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Nefropatia de celulas falciformes
1. Nefropatía De Células Falciformes
Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara
Especialista en Medicina Interna – Universidad Autónoma de Bucaramanga
Fellow en Nefrología – Universidad del Valle
2. Contenido
• Conceptos básicos de anatomía renal (Diapositiva 2)
• Fisiopatología de la nefropatía de células falciformes (Diapositiva 3 –
10)
• Epidemiología (Diapositiva 11)
• Manifestaciones clínicas (Diapositiva 12)
• Diagnóstico y detección temprana (Diapositiva 13 - 15)
• Tratamiento (Diapositiva 16 – 22)
• Pronóstico (Diapositiva 23)
4. Fisiopatología
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
2. Comprenhensive clinical nephrology 4th edition 2010
Hipoxia relativa, acidosis e hiperosmolaridad
5. Fisiopatología
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
2. Comprenhensive clinical nephrology 4th edition 2010
6. Fisiopatología
Hiperfiltración
2012
Elevada tasa de filtración glomerular en la línea
de base del estudio en infantes con media de
edad de
13.7 años
1. Courtney D. Thornburg, Beatrice A. Files, Zhaoyu Luo, Scott T. Miller, Ram Kalpatthi, Rathi Iyer, Phillip Seaman, Jeffrey
Lebensburger, Ofelia Alvarez,9 Bruce Thompson, Russell E. Ware, and Winfred C. Wang, for the BABY HUG Investigators. Impact of
hydroxyurea on clinical events in the BABY HUG trial. Blood. 2012;120(22):4304-4310
7. Fisiopatología
• Aumento de la filtración glomerular por la fase vasodilatadora de la NCF.
• Aumento de la secreción tubular de creatinina al filtrado.
• Aumento del gasto cardiaco.
• Desaparición de la hiperfiltración posterior a los 30 años.
Hiperfiltración
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
8. Fisiopatología
• Aumento de la tasa de incidencia de albuminuria con la edad.
• Un 4% de los pacientes con anemia de células falciformes progresan a
síndrome nefrótico.
• Asociación entre infección por parvovirus B19 y síndrome nefrótico
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
Albuminuria y proteinuria
9. Fisiopatología
1. Lynn Quek, Claire Sharpe, Neelanjana Dutt, Sue Height, Marlene Allman, Moji Awogbade,1David C Rees, Mark Zuckerman and Swee
Lay TheinAcute. Human parvovirus B19 infection and nephrotic syndrome in patients with sickle cell disease. British Journal of
Haematology, 149, 289–291
Acute human parvovirusB19 infection and nephroticsyndrome
in patients with sickle cell disease
LynnQuek,1
ClaireSharpe,2,3
Neelanjana
Dutt,4
SueHeight,1
MarleneAllman,1
Moji Awogbade,1
David CRees,1,3
Mark
Zuckerman5
and SweeLay Thein1,3
1
Department of Haematological Medicine,
2
Department of Renal Medicine, 3
King’sCollege
LondonSchool of Medicine, Division of Geneand
Cell BasedTherapy, 4
Department of
Summary
AcuteHuman Parvovirus B19 (HPV B19) infection isthemajor cause of
transient red cell aplasia(TRCA) and acuteanaemiain patientswith sickle
celldisease(SCD).Wereport threecasesofpatientswhodevelopednephrotic
syndrome (NS) with chronic sequelae after initially presenting with HPV
B19-associated TRCA. Therewasno correlation between evidenceof HPV
short report
2010
et al, 1993, 2001; Smith-Whitley et al, 2004) and is a major
cause of transient red cell aplasia (TRCA) (Goldstein et al,
1987). It has also been previously suggested as a trigger of
nephrotic syndrome (NS) in patients with SCD (Wierenga
et al, 1995). The possible association between acute HPV B19
infection and NS was investigated in our cohort of SCD
patients. Information was gathered on (i) 37 individuals with
SCD of all ages admitted to King’s College Hospital (KCH)
with acute HPV B19 infection between November 2002 and
July 2008 and (ii) baseline HPV B19 status and indices of
proteinuria and renal function in a cohort of 317 adult SCD
patientswho attended thespecialist clinic between January and
December 2008.
The diagnosis of acute parvovirus B19 infection in aplastic
crisis was based on positive HPVB19 IgM, with or without
positive IgG, and past exposure to parvovirus infection based
on positive HPV B19 IgG. HPV B19 IgM and IgG antibodies
were detected by using antibody sandwich enzyme immuno-
to below steady-statelevelsof morethan 30 g/l associated wit
a very low reticulocyte count.
Of the37individuals(median age8 years; range2–27 years
with acuteHPV B19 infection presenting with acutecrisisan
TRCA, 29 were children below the age of 16 years, and eigh
were patients over the age of 16 years. Thirty-two (25 below
16 yearsold and 7over age16 years) of the37patientshad th
HbSS genotype, two HbSC and three HbSb thalassaemi
genotypes. Three patients developed NS within 4 months o
acuteHPV B19 infection and TRCA; Patient 1 at 17, Patient
at 26, and Patient 3 at 11 years of age at diagnosis.
Patient 1 had stable HbSC disease with a steady-stat
haemoglobin level of 130–140 g/l and serum creatinine leve
of between 70 and 80 l mol/l. In May 2004 he was admitte
with acute pain and dyspnoea. Investigations confirmed a
aplastic crisiswith ahaemoglobin level of 75 g/l and avery low
reticulocyte count of 5Æ3 · 1012
per litre (normal 50
150 · 1012
per litre) associated with an acute parvoviru
First published online 7 January 201
ª 2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 289–291 doi:10.1111/j.1365-2141.2009.08062.
Microalbuminuria y proteinuria
No es posible establecer una relación directa entre el
síndrome nefrótico y parvovirus B19
10. Fisiopatología
• Hipostenuria en anemia de células falciformes.
• Alteraciones túbulos proximales y distales.
Anormalidades tubulares
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
• Desde hematuria microscópica a macroscópica dolorosa.
• Excluir otras causas de hematuria.
Hematuria
11. Epidemiología
1. Claire C. Sharpe and Swee L. Thein. Sickle cell nephropathy – a practical British Journal of Haematology, 155, 287–297
2. Fabio D. Pereira, M.D.1, Isabel Sáenz, T.M.. Hemoglobinopatías en niños. Colombia Med 1996; 146- 149
3. Richard Gargiulo, DO, Mauna Pandya, MD, Amber Seba, MD, Rami Y. Haddad, MD, Edgar V. Lerma, MD. Sickle cell nephropathy.
Disease-a-Month 60 (2014) 494–499
70.000 – 100.000
25%
Nefropatía por Células
Falciformes 1%Población de raza negra de Tumaco
1996
13. Diagnóstico
1. Geraldo Bezerra da Silva Junior, Alexandre Braga Libório, Elizabeth De Francesco Daher. New insights on pathophysiology, clinical
manifestations, diagnosis, and treatment of sickle cell nephropathy. Ann Hematol (2011) 90:1371–1379
Exámenes básicos
Uroanálisis
Depuración de creatinina de 24 horas
Ecuaciones para evaluar filtrado glomerular
14. Diagnóstico
Ecuaciones de filtrado glomerular
1. Nambirajan Sundaram, Michael Bennett, Jamie Wilhelm, Mi-Ok Kim, George Atweh, Prasad Devarajan, and Punam Malik. Biomarkers
for early detection of sickle nephropathy. Am. J. Hematol. 86:559–566, 2011
2011
116
Pacientes con anemia de células
falciformes
15. Diagnóstico
1. E Voskaridou, E Terpos, S Michail, E Hantzi, A Anagnostopoulos, A Margeli, D Simirloglou, D Loukopoulos and I Papassotirio. Early
markers of renal dysfunction in patients with sickle cell/b-thalassemia. Kidney International (2006) 69, 2037–2042
Otros marcadores de nefropatía por células falciformes
Cistatina C
β2 - Microglobulina
2006
Cistatina C y β2 – Microglobulina sérica muestra una fuerte
relación con la creatinina y la edad del paciente.
16. Tratamiento
1. ichard Gargiulo, DO, Mauna Pandya, MD, Amber Seba, MD, Rami Y. Haddad, MD, Edgar V. Lerma, MD. Sickle cell nephropathy.
Disease-a-Month 60 (2014) 494–499
Hidroxyurea y Nefropatía por células falciformes
2006
Sin Tto
Enalapri
l
+ Hidroxiurea
La combinación de terapias
debe ser efectuada en
pacientes con nefropatía por
células falciformes
17. Tratamiento
1. Sasongko TH, Nagalla S, Ballas SK. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors for proteinuria and microalbuminuria in
people with sickle cell disease (Review)
Antagonistas SRAA y Nefropatía por células falciformes
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorsfor
proteinuria and microalbuminuria in people with sickle cell
disease (Review)
Sasongko TH, NagallaS, BallasSK
2014
5 ensayos
clínicos
controlados
Captopril
Vs
Placebo
6 meses
seguimiento
pacientes con
proteinuria
Albuminuria
Proteinuria
No diferencias en estadísticamente
significativas en proteinuria y
albuminuria
Diferencias significativas en descenso
de cifras tensionales
18. Tratamiento
Management of Sickle Cell Disease Summary of the 2014 Evidence-Based Report by Expert Panel Members. JAMA. 2014;312(10):1033-
1048. doi:10.1001/jama.2014.10517
Antagonistas SRAA y Nefropatía por células falciformes
2014
Recomendación:
Para adultos con albuminuria sin otra causa aparente, iniciar
terapia con IECA (Nivel de evidencia 2B)
19. Tratamiento
1. ichard Gargiulo, DO, Mauna Pandya, MD, Amber Seba, MD, Rami Y. Haddad, MD, Edgar V. Lerma, MD. Sickle cell nephropathy.
Disease-a-Month 60 (2014) 494–499
Transfusión de hemoderivados y Nefropatía por células falciformes
• Mantener la Hb < a 10 gr/dL y evitar aumentos de hematocrito mayores al
2% cada semana.
• El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis no se recomienda de
rutina en pacientes con nefropatía de células falciformes.
20. Tratamiento
1. ichard Gargiulo, DO, Mauna Pandya, MD, Amber Seba, MD, Rami Y. Haddad, MD, Edgar V. Lerma, MD. Sickle cell nephropathy.
Disease-a-Month 60 (2014) 494–499
Terapia de reemplazo renal y Nefropatía por células falciformes
2002
Mortalidad en HD
HR: 1.52 (IC= 1.27 – 1.82)
Mortalidad en TR
HR: 1.1 (IC= 0.82 – 1.48)
21. Tratamiento
Management of Sickle Cell Disease Summary of the 2014 Evidence-Based Report by Expert Panel Members. JAMA. 2014;312(10):1033-
1048. doi:10.1001/jama.2014.10517
Antagonistas SRAA y Nefropatía por células falciformes
2014
Recomendación:
La terapia de reemplazo renal (Hemodiálisis, diálisis peritoneal y/o
trasplante renal) debe ser usada en pacientes con nefropatía por
células falciformes que la requieran (Nivel de evidencia 1C)
22. 1. Jon I Scheinman. Sickle cell disease and the kidney.. doi:10.1038/ncpneph1008
Tratamiento
23. Pronóstico
1. ichard Gargiulo, DO, Mauna Pandya, MD, Amber Seba, MD, Rami Y. Haddad, MD, Edgar V. Lerma, MD. Sickle cell nephropathy.
Disease-a-Month 60 (2014) 494–499
Terapia de reemplazo renal y Nefropatía por células falciformes
• Sobrevida = 4 años posterior a inicio de hemodiálisis.
• Riesgo de muerte es similar entre los pacientes con nefropatía y los
pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Editor's Notes
Para entender la fisopatología de la nefropatía por celulas falciformes, debo explicar algunos aspectos de la fisiologia renal. El riñon recibe cerca del 25% del gasto cardiaco a pesar de contribuir en menos del 1% con el peso corporal. Esta sangre entra por el segmento externo de la corteza, la entrega de oxigeno que resulta excesiva en esta zona es mitigada por el traspaso de oxigeno de la arteriola aferente atravezando cada glomerulo hacia la arteriola eferente. Los vasos sanguineos que supleen la medula renal resultan de la arteriola eferente tomando solo una pequeña fracción del flujo sanguineo renal. Una gran proporcion de la sangre que entra a la corteza inicialmente es retornada a circulación venosa sin entrar a la medula.
La hipoxia relativa, la acidosis y la hiperosmolaridad de la porcion interna de la medula la convierten en el ambiente ideal para la polimerización de la hemoglobina S dexosigenada y subsecuentemente los eritrocitos falciformes. El proceso de polimerizacion resulta en la formación de un gen cristalino en el cual cada polimero es formado por 14 haces longitudinales de dexosihemoglobina. Debido a estos polimeros se rompe el citoesqueleto del eritrocito, adoptando la forma caracteristicas del drepanocito. Se ha establecido la hipotesis entonces que la repetición de este proceso de polimerización conlleva a injuria isquemica y microinfartos, que conllevan a enfemredad microvascular crónica y a la reducción en el flujo sanguineo medular que aparentemente caracteriza a la nefropatia por celulas falciformes.
- El subsecuente empeoramiento de la hipoxia estimula la liberación local de prostaglandinas y una marcada vasodilatación, la cual incrementa el flujo renal y compensa la tasa de filtración glomerular. El persistente aumento de la TFG conlleve eventualmente a proteinuria y glomeruloesclerosis, acompañado de fibrosis tubulointersticial manifestandose finalmente como una enfermedad renal crónica. Ahora voy a hablar en detalle de cada una de las alteraciones producidas a nivel renal.
Este sistema de secreción de creatinina a nivel tubular es maximamente utilizado en paciente con anemia de células falciformes, sin embargo es un sistema saturable a nivel de los tubulos proximales y no esta implicado en su totalidad a la hiperfiltración que puede presentarse hasta la adultes en la cual se alcanzan hasta TFG de 200 ml/min. 1.73 m2.
Aumento del gasto cardiaco en relación a la anemia, no es el principal causante de la hiperfiltración considerando que en la medida que se corrige la anemia persiste el hiperfiltrado presentado.
Contrario a lo que pasa con la hiperfitración la incidencia de microalbuminaria aumenta con la edad.
Existen condiciones en particular asociadas a la anemia de celulas falciformes que pudiesen asociarse a la progresión a sindrome nefrotico, r
- La infección por parvovirus B19 es una causa importante de morbilidad en el paciente con anemia de células falciformes y es la principal causa de aplasia de celulas rojas transitoria.
La hipostenuria es un fenomeno que es casi universal en los pacientes con anema de celulas falciformes, en niños puede conllevar a la enuresis y consecuente deshidratación. Su fisiopatologia no es clara pero se piensa esta en relación al aumento del flujo renal.
La perdida de sodio a nivel de los tubulos colectores favorece un incremento en la reabsorcion de sodio y agua en los tubulos proximales, esto conlleva a la absorcion de otros solutos como el fosfato y la B2 microglobulina favoreciendo el desarrollo de hiperfosfatemia.
La funcion de los tubulos distales tambien se encuentra comprometida al reducirse la excreción de potasio e hidrogeniones representando una acidosis tubular tipo IV incompletas.
Infartos pequeños son usualemnte la causa de sangrados menores, sin embargo, la necrosis de la papila renal con inflamacion de la papila isquemica puede conllevar a hemoorragia severa e incluso obstrucción.
Aunque la gran mayoria de casos de hematuria es autolimitdad, siempre deben indagarse por otras causas que pudiesen perpetuar el sangrado.
- 70 a 100mil casos en estados unidos de los cuaes
La Hematuria es una manifestación frecuente en pacientes con anemia de celulas falciformes, los episodios tipicos suelen ser leves y autolimitados. Los sangrados mas severos se correlacionan con el infarto renal y la necrosis papilar, estos episodios pueden ser complicado
La imposibilidad de concentrar la orina es un hallazgo comun en pacientes con anemia de celulas falciformes, se vuelve manifesto nicturia y oliuriea.
Estos pacientes estan predispuestos a realizar LRA prerenal debido a la dificultad de concentrar la orina y subsecuentemente depleción de volumen intravascular. Pueden hacer LRA intrarenal por toxicidad de medicamentos, rabdomiolisis, trombosis renal. Postrenal en relación a la necrosis papilar y la obstrucción del flujo urinario por coagulos.
En el cual se puede docuementar hipostenuria (Desidad urinaria baja), proteinuria aislada, hematuria.
La depuración de creatinina es elevada en relación al aumento del flujo renal y al aumento de la secreción tubular de la creatinina, alcanzando valores hasta de 160 ml/min/ 1.73 m2, lo que convierte el examen en una prueba con pobres caracteristicas operativas en pacientes con nefropatia de celulas falciformes.
Las ecuaciones mas usadas solo muestran resultados alterados cuando el paciente tiene una enfermedad avanzada.
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Niveles mas altos de hemoglobina pueden precipitar las crisis vasooclusivas.
El beneficio del aumanto de eritrocitos con HbA no es visto como si ocurre con las transfusiones.
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Mientras que la espectativa de vida de los individuos sin nefropatia por celulas falciformes se encuentra entre los 29 y 51 años.
