Medullary Thyroid Carcinoma

1. Medullary Thyroid Carcinoma
TEXTBOOK READING
Tedo Briantono Basuki
Department of Internal Medicine, Endocrine Division
Medical Faculty of Airlangga University
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

2. Outline
• REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC THERAPIES
• SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED, PROGRESSIVE DISEASE
• CONCLUSION AND FUTURE DIRECTIONS

3. REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES
• Kejadian ulangan dari MTC sering terjadi, sehingga keputusan untuk
melakukan pembedahan ulang perlu dikaji ulang karena berisiko terjadinya
invasi lokal ke dalam jaringan dan peningkatan risiko hipoparatiroidisme
dan cedera saraf.
• Adjunctive external beam radiation therapy (EBRT) masih bersifat
kontroversi dan perlu penelitian lebih lanjut.
• Tidak disarankan bia tindakan pembedahan dapat menghilangkan sisa
penyakit atau rekurensi karena dapat menyebabkan kejadian morbiditas
seperti striktur esofagusdan risiko terjadinyafistulatrakeoesofagus.

4. • EBRTataustereotacticradiosurgerydapatdilakukanuntuk mengiradiasimetastasispadaotakuntuk
mencegahkejadianneurologismengancamnyawa.
• Apabila direncanakan terapi dengan MKI (Multikinase Inhibitor), diperlukan imaging pada otak sebelum
memulai terapidanmengiradiasiuntuk mengetahui adanyametastasispadaotak yangbersifatoccult
REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

5. REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

6. • Pada pemeriksaanimagingserial dapat mengetahui metastasis yangtidakmemiliki
gejalapadaorgan liver dan paru
• Metastasis pada paru dapat menyebabkankeluhan sesak,batuk darah, dan gejala
post-obstructivepneumonia. Metastasis padaparu yangterlokalisir dapatdilakukan
pembedahanpaliatif atau radiasi.
REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

7. REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

8. • Skeletal-relatedevents (SREs), seperti kompresi sumsum tulang belakang, frakturpatologis, radiasiatau
pembedahan tulang, dan hiperkalsemiaakibatkeganasan, terjadihampir pada 48% pasien.
• Pasien dengan SREtidak memilikiangka harapan hidup yang lebihbaik daripada yang tidakmemilikikeluhan
tersebut
• EBRT, radiasi stereotaktik,vertebroplasti,ablasifrekuensiradio, cryosurgery, embolisasiarteri, atau eksisibedah
dapat dipertimbangkanpada pasienyang telah terjadimetastasistulangyang nyeri dan mencegah frakturatau
gangguan neurologis
• Pasien dengan metastasistulang osteolitikdari paru-paru, payudara, prostat, ginjal,dan multiplemyeloma, dengan
penggunaan obat anti-resorptifyang menekan aktivitasosteoklas (sepertibifosfonat atau denosumab) dapat
memperbaiki keluhannyeri.
REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

9. • Sindrom Cushing Ektopik, yang diinduksi oleh hormon adrenokortikotropik tumor atau produksi hormon
pelepas kortikotropin, adalah kondisi paraneoplastik langka yang terkait dengan MTC (kurang dari 1%).
• Kondisi ini menyebabkan hipertensi, hipokalemia, pengecilan otot bagian proksimal, hiperglikemia, infeksi
oportunistik, dan hiperkoagulabilitas, dan memiliki prognosis yang buruk jika tidak segera diobati.
• Kondisi paraneoplastik ini dapat disembuhkan dengan reseksi atau ablasi tumor yang terbatas. Pengobatan
medis (ketoconazole atau metyrapone) atau adrenalektomi bilateral dapat diberi apabila telah terjadi
metastasis yang luas.
REGIONAL SITE-SPECIFIC OR SYMPTOM-SPECIFIC
THERAPIES

10. SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE
• Kemoterapisistemikdapatdipertimbangkanuntuk penyakitdenganprogresivitascepat,metastasis
luas, atau mrmilikigejala.
• Sebelum tahun 2000,kemoterapiberbasisDacarbazinedenganobat lain seperti Siklofosfamid,
Vinkristin,dan5-fluorourasilmampumengurangiukurantumor sebesar25%pada pasien.Namun,
toksisitasyangtinggidanrespons yangincomplete membuat terapiini tidakdirekomendasikan.

11. SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE

12. Kapan pemberian MKI:
Pedoman ATA2015 merekomendasikan Vandetanibatau Cabozantinibsebagaiterapi sistemiklinipertama untuk
penyakit metastasisyang bergejalaataudengan progrsivitascepat. Kemoterapi sistemikdiindikasikanketika:
1. Perkembangan radiologis berbasisRECISTdan signifikansiklinisdalam 12-14bulan.
2. Penyakit metastasissimtomatik yang tidakresponsif terhadap terapi lokal atau spesifikgejala (misalnya,
pembedahan, radiasi, embolisasi, cryoablasi, atau antidiare)
3. Bulky diseaseyang tidakdapat ditanganidengan terapi lokal sehinggaberisiko membahayakan fungsi
organ lain
SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE

13. Efek samping MKI
Vandetanib:
o dermatologis(eritrodisestesiapalmar-plantar,
fotosensitivitas)
o mukokutan(stomatitis,perubahanrasa)
o kardiovaskular(hipertensi,prolong QT)
o gastrointestinal(diare,mual, anoreksia)
o sistemik(kelelahan)
o hipotiroidisme
Cabozantinib:
o perdarahan
o trombosisvena
o perforasiGI
o pembentukanfistula
SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE

14. Monitoring Target Terapi:
• Terapi sistemik harus dipantau setiap 2-3 bulan dengan imaging beresolusi tinggi (seperti CT
dan MRI). Kadar Ctn dan CEA dapat tidak sesuai secara radiologis, maka dari itu temuan
radiologis lebih dapat menentukan apakah terapi menunjukkan respon.
• MKI sering bekerja lebih baik pada metastasis jaringan lunak daripada metastasis tulang.
• Pada tumor padat lainnya seperti karsinoma tiroid papiler dan MTC, distribusi obat atau
heterogenitas tumor dapat menyebabkan respons yang beragam ini.
SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE

15. Uji Klinis Agen lain:
• RET (REarranged during Transfection) Inhibitor:
Inhibisi dari RETyang sangat selektif memungkinkan memiliki efek samping antiangiogenik yang lebih sedikit dan aktivitas antitumoral yang lebih
baik.
• mTORInhibitor (Everolimus):
pada pasien kanker tiroid metastatik dari semua histologi dengan perkembangan RECIST dalam waktu 6 bulan, dalam uji coba everolimus fase II
lainnya untuk tumor tiroid dari semua histologi, MTC memiliki perjalanan penyakit yang stabil sebagai respons.
Terdapat studi yang menyebutkan bahwa Everolimus dan Vandetanib memiliki efek sinergi sehingga memerlukan uji coba lebih lanjut.
• Imunoterapi dengan target terapi sitotoksik T-limfosit antigen 4 (CTLA-4; ipilimumab), programmedcelldeath protein 1 (PD-1; pembrolizumabdan
nivolumab), atau PD-L1 (atezolizumab, avelumab, dan durvalumab) telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada kasus melanoma, SCC pada
Paru, Ginjal, Kandung kemih, serta kanker kepala dan leher.
Uji coba imunoterapi pada MTC sedang berlangsung.
SYSTEMIC THERAPIES FOR ADVANCED,
PROGRESSIVE DISEASE

16. CONCLUSION AND FUTURE
DIRECTIONS
• Target terapi untuk kanker tiroid dimulai saat pertumbuhan neoplastik diketahui bergantung pada upregulasi dari
angiogenesis dan mutasi patogenik yang mengkode kinase yang mengaktifkanjalurintraseluler.
• Sejak tahun 2011, empat obat telah disetujui untuk MTC progresif lanjut adalah (Cabozantinib dan Vandetanib) serta
kanker tiroid yang bersifat radioiodine-refractory differentiated (Lenvatinib dan Sorafenib) untuk MTC yang tidak
dapat dilakukanpembedahan atau metode lainnya.
• Hingga saat ini belum ada terapi utama untuk MTC, diperlukan banyak studi yang diperlukan untuk mengevaluasi
pasien, menemukan indikator prognostik awal, menemukan mekanisme onkogenesis lain yang dapat digunakan
untuk terapi, memahami bagaimana heterogenitas intratumoral dapat memengaruhi respons terhadap terapi,
mencari tahu bagaimana resistensi obat terjadi, dan menemukan rencana pengobatan yang akan mengarah pada
penyembuhan untuk penyakit yang telah ada sejak lama.

17. TERIMA KASIH