Panduan Konsensus tentang Penggunaan Infus Ketamin Intravena untuk.pptx

1. PANDUAN KONSENSUS TENTANG
PENGGUNAAN INFUS KETAMIN
INTRAVENA UNTUK MANAJEMEN
NYERI AKUT
DARI PERKUMPULAN AHLI ANESTESI REGIONAL DAN PENGOBATAN NYERI
AMERIKA, PERKUMPULAN AHLI PENGOBATAN NYERI AMERIKA, DAN
PERKUMPULAN DOKTER AHLI ANESTESI AMERIKA

2. LATAR BELAKANG
• Infus ketamin telah digunakan selama beberapa dekade untuk
mengobati nyeri akut
• menjadi andalan pengobatan di bagian gawat darurat, periode
perioperatif pada individu dengan nyeri refrakter, dan pada pasien
yang toleran opioid
• adanya suatu kebutuhan untuk pembuatan suatu pedoman
konsensus terbaru.

3. METODE
Biaya untuk pengembangan pedoman penggunaan
ketamin pada nyeri akut ini diberikan oleh Dewan
Direksi dari dua perkumpulan:
1. Perkumpulan Anestesi Regional dan Pengobatan
Nyeri Amerika
2. Perkumpulan Pengobatan Nyeri Amerika.

4. HASIL
• Pedoman Konsensus:
Indikasi
kontraindikasi untuk nyeri akut dan apakah kontraindikasinya
berbeda dari mereka yang mengalami nyeri kronis
bukti penggunaan ketamin sebagai tambahan untuk terapi
berbasis opioid
bukti yang mendukung pasien terkontrol-analgesia ketamine
penggunaan ketamine bentuk non-parenteral
rentang dosis subanestetik dan apakah bukti mendukung dosis
tersebut untuk penanganan nyeri akut

5. SIMPULAN
• Beberapa bukti menunjukkan adanya dukungan
penggunaan ketamin untuk nyeri akut dalam berbagai
konteks, termasuk sebagai pengobatan yang berdiri sendiri,
sebagai tambahan untuk opioid, dan, pada tingkat yang
lebih rendah, sebagai formulasi terapi intranasal

6. METODE PENGEMBANGAN
• diluncurkan pada November 2016
• oleh Perkumpulan Anestesi Regional dan Pengobatan Nyeri Amerika
(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine/ASRA)
dan Perkumpulan Pengobatan Nyeri Amerika (American Academy of
Pain Medicine/AAPM)
• Pertanyaan dan jawaban yang terdiri dari pedoman dibagi menjadi
beberapa modul yang terdiri dari 3 hingga 5 penulis dan ketua
komite, dengan 1 anggota panel ditunjuk sebagai pemimpin/ketua.
Keenam pertanyaan tersebut dipilih oleh ketua komite, direvisi oleh
penulis pertama dari panduan akut (E.S.S.), dan selanjutnya
dimodifikasi oleh komite.

7. Tabel 1. Tingkatan bukti dari Pedoman dan Rekomendasi
Kepastian
Net Benefit
Besarnya Net Benefit
Mendasar Sedang Kecil Nol/Negatif
Tinggi A B C D
Sedang B B C D
Rendah Tidak cukup

8. Tabel 2. Definisi Tingkatan dan Saran untuk Praktik Sehari-hari
Nilai Definisi Saran untuk praktik
A USPSTF merekomendasikan layanan ini. Ada kepastian yang tinggi bahwa
Net Benefit/manfaat bersihnya cukup besar.
Tawarkan atau berikan layanan ini.
B USPSTF merekomendasikan layanan ini. Ada kepastian yang tinggi bahwa
Net Benefitnya sedang, atau ada kepastian moderat bahwa manfaat
bersihnya sedang hingga besar.
Tawarkan atau berikan layanan ini.
C USPSTF merekomendasikan penawaran secara selektif atau menyediakan
layanan ini untuk setiap individu pasien berdasarkan penilaian profesional
dan preferensi pasien. Setidaknya ada kepastian moderat bahwa Net
Benefitnya kecil.
Tawarkan atau berikan layanan ini untuk pasien
tertentu tergantung pada keadaan masing-masing
individu tersebut.
D USPSTF tidak merekomendasikan layanan ini. Terdapat kepastian moderat
atau tinggi dimana layanan tidak memiliki Net Benefit atau layanan tersebut
memberikan kerugian lebih besar daripada manfaatnya.
Menghindari penggunaan layanan ini.
I USPSTF menyimpulkan bahwa bukti-bukti saat ini tidak cukup untuk
menilai keseimbangan antara manfaat dan bahaya dari layanan tersebut.
Bukti-buktinya kurang, berkualitas buruk, atau bertentangan, dan
keseimbangan manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan.
Baca bagian pertimbangan klinis USPSTF
Pernyataan Rekomendasi. Jika layanan ditawarkan,
pasien harus memahami ketidakpastian mengenai
keseimbangan manfaat dan bahaya.

9. Tabel 3. Tingkat Kepastian Mengenai Net Benefit
Tingkat kepastian* Deskripsi
Tinggi Bukti yang tersedia biasanya mencakup hasil yang konsisten dari penelitian yang dirancang dengan baik dan dilakukan dengan baik pada
populasi perawatan primer yang representatif. Studi-studi ini menilai luaran kesehatan yang merupakan efek dari suatu layanan kesehatan.
Oleh karena itu, kesimpulan tersebut tidaklah selalu dipengaruhi oleh hasil-hasil studi/penelitian di masa depan.
Sedang Bukti yang tersedia cukup untuk menentukan dampak layanan terhadap hasil kesehatan, tetapi perkiraan kepercayaan dibatasi oleh beberapa
faktor seperti:
• Jumlah, ukuran, atau kualitas masing-masing studi
• Inkonsistensi temuan di masing-masing studi
• Generalisasi temuan yang terbatas pada praktik pelayanan kesehatan primer rutin
• Kurangnya koherensi dari rantai bukti
Semakin banyak informasi yang tersedia, besarnya atau arah dari efek yang diamati dapat berubah, dan perubahan tersebut mungkin cukup
besar untuk mengubah kesimpulan penelitian/studinya.
Rendah Bukti yang tersedia tidak cukup untuk menilai efek pada hasil kesehatan individu. Bukti tidak cukup karena
• Jumlah atau ukuran studi yang terbatas
• Kecacatan dalam desain atau metode penelitian
• Inkonsistensi temuan di masing-masing studi
• Kesenjangan dalam rantai bukti
• Temuan tidak dapat digeneralisasi untuk praktik pelayanan kesehatan primer rutin
• Kurangnya informasi tentang luaran kesehatan
Informasi lebih lanjut memungkinkan perkiraan efek pada hasil kesehatan.

10. DISKUSI
• Pasien yang Manakah dan Kondisi Nyeri Akut yang Harus
Dipertimbangkan untuk Perawatan dengan Menggunakan Ketamin?
pasien yang menjalani pembedahan yang menyakitkan
(rekomendasi tingkat B, tingkat kepastian moderat)
pasien toleran terhadap opioid yang menjalani operasi atau
ketergantungan opioid (rekomendasi kelas B, tingkat kepastian
rendah)
pasien yang dependen opioid atau pasien toleran terhadap opioid
dengan nyeri (rekomendasi tingkat C, tingkat kepastian rendah)

11. • Kisaran Dosis Apa yang Dipertimbangkan sebagai Subanestetik, dan
Apakah Bukti-Bukti yang Ada Mendukung Dosis ketamin dalam
Rentang Tertentu untuk Nyeri Akut?
kami merekomendasikan dosis bolus ketamin tidak melebihi 0,35
mg/kg, dan infus untuk nyeri akut umumnya tidak melebihi 1
mg/kg per
pada terapi nyeri kronis, dosis yang lebih rendah (yaitu 0,1-0,5
mg/kg per jam) mungkin diperlukan untuk mencapai
keseimbangan analgesia dan efek samping. (Rekomendasi kelas C,
tingkat kepastian moderat).

12. • Apa Bukti yang Dapat Digunakan untuk Mendukung Infus Ketamin
sebagai Tambahan Terapi Opioid dan Analgesik Lainnya sebagai
Analgesia Perioperatif?
Secara keseluruhan, kami menyimpulkan bahwa bukti moderat
mendukung penggunaan dosis bolus ketamin subanestetik IV
(hingga 0,35 mg/kg) dan infus (hingga 1 mg/kg per jam) sebagai
tambahan untuk opioid sebagai analgesia perioperatif
(rekomendasi tingkat B, tingkat moderat kepastian)

13. • Apakah Kontraindikasi Infus Ketamin dalam Pengaturan Manajemen Nyeri Akut,
dan Apakah Terdapat Perbedaan Dalam Pengaturan Nyeri Kronis?
penyakit kardiovaskular yang tidak terkontrol (bukti kelas C, tingkat kepastian
moderat)
kehamilan atau psikosis aktif (bukti kelas B, tingkat kepastian moderat)
penyakit berat (misalnya, sirosis)
penyakit sedang (Bukti kelas C, tingkat kepastian rendah)
individu dengan tekanan intrakranial tinggi dan tekanan intraokular tinggi
(bukti kelas C, tingkat kepastian rendah)

14. • Apa Bukti untuk Mendukung Ketamin Nonparenteral dalam Penanganan Nyeri
Akut?
penggunaan ketamin IN (IntraNasal) bermanfaat untuk manajemen nyeri akut
dipertimbangkan termasuk individu dengan akses Intra Vena yang sulit dan
anak-anak yang menjalani prosedur tertentu (rekomendasi kelas C, tingkat
kepastian rendah hingga sedang)
Untuk ketamin oral, bukti yang didapatkan kurang kuat namun dapat
memberikan manfaat jangka pendek pada beberapa individu dengan nyeri akut
(rekomendasi tingkat C, tingkat kepastian rendah)

15. • Apakah Ada Bukti yang Mendukung Analgesia Terkontrol dengan Ketamin IV pada
Pasien (Patient-Controlled Analgesia/PCA) dengan Nyeri Akut?
terdapat bukti yang terbatas untuk manfaat ketamin PCA IV yang diberikan
kepada pasien sebagai analgesik tunggal untuk nyeri akut atau periprosedural
(rekomendasi tingkat C, tingkat kepastian rendah)
bukti moderat mendukung manfaat penambahan ketamin ke opioid
berdasarkan PCA IV untuk manajemen nyeri akut dan perioperatif
(rekomendasi kelas B, tingkat kepastian moderat)

16. ARAH PEDOMAN INTERVENSI KE
DEPANNYA DAN SIMPULAN
• ketamin tetap menjadi salah satu alat yang kuat dan
murah bagi praktisi klinis dalam penanganan nyeri akut
• Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyempurnakan
kriteria seleksi untuk pengobatan nyeri akut dan
kemungkinan pencegahan nyeri kronis