2. Zdrаvstveni sistem je skup međusobno
povezаnih elemenаtа koji zаjedno dovode do
postizаnjа ciljevа u sredini u kojoj je sistem i osnovаn.
Cilj zdrаvstvenog sistemа je pre svegа očuvаnje i
unаpređenje zdrаvljа stаnovništvа.
Osnovne elemente zdrаvstvenog sistemа čine:
resursi (zаposleni u zdrаvstvenom sistemu -
zdrаvstveni rаdnici i sаrаdnici, prostor i opremа),
orgаnizаcijа, upravljanje i finаnsirаnje sistemа.
3. Institucije zdravstvenog sistema Srbije
Zdrаvstveni sistem u Republici Srbiji orgаnizuju i njime
uprаvljаju tri nаjznаčаjnije institucije (Zakon o
zdravstvenoj zaštiti, sl. gl. RS br. 107/05 i Zakon o
zdravstvenom osiguranju sl. gl. RS br. 107/05 i dopuna br.
109/05) :
1. Ministаrstvo zdrаvljа Republike Srbije
2. Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije „Dr Milаn Jovаnović -
Bаtut”
3. Republički fond zа zdrаvstveno osigurаnje
4. Ministаrstvo zdrаvljа Republike Srbije:
Kreirа zdrаvstvenu politiku, donosi stаndаrde zа
rаd zdrаvstvene službe, utvrđuje mehаnizme kontrole
kvаlitetа, kontroliše kvаlitet pružаnjа zdrаvstvene
zаštite.
Ministаrstvo zdrаvljа je pored nаvedenog
zаduženo zа zdrаvstveno osigurаnje, očuvаnje i
unаpređenje zdrаvljа grаđаnа, zdrаvstvenu inspekciju,
nаdzor nаd rаdom zdrаvstvene službe i druge poslove
iz oblаsti zdrаvstvene zаštite.
5. Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije
„Dr Milаn Jovаnović - Bаtut”:
Prikupljа podаtаke o zdrаvstvenom stаnju
stаnovništvа i rаdu zdrаvstvenih ustаnovа, аnаlizirа
prikupljene pokаzаtelje jаvnog zdrаvljа, predlаže mere
zа poboljšаnje jаvnog zdrаvljа, utvrđuje metodologiju
i predlog godišnjeg plаnа rаdа zdrаvstvenih ustаnovа,
orgаnizuje, koordinirаrа i rаzvijа zdrаvstveni
informаcioni sistem.
Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije je zdrаvstvenа
ustаnovа kojа obаvljа poslove iz oblasti socijalne
medicine, higijene,epidemiologije i mikrobiologije.
6. Republički fond
zа zdrаvstveno osiguranje
Finаnsirа orgаnizаciju i rаd zdrаvstvene zаštite
nа svim nivoimа, ugovаrа pružаnje zdrаvstvenih uslugа
sа zdrаvstvenim ustаnovаmа u jаvnom i privаtnom sektoru.
Vrši kontrolu sprovođenjа obаvezа koje prističu iz
ugovorа o sprovođenju zdrаvstvene zаštite, definiše osnovni
pаket zdrаvstvenih uslugа.
Republički zаvod je nаcionаlnа orgаnizаcijа kroz
koju grаđаni ostvаruju svoje prаvo iz zdrаvstvenog osigurаnjа
i finаnsirаju svoju zdrаvstvenu zаštitu.
9. Zakonska regulativa
Odredjuje definiciju hitne medicinske pomoći,
delatnost, organizaciju rada, prava i obaveze korisnika
i davalaca usluga Regulisana je setom zakona iz oblasti
zdravstvene zaštite, zdravstvenog osiguranja, penzijsko
invalidskog osiguranja .
10. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik
RS”, broj 107/05)
Republika, kao opšti interes u zdravstvenoj zaštiti
obezbeđuje, član 18, tačka 7, hitnu medicinsku pomoć osobama
nepoznatog prebivališta, što znači da svi građani imaju zakonsko
pravo da bez dokumentacije ostvare zdravstvenu zaštitu u stanju lične
ugroženosti života i zdravlja.
Organizaciono, zdravstvena delatnost na primarnom nivou
obuhvata hitnu medicinsku pomoć i sanitetski prevoz, član 88, tačka
8, u DZ, za opštine do 25. 000 stanovnika, izabrani lekar, članom 99
zakona, ukazuje HMP, a dežurna ekipa doma zdravlja van redovnog
radnog vremena zdravstvene ustanove.
Privatna praksa, članom 62, dužna je da pruži hitnu
medicinsku pomoć svim građanima u svom definisanom i javno
istaknutom radnom vremenu.
Zakon o zdravstvenoj zaštiti, članom 105, reguliše delatnost
ZHMP kao specijalizovane zdravstvene ustanove na primarnom nivou
zdravstvene zaštite u kojoj se obavlja hitna medicinska pomoć i
sanitetski prevoz akutno obolelih i povređenih u druge odgovarajuće
zdravstvene ustanove, prevoz pacijenata na dijalizu, kao i
snabdevanje lekovima koji se daju u hitnim slučajevima.
11. Zakonom o zdravstvenom osiguranju („Službeni
glasnik RS”, broj 107/05 i 109/05-ispravka)
Članom 37, obolelim, odnosno povređenim osiguranim licima, u
zavisnosti od medicinskih indikacija i stručno- metodoloških i doktrinarnih
stavova, obezbeđuje se: Ukazivanje hitne medicinske pomoći na mestu
medicinske hitnosti ili u zdravstvenoj ustanovi, odnosno drugom obliku
zdravstvene službe (privatna praksa);
Hitan sanitetski prevoz za bolesti ili povrede koje su opasne po život
osiguranog lica;Sanitetski prevoz koji nije hitan, kada je opravdan i
medicinski neophodan.
Zakonom je definisano, član 45, da se pružanje hitne medicinske i
stomatološke pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz, sa 100% plaćanja od cene
zdravstvene usluge obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog
osiguranja.
Hitna medicinska pomoć, u smislu ovog zakona, član 53, jeste
neposredna- trenutna medicinska pomoć koja se pruža da bi se izbeglo
dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo ili
ozbiljno slabljenje ili oštećenje njegovog zdravlja ili smrt. Pod hitnom
medicinskom pomoći, u smislu ovog zakona, smatra se i medicinska pomoć
koja se pruži u roku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica da bi se
izbegao očekivani nastanak hitnog medicinskog stanja.
12. Podzakonska regulativa
Bliže određuje organizaciju i funkcionisanje
ovog značajnog segmenta zdravstvene zaštite, tzv.
ulazne kapije zdravstvenog sistema.
13. Pravilnikom o načinu i postupku ostvarivanja prava
iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ("Sl. glasnik
RS", br. 10/2010, 18/2010 - ispr., 46/2010, 52/2010 - ispr.
i 80/2010)
Članom 50, bliže je određeno da se Hitna medicinska pomoć
pruža na mestu medicinske hitnosti ili u zdravstvenoj ustanovi, sa
ili bez uputa izabranog lekara kao i u slučaju kada osigurano lice
nije u mogućnosti da podnese dokaz o svojstvu osiguranog lica, pod
uslovima propisanim Zakonom i ovim pravilnikom. Hitnu
medicinsku pomoć pruža osiguranim licima najbliža zdravstvena
ustanova, odnosno privatna praksa, bez obzira da li je zaključen
ugovor o pružanju zdravstvenih usluga.
14. Uredbom o Planu mreže zdravstvenih ustanova („Sl
glasnik RS ”,broj 42/06)
Služba hitne medicinske pomoći organizuje se u okviru dva
funkcionalno povezana podsistema: prehospitalna hitna medicinska pomoć i
hitna medicinska pomoć u okviru bolničke delatnosti.
Prehospitalna hitna medicinska pomoć jeste kontinuirana delatnost
zdravstvenih ustanova primarnog nivoa zdravstvene delatnosti i obuhvata:
ukazivanje medicinske pomoći na mestu događaja i u zdravstvenoj ustanovi,
sanitetski prevoz kritično obolelih i povređenih do stacionarne ustanove, uz
neprekidno praćenje stanja i pružanje neophodne pomoći u toku transporta.
Prehospitalna hitna medicinska pomoć na nivou opštine obavlja se u okviru
redovne delatnosti izabranog lekara i njegovih saradnika i radom lekara u
pripravnosti ili dežurne ekipe noću, nedeljom i u dane državnih praznika. U
opštini preko 25.000 stanovnika može se organizovati služba hitne
medicinske pomoći za kontiunirani prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja.
Hitna medicinska pomoć u okviru bolničke delatnosti obezbeđuje
se preko stručnih timova prijemno- urgentnog odeljenja opštih bolnica i
kliničko- bolničkih centara, klinika, instituta i kliničkih centara i prijemom
na bolnički tretman. Bolničke ustanove koje ne mogu adekvatno zbrinuti
obolele i povređene, dužne su da obezbede sanitetski prevoz i odgovarajuću
stručnu pomoć u toku transporta do odgovarajuće bolničke ustanove.
15. Pravilnikom o uslovima i načinu unutrašnje
organizacije zdravstvenih ustanova („Službeni
glasnik RS”, broj 43/06)
Član 4-Dom zdravlja može obrazovati službu hitne
medicinske pomoći
Član 12. definiše organizaciju Zavoda za hitnu medicinsku
pomoć i organizacionih jedinica, i to:
1)Službe za hitnu medicinsku pomoć kod akutno obolelih i
povređenih sa odeljenjima ili odsecima za: prijem i obradu poziva;
pružanje usluga na terenu; ambulantno zbrinjavanje urgentnih
stanja; farmaceutsku zdravstvenu delatnost i stručno usavršavanje
sa informatikom
2)Službe za tehničku podršku: sanitetski prevoz i autoservis. Radi
veće dostupnosti zavod može obrazovati stanice hitne medicinske
pomoći u delovima grada.
16. Pravilnik o bližim uslovima za obavljanje
zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama
i drugim oblicima zdravstvene službe („Sl. Glasnik
RS”, broj 43/06 )
Član 4 - Bliže normativno definiše kadar u DZ u zavisnosti od broja
stanovnika na teritoriji za koju se osniva, kao i udaljenosti od najbliže opšte bolnice,
tačka 5, u hitnoj medicinskoj pomoći: jednog doktora medicine, jednu medicinsku
sestru - tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom i jednog vozača na
6.000 stanovnika, a na dva ovakva tima- još jednu medicinsku sestru-tehničara sa
višom odnosno srednjom školskom spremom.
Za obavljanje sanitetskog prevoza, pored vozača iz prethodnog stava, u
opštinama do 40.000 stanovnika obezbeđuje se jedan vozač na 10.000 stanovnika (a
najmanje dva vozača). Na svakih daljih 20.000 stanovnika obezbeđuje se još po jedan
vozač
Član 12 Pravilnika, Kadrovski bliže određuje da se Zavod za hitnu
medicinsku pomoć može se osnovati i obavljati zdravstvenu delatnost ako ima
najmanje: jednog doktora medicine i jednu sestru- tehničara sa višom odnosno
srednjom školskom spremom i jednog vozača na 6.000 stanovnika, a na dva ovakva
tima- još jednu medicinsku sestru- tehničara sa višom odnosno srednjom školskom
spremom. Zavod za obavljanje sanitetskog prevoza obezbeđuje još po jednog vozača
na svakih 15.000 stanovnika
17. • Domovi zdravlja bez službe Hitne medicinske
pomoći
• Domovi zdravlja sa službom Hitne medicinske
pomoći
• Zavodi za hitnu medicinsku pomoć
18. Domovi zdravlja bez službe
Hitne medicinske pomoći
Manji domovi zdravlja, za teritoriju sa manje od
25.000 stanovnika nemaju organizovanu službu hitne
medicinske pomoći, nema ugovorenog kadra za
organizovanje smenskog rada, lekari Službe opšte
medicine (izabrani lekari) imaju dužnost pružanja
preventivnih, kurativnih i urgentnih zdravstvenih
usluga kako u zdravstvenoj ustanovi tako i van nje (na
terenu) i postoji organizovano dežurstvo jedne ekipe.
Ovakvih domova zdravlja u Republici Srbiji je 77;
(Institut za javno zdravlje Srbije. Оrgаnizаciоnа
strukturа zdrаvstvеnih ustаnоvа u Rеpublici Srbiјi,
stаnjе nа dаn 31.12.2009.
19. Domovi zdravlja sa službom
Hitne medicinske pomoći
U domovima zdravlja za teritoriju sa više od 25.000
stanovnika organizovana je služba hitne medicinske
pomoći, u Planu rada i kadrovskom planu sagledane su
usluge iz delatnosti službe i postoji posebno izdvojen
kadar za smenski rad po principu 12-24-12-72. Takvih
domova zdravlja na teritoriji Republike Srbije je 85;
(Institut za javno zdravlje Srbije.
20. Zavodi za hitnu medicinsku pomoć
Na teritoriji Republike Srbije, po Planu mreže
zdravstvenih ustanova, postoje 4 Zavoda za hitnu
medicinsku pomoć (Beograd, Novi Sad, Kragujevac i
Niš). Oni predstavljaju najorganizovaniji oblik
delatnosti hitne medicinske pomoći u zdravstvenom
sistemu Republike Srbije.
Ove zdravstvene ustanove predstavljaju i
nastavno-naučne baze medicinskih fakulteta sa stručno-
metodološko - edukativnim centrima radi obavljanja
treninga i reedukacije zapošljenog kadra, ali i edukacije
i treninga studenata medicine, doktora medicine,
ostalih medicinskih radnika, nemedicinskih radnika,
pripadnika vatrogasne službe, policije, žandarmerije i
laika.
21. Komentar –zapažanje- predlog
Organizacija rada delatnosti hitne medicinske pomoći, unutar
doma zdravlja ili kroz rad specijalizovane ustanove Zavoda za hitnu
medicinsku pomoć, kroz ovakav konglomerat zakonskih propisa, nije
adekvatna. Lekari ekipa hitne medicinske pomoći imaju očekivano
značajno veće vrednosti skorova emocionalnih zahteva, konflikta posao-
porodica, izgaranja na poslu i uticaju stresa.
U malim sredinama kao dežurni doktori primaju pozive sa terena
na koje ne mogu da odgovore izlaskom ekipe jer ostaje nepokriven rad u
ordinaciji.
Normiran je mali broj timova bez uvažavanja razuđenosti terena,
putne infrastrukture, značajnih putnih pravaca i koridora, frekvencije
saobraćaja, učestalosti incidentnih situacija (udesa), morbiditetne
strukture stanovništva i starosne strukture potencijalnih korisnika.
Složenost poslova , preopterećenost poslom , administrativni
zadaci koji proističu iz velikog seta propisa, pospešuju profesionalni stres.
Potrebno je urediti zakonski okvir i iznaći rešenja bolje
organizacije ovog segmenta zdravstvene zaštite.
23. Trijaža
Protokoli za trijažu na prijemu poziva
Stanje u organizaciji prijema poziva na nivou
Republike Srbije je raznoliko .Najveći broj ustanova
HMP se oslanja na iskustvo primaoca poziva i koristi
interno prihvaćene setove pitanja.
Manji broj koristi postojeće formalne protokole
za trijažu na prijemu poziva.
24. Trijaža
Protokoli za trijažu na prijemu poziva
Postojeći protokoli za trijažu na prijemu poziva (npr.
MPDS – Medical Priority Dispatch System, AMPDS – Advanced
Medical Priority Dispatch System, Index Medicus, CTAS -
Canadian Triage and Acuity Scale, itd.) imaju svoja ograničenja.
Oni zavise od informacija koje daje pacijent, a njihova
validnost zavisi od toga kako pacijent identifikuje svoje simptome
i kako ih prezentuje dispečeru.
Mnoge bolesti počinju sličnim simptomima, kod mnogih
se isti preklapaju i javljaju se u različitim vremenskim periodima.
Protokoli su podeljeni po sistemima, a ovi na podgrupe,
tako da ukoliko dođe do preklapanja simptoma striktno
pridržavanje protokola može odvesti dispečera u pogrešnom
smeru.
Svi ovi protokoli su podešeni u smislu nadtrijaže. Ovo je u
principu dobro jer se izbegavaju neželjeni efekti podtrijaže (Reilly,
2006).
25. Trijaža
Protokoli za trijažu na prijemu poziva –
senzitivnost i specifičnost
Senzitivnost koja ukazuje na podtrijažu govori o tome da je bolest, na
prijemu poziva, trijažirana kao niži prioritet u odnosu na stvarni.
Specifičnost koja ukazuje na nadtrijažu govori o tome da je bolest , na
prijemu poziva, trijažirana kao viši prioritet u odnosu na stvarni.
Protokoli ne pokazuju istu pouzdanost za svako patološko stanje
ponaosob, u istoj ustanovi niti u različitim ustanovama.
Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Melburn, iznosi
76,7% (Flyn, 2006).
Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Montreal, iznosi
65,9% (Farand 1995).
Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Kansas, iznosi
68,3% (Garza, 2003).
Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP London, iznosi
50,0% ( Heward, 2004).
26. Trijaža
Protokoli za trijažu na prijemu poziva – komentar
Oslanjajući se na iskustvima drugih zemalja treba
vrlo obazrivo preuzeti ono što je dobro za naš sistem
organizacije,ali ono što je sigurno ne postoji idealni
protokol za trijažu na prijemu poziva.
27. Modeli
Scoop and run ( skupi i vozi )
Stay and play ( stabilizuj pa vozi )
Randes-vous (randevu sistem )
28. Scoop and run ( skupi i vozi )
Princip „skupi i vozi“ ; po ovom principu
zdravstvenu uslugu hitne medicinske pomoći u
urgentnim stanjima najčešće pružaju specijalno
obučeni volonteri, paramedikusi, policajci ili vatrogasci
(ukoliko se prvi nađu na mestu nesreće). To je princip
koji se zasniva na zakonima ekonomije, jer je izbegnut
angažman lekara, a time i cena njegove usluge. Po ovom
principu je uglavnom organizovan rad hitne pomoći u
gradskoj sredini u nekim evropskim zemljama a kod
nas kao nužnost, tako je ispoštovan osnovni princip
doći do pacijenta najkasnije za 15 minuta i
transportovati ga do najbliže zdravstvene ustanove.
29. Stay and play ( stabilizuj pa vozi )
Princip „stabilizuj pa vozi“ ; koristi se u slučajevima izuzetno
teških i životno ugroženih pacijenata u gradskoj sredini nekih
Evropskih zemalja (kao što je slučaj sa Austrijom, Slovačkom,
Nemačkom, Francuskom), ali je prvenstveno namenjen za rad
hitnih službi u seoskoj- ruralnoj i slabije naseljenoj sredini, a
sanitetski tim čine vozač, paramedikus ili medicinski tehničar i
lekar. Kako transport ovakvih pacijenata iziskuje duži vremenski
period nameće se neophodnost prisustva lekara u sanitetskom
timu.
30. Randes-vous (randevu sistem )
Takozvani randevu-sistem; čini kompromisni
spoj ova dva principa, ne isključuje saradnju ovih
timova, već ih dopunjuje, i ukoliko se na terenu utvrdi
drugačije stanje pacijenta (lakše ili teže) od
procenjenog, dispečer ima tu mogućnost da na osnovu
informacija dobijenih od tima sa lica mesta preusmeri
drugi adekvatniji tim na mesto nesreće(prvo izlazi
ekipa bez lekara a potom ako je potrebno i ekipa sa
lekarom, ili samo lekar).
31. Ni jedan od prikazanih principa nema validnih
statističko- medicinskih- metodoloških dokaza o
prednosti jednog nad ostalim .
U zavisnosti od organizacije HMP u nekim
zemljama egzistiraju više modela istovremeno .
U Srbiji se u zavisnosti od organizacionog modela
službe, koriste samo prva dva modela.
32. Na osnovu izbora zdravstvene ustanove u koju
se upućuje vitalno ugroženi pacijent razlikuju se dva
principa zbrinjavanja vitalno ugroženog pacijenta:
Inkluzivni
Ekskluzivni
33. Inkluzivni
Princip gde se nakon stabilizacije pacijent
transportuje u prvu-najbližu zdravstvenu ustanovu, gde
se nakon zbrinjavanja otpušta kući, zadržava na lečenje
ili se šalje u drugu zdravstvenu ustanovu višeg ranga, gde
može da dobije adekvatniju zdravstvenu dijagnostiku,
lečenje i negu. (teške politraume, grudna hirurgija,
neurohirurgija, skener, magnet...)
34. Ekskluzivni
Princip gde se nakon stabilizacije pacijent transportuje
u namenski specijalno organizovanu zdravstvenu
ustanovu (urgentni centar-trauma centar), a tu se i
definitivno završava njegovo lečenje.
35. Oba ova sistema imaju svojih prednosti i mana.
Eksluzivni pokazuje svoje prednosti kod povređenih između
21-dne i 65 godina starosti, veoma je skup i potražuje viši stepen
nadtrijaže a to poskupljuje uslugu i ometa rad trauma-
urgentnog centra.
Ukoliko se pak preskače najbliža zdravstvena ustanova,
takve zdravstvene ustanove neće zbrinjavati ovakve politra-
umatizovane pacijente te njen kadar neće imati iskustvo sa
ovakvim povredama.
Isto je problem i kod inkluzivnog principa, ako se
pacijent transportuje u prvu-najbližu zdravstvenu ustanovu a
ona nema ni dijagnostički, ni kadrovski potencijal da
adekvatno zbrine ovakve pacijente, oni neće biti adekvatno
zbrinuti.
U Srbiji se primenjuju oba sistema,ali se češće vitalno
ugroženi pacijenti zbrinjavaju po inkluzivnom principu.
36. “Ne postoji “zlatni“ sistem HMP,
ne postoji „zlatni“ vremenski okvir za medicinski
tretman, niti postoji „zlatni“ standard veština.
Sistem HMP mora biti prilagodljiv za svaku
specifičnu lokalnu situaciju.
Maarten, J.J. (2008): Is There One Optimal Medical Treatment and Evacuation Chainfor
All Situations : “Scoop and Run “ or “Stay and Play”. Prehospital Disaster Medicine
2008; 23(4):s74-s78
37. Medical careis defined as :
”The care health care professionals would want to
receive if they got sick”
Kvalitet medicinskog zbrinjavanja:
“Onaj koji bi zdravsveni radnici želeli, kada bi se
sami razboleli“
L.Graff
38. Osnovni pokazatelji kvaliteta rada Hmp Srbije
za 2008 - 2009 .
Broj poziva za prvi red hitnosti Broj naprasnih srčanih smrti
Reakciono vreme I Broj rađenih K P R
Reakciono vreme II Procenat rađenih K P R u odnosu
na broj naprasnih srčanih smrti
Broj /procenat uspešnih K P R
Broj pregledanih pacijenata na terenu
Broj samostalno rešenih slučajeva na terenu
Procenat samostalno rešenih slučajeva na terenu
39. Preporučeni pokazatelji
kvaliteta rada
hmp srbije za 2008-2009 god
Ukupan broj završenih intervencija Ukupan broj pacijenata sa AKS na
Broj pacijenata predatih na dalje terenu
zbrinjavanje Broj pacijenata sa AKS na terenu
kojima je
Reakciono vreme III rađena MONA
Reakciono vreme IV Ukupan broj svih slučajeva u
ambulanti
Senzitivnost /specifičnost na prijemu Broj /procenat samostalno rešenih
poziva slučajeva u ambulanti
Ukupan broj pacijenata sa teškom Postojanje protokola o transportu
traumom na terenu pacijenata u službi HMP
Broj pacijenata sa teškom traumom na
terenu Postojanje plana za reagovanje
kojima je rađen medicinski tretman u vanrednim situacijama
40. Broj poziva za prvi red hitnosti
Minimum 40,00
Maksimum 9 957,00 Mediana 581,00
Aritmetička sredina 1 023,25 Mod 40,00
Ukupan broj poziva za prvi red
hitnosti 73,684,00
20 – 40 %
Procenat učešća poziva prvog reda
hitnosti od ukupnog broja
terenskih poziva
16,30 %
41. Broj poziva za prvi red hitnosti - komentar
Ukupan broj poziva za prvi red hitnosti 73,684,00
Procenat učešća poziva prvog reda hitnosti od ukupnog broja
terenskih poziva 16,30 %
Procenat poziva prvog reda hitnosti je nešto
manji nego u svetu, može se protumačiti manjom
20 – 40 %
statističkom masom, postojanjem funkcije ekstenzije
HMP u svetu (lanac zbrinjavanja, učešće delova
policijske i vatrogasne službe. Uobičajeno mišljenje
da HMP u svetu radi samo I red hitnosti nije tačno,
gradacije se kreću od 2-5 , najčešće 4 (I red, II red,
III red, GP-odgovara našem odložna pomoć)
42. Trijaža
Primer protokola sa prioritetima za trijažu
na prijemu poziva I
Kanadski model trijažnog protokola za prijem poziva-
CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale)
Level I (prioritet I): Stanja koja zahtevaju reanimaciju
Stanja koja ugrožavaju život ili ekstremitete (ili preteće pogoršanje) i
zahtevaju urgentnu intervenciju
Poslati ekipu sa lekarom: odmah
Poslati ekipu sa tehničarem: odmah
Level II (prioritet II): Stanja koja potencijalno mogu zahtevati
reanimaciju Stanja koja potencijalno ugrožavaju život ili ekstremitete (ili
preteće pogoršanje) i mogu zahtevati urgentnu intervenciju
Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 15 minuta
Poslati ekipu sa tehničarem: odmah
43. Redovni rad – trijaža
Primer protokola sa prioritetima za trijažu na
prijemu poziva II
Level III (prioritet III): Stanja koja ne podrazumevaju obaveznu
reanimaciju Stanja koja potencijalno mogu progredirati i shodno tome
zahtevati urgentnu intervenciju. Mogu biti udružena sa nelagodnošću ili u
velikoj meri onemogućiti pacijenta za normalne životne aktivnosti i rad.
Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 30 minuta
Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 30 minuta
Level IV (prioritet IV): Stanja u vezi sa komorbiditetom
Stanja koja su u korelaciji sa životnim dobom, drugim bolestima (pogoršanje
ili komplikacije) I koja zahtevaju intervenciju u roku od 1 do 2 sata.
Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 60 minuta
Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 60 minuta
Level V (prioritet V): Odložna pomoć .Stanja koja mogu biti
akutna, ali ne i urgentna, kao i stanja koja mogu biti deo hronične bolesti, sa
ili bez pogoršanja.Dijagnostika ili tretman nekih od ovih obolenja ili
povreda koja mogu biti odložena ili preusmerena na drugu službu u sistemu
zdravstva.
Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 120 minuta
Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 120 minuta
44. Reakciono vreme I za prvi red hitnosti
(izraženo u minutima)
90 %
1,00 1,01 1,28 2,02 1,00 - 2,00
25 % 50 % 75 % 90 %
Reakciono vreme II za prvi red hitnosti
(izraženo u minutima)
75 %
7,01 8,15 10,30 12,00 8,00 – 10,00
25 % 50 % 75 % 90 %
45. Reakciono vreme I za prvi red hitnosti
(izraženo u minutima)
90 %
1,00 1,01 1,28 2,02 1,00 - 2,00
25 % 50 % 75 % 90 %
Reakciono vreme I pokazuje stabilnost
i kreće se unutar svetskih standarda
Bez obzira na našu tehnološku inferiornost
46. Reakciono vreme II za prvi red hitnosti
(izraženo u minutima)
75 %
7,01 8,15 10,30 12,00 8,00 -10,00
25 % 50 % 75 % 90 %
Reakciono vreme II je ispod svetskog proseka
bez obzira na metodologiju proračunavanja.
Mogući razlozi su tehnološka inferiornost,
nepostojanje lanca preživljavanja, nepostojanje
takozvane ekstenzije hitne medicinske službe, kao i
nepreciznost merenja vremena
47. Ruralno vs. urbano područje.
Otežavajuća okolnost urbanih područja su : velika gustina
naseljenosti, veći broj poziva prvog reda hitnosti, njihov raspored u
špicevima, saobraćajna preopterećenos, kao i vertikalne barijere
(tzv.Vertical response time). Ono može biti značajno u urbanim područjima
sa visokim zgradama ili drugim rhitektonskim barijerama koje otežavaju
prilaz. Kod nas je to naročito izraženo kod nadgradnji preko četiri sprata ,
gde nisu ugrađeni liftovi. Prosečno produženje ovog vremena iznosi za
stambene zgrade oko 2,8 minuta, za poslovne zgrade 2,7 minuta, za privatne
kuće 1,3 minuta i 0,5 minuta za javna mesta.( Silverman, et al. 2007) Dolazak
od mesta gde je vozilo stalo - do pacijenta iznosi 23,5% ukupnog vremena za
zbrinjavanje pacijenta, kada pacijent stanuje ispod trećeg sprata. Kada
stanuje iznad trećeg sprata taj procenat iznosi 32,2%.(Morrison, 2005)
Ruralne i odsečene oblasti su poseban izazov za organizaciju hitne
medicinske pomoći. One su obično u manjku sa kvalifikovanim kadrom,
saobraćajne veze su loše, razdaljine dugačke ,manja je gustina stanovništva,
shodno tome reakciona vremena duga, nema dispečerskih centara, bužet je
manji, postoji smanjeno interesovanje za rad u takvim oblastima i
tehnološka opremljenost je slabija.Neka olakšavajuća okolnost je u tome što
se većina poziva za asistenciju hitne pomoći javlja u središtima tih oblasti.
Sarah, 1996).
48. Broj pregledanih pacijenata na terenu
Ukupan broj pregledanih pacijenata na terenu - 452.367
Broj / procenat samostalno rešenih
slučajeva na terenu
Ukupan broj samostalno rešenih slučajeva - 300.231
Procenat samostalno rešenih slučajeva - 66,36%
49. Komentar
Broj pregledanih pacijenata na terenu
Ukupan broj pregledanih pacijenata na terenu 452.367
Broj / procenat samostalno rešenih
slučajeva na terenu
Ukupan broj samostalno rešenih slučajeva 300.231
Procenat samostalno rešenih slučajeva 66,36%
Zbog nepreciznosti ovaj broj i procenti nisu realni jer i kada ekipa
HMP uradi sve što je po standardima i protokolima potrebno ipak
mora da transportuje pacijenta /povređenog u bolnicu a metodološki
se ne vodi da je samostalno rešen.
50. Broj naprasnih srčanih smrti
Ukupan broj naprasnih srčanih smrti – 5.371 0,5-4,5/ 1000
0,89 / 1000 stanovnika stanovnika
Broj / procenat rađenih KPR
Ukupan broj rađenih K P R – 3.700 40 – 60 %
Procenat rađenih K P R - 68,89%
Broj / procenat uspešnih KPR
Ukupan broj uspešnih K P R – 891 9- 23 %
Procenat uspešnih K P R (Survived event ) - 24,08%
51. Broj naprasnih srčanih smrti - Komentar
Vrlo je teško porediti se sa drugim službama u svetu
0,5-4,5/
jer i one imaju različitu metodu obračuna i daju 1000
opseg u kome se kreće broj naprasnih srčanih smrti.
Ipak se naša epidemiologija uklapa u taj opseg stanovnika
Procenat rađenih reanimacija nešto je veći kod nas nego
u svetu što bi se moglo protumačiti i nedostatkom DNR
Regulative (Do Not Resuscitate). 40 – 60 %
Procenat uspešnih reanimacija je veći nego u svetu ali je
To samo privid iz nekoliko razloga: mala statistička
masa,računanje uspešno rešenog respiratornog aresta
kao Uspešno rešenog srčanog zastoja i računanje
uspešnih reanimacija u prisustvu HMP (Iako broj aresta
u prisutvu osoblja HMP iznosi samo oko 5%, broj
9- 23 %
uspešnih reanimacija se kreće od 40-50% , i na taj način
znatno utiče na globalni procenat. U svetu se ove dve
vrste posebno analiziraju.
52. Novi parametri za kontrolu kvaliteta rada
Servisni parametri
Aktivaciono vreme ( vreme koje je proteklo od
prijema poztiva za prvi red hitnosti u
dispečerskom centru do predaje poziva ekipi za
intervenciju)
Reakciono vreme ( vreme koje je proteklo od
predaje poziva ekipi za intervenciju do stizanja
ekipe na mesto događaja)
Vreme prehospitalne intervencije (vreme koje je
proteklo od momenta stizanja ekipe na mesto
događaja do olobađanja ekipe ili predaje
pacijenta na dalje zbrinjavanje)
53.
54. 2 minute dispatch time + 6 minute sudden cardiac arrest first
responder = 8 minutes
2 minute dispatch time + 8 minute CTAS 1 ambulance response = 10
minutes
55. Ambulance services
On 17 December 2010, the Secretary of State announced the introduction of a set of clinical
quality indicators for ambulance services that will take effect from April 2011. This set of
11 indicators will replace the Category B, 19-minute response time target, which has no
clinical justification and will therefore see a move to an ambulance service that measures its
performance on what matters most to patients and the NHS – quality and patient outcomes.
The indicators will apply to all ambulance calls.
Timeliness of care will still be an important factor – as it is not acceptable for unnecessary
delays in care to increase. But crucially time will not be the only factor.
Importantly, the ambulance clinical quality indicators will improve the quality and safety of
care by focussing on those groups of patients who need the most urgent care rather than
according to the category of the call alone.
Ambulance services will still be required to respond to Category A.
“A8” - 75% of Category A (immediately life threatening) calls should receive a
response within 8 minutes – this initial response can be by traditional ambulance or
a range of other options including car, motorbike, volunteer community responder.
“A19” - If a Category A patient requires transport, this should arrive within 19
minutes of the request for transport being made, 95% of the time
56. Novi parametri za kontrolu kvaliteta rada
Naprasna srčana smrt i CPR
Procenat izvršenih kardiopulmonalnih
reanimacija u slučaju iznenadnog srčanog zastoja
Procenat uspešnih kardiopulmonalnih
reanimacija u slučaju iznenadnog srčanog zastoja gde
ekipa hitne medicinske pomoći nije očevidac
Procenat uspešnih kardiopulmonalnih
reanimacija kada je iznenadni srčani zastoj nastupio u
prisustvu ekipe hitne medicinske pomoći
57. Akutni koronarni sindom AKS I
Procenat pacijenata sa akutnim
koronarnim sindromom kojima je
otvoren intravenski put i kojima je dat
analgetski ekvivalent morfijumu,
kiseonik, nitro preparat (u bilo kom
obliku) i acetilsalicilna kiselina (ukoliko
nema kontraindikacija za primenu ovih
lekova)
MONA
58. Akutni koronarni sindom AKS II
Procenat pacijenata sa akutnim infarktom miokarda sa ST
elevacijom koji su dijagnostikovani u hitnoj medicinskoj pomoći (na
terenu ili u ambulanti), kojima je otvoren intravenski put i kojima je
dat analgetski ekvivalent morfijumu, kiseonik, nitro preparat (u bilo
kom obliku), acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i kleksan (ukoliko
nema kontraindikacija za primenu ovih lekova) i transportovani u
najbližu ustanovu za primarnu koronarnu intervenciju )
PCI
59. Akutni koronarni sindom AKS III
Procenat pacijenata sa akutnim infarktom miokarda
sa ST elevacijom koji su dijagnostikovani u hitnoj medicinskoj
pomoći (na terenu ili u ambulanti) kojima je otvoren intravenski put
i kojima je dat analgetski ekvivalent morfijumu, kiseonik, nitro
preparat (u bilo kom obliku)i acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i
kleksan i kod kojih je započeta ili data prehospitalna tromboliza
(ukoliko nema kontraindikacija za primenu ovih lekova)
TROMBOLIZA
62. Strategija razvoja HMP
Regionalizacija
• Klasičan organizacioni model
• Novi model reorganizacije
63. Strategija razvoja HMP
Regionalizacija
Klasičan organizacioni model
Izuzimanje postojećih službi HMP
iz Domova zdravlja i stavljanje pod
jurisdikciju Regionalne HMP
64. Strategija razvoja HMP
Regionalizacija
Novi model reorganizacije
(Prema patologiji: CVI, STEMI, Post
CPR, Politrauma, Deca itd.)
• Koji pacijent je odgovarajući za
zbrinjavanje na regionalnom nivou ?
• Koja ustanova je odgovarajuća za
zbrinjavanje na regionalnom nivou ?
• Kako ustanoviti i kontrolisati
održivost sistema ?
• Kada HMP može delovati van
ustaljenog sistema regionalizacije ?
• Koji način transporta izabrati ?
66. Strategija razvoja HMP
Modernizacija
• Prijemno dispečerskog centra
• Sanitetskih vozila
• Medicinske opreme
• Informaciono komunikacijske
opreme
67. Strategija razvoja HMP
Edukacija
• Redovna
• Obnavljanje znanja
• U okviru KME
• Drugih subjekata van HMP
68. Strategija razvoja HMP
Zakonodavstvo
• Mesto HMP u sistemu zdravstva
• Standardizacija (obaveze i
prava)
• Profil kadrova
• Mesto HMP u sistemu
zbrinjavanja u vanrednim
situacijama
69. U budućnosti, biće teže ostati intelektualno izolovan od
STANDARDA URGENTNOG ZBRINJAVA u ostatku sveta, njihova
višestruka potencijalna primena...biće ograničena samo
kvalitetom njihovog sadržaja i imaginacijom korisnika
In future,it will be increasingly difficult to remain intellectualy
isolated from the STANDARDS OF EMERGENCY CARE in other
part of the world, its myrdial potential applications…are limited
only by the quality of its content and the imaginations of its users
J.L.Arnold
