Pasien wanita berusia 59 tahun dirawat dengan diagnosis koma akibat stroke iskemik, gagal ginjal akut stadium III karena gagal ginjal kronis, trombositopenia, hipoalbuminemia, dan luka lambung akibat stres karena gastritis erosif. Pasien juga mengalami hiponatremia dan asidosis metabolik.

1. Laporan WH
Kamis , 16/12/2022
Supervisor Jaga : Dr. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K)

2. PASIEN BARU
No NAMA USIA JK DIAGNOSA KET.
1. Ny. Supyani 59 thn LK
Koma ec Stroke Iskemik + AKI Stage III
dd CKD + Asidosis Metabolik +
Trombositopenia + Hipoalbuminemia +
PSMBA ec Stress Ulcer dd Gastritis
Erosiva + Status Hipokoagulasi
DPJP
19/12/2022 2

3. Pasien 1
Ny. Supyani, Perempuan, 59 tahun
KU : penurunan kesadaran
T :
• hal ini dialami pasien sejak 2 hari ini, penurunan kesadaran dialami secara tiba tiba, awalnya
pasien sadar penuh, kemudian 2 hari yang lalu pasien secara tiba tiba mengeluhkan nyeri
kepala berputar yang kemudian pasien langsung tidak dapat bangun jika dipanggil dan tidak
respons bila diajak bicara.
• keluhan nyeri kepala dijumpai sejak 7 hari yang lalu, nyeri kepala dirasakan pasien hingga sulit
berjalan, keluhan juga disertai muntah 1x, muntah disertai mual.
• keluhan mulut mencong, bicara pelo, kelemahan anggota gerak sesisi tubuh tidak dijumpai
• keluhan demam dijumpai 3 hari ini, demam berkurang dengan obat penurun panas
• keluhan batuk disangkal.
• riwayat trauma di sangkal.
RPT : Hiperkolesterolemia (+)
RPO : paracetamol
19/12/2022 3

4. Status Present:
Sens : Koma (E1M1V1)
TD : 90/75 mmHg
HR : 90 x/i, regular
RR : 24 x/I
T : 36,8 C
SPO2 : 98% dengan NK
Status Neurologis:
Sens : Koma (E1M1V1)
TIK : Nyeri kepala (-), kejang (-), muntah menyembur (-)
TRM : Kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinksi I/II (-)
Nervus Kranialis:
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 2 mm/2 mm, RCL & RCTL (+/+)
N III, IV, VI: Dolls Eye Phenomenon +/+
N V : Refleks Kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Sulit dinilai
N IX, X : Gag Refleks (+/+)
N XII : Lidah Istirahat medial
19/12/2022 4

5. 19/12/2022 5
OS
Batas : Tegas
Cupping : +
Warna : Jingga
A : V : 2: 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : Katarak (-)
Funduskopi
OD
Batas : Tidak Tegas
Cupping : +
Warna : Hiperemis
A : V : 2: 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : Katarak (-)

6. Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Trofi otot : Eutrofi
• KPR/APR : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Trofi otot : Eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : -/- -/-
• Babinski : +/-
Kekuatan Motorik : Sulit Dinilai, kesan lateralisasi (-)
19/12/2022 6

7. Sensorik :
• Propioseptif : Sulit Dinilai
• Eksteroseptif : Sulit Dinilai
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
19/12/2022 7

8. Penjajakan
• Pemeriksaan Laboratorium
• EKG
• Foto Rongent Thoraks
• Head CT Scan non Kontras
19/12/2022 8

9. Laboratorium
• Hb/Ht/Leu/Plt : 17.5/51,7/5.730/75.000
• GDS : 202 mg/dL
• Na/K/Cl : 126/5,5/92 mEq/L
• Ur/Cr/BUN : 98/2.01/46 mg/dL
• pH/pO2/pCO2/HCO3/BE : 7.310/91.0/38.0/19.1/-6,6
19/12/2022 9

10. EKG
19/12/2022 10

11. Rontgen Thorax
19/12/2022 11

12. Head CT Scan
Non Contrast
19/12/2022 12

13. PC -ASPECTS
19/12/2022 13

14. Osmolaritas
= 2 (Na + K) + Ur/6 + KGD/18
= 2 (126 + 5,5) + 98/6 + 202/18
= 263 + 16,3 + 11,2
= 290,5
19/12/2022 14

15. Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Koma
• Diagnosa Anatomi : Pons Sinistra
• Diagnosa Etiologi : Trombus
• Diagnosa Kerja : Koma ec Stroke Iskemik + AKI Stage III
dd CKD + Asidosis Metabolik + Trombositopenia +
Hipoalbuminemia + PSMBA ec Stress Ulcer dd Gastritis Erosiva
+ Status Hipokoagulasi
19/12/2022 15

16. Tatalaksana
• Tirah baring, Head up 30°
• NGT, Folley Catheter Urin
• NRM 02 8-10 lpm
• IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
• Inf Manitol 250 cc Loading dose
• Asam Traneksamat 500mg/8 jam
• Vit K 1 amp/ 24 jam
• Edukasi kondisi Pasien dalam keadaan kritis
19/12/2022 16

17. Departemen Interna
A : Penurunan Kesadaran ec Stroke hemoragik dd Iskemik + PSMBA ec stress
ulcer dd gastritis erosiva + AKI stage III dd CKD + Thrombositopenia ec
Consumption (75.000) + hipanotremia ( 126) + asidosis metabolic
P:
• Inj. Omeprazol 80 mg bolus -> Dilanjutkan 40mg /12 jam
• Inj. Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
• Inj. Vit K 1am/ 24 jam
• Sukralfat Syr 3 x 2 cth
• Bicnat 3 x 1 tab
• Koreksi Natrium ( 140 -126) x 60 x 0.6 = 504
• Kapsul garam 3 x 1
• Transfusi FFP 400cc hari -1, selanjutnya hari-2 300cc
19/12/2022 17

18. Departemen Anestesi
A : Penurunan Kesadaran ec Stroke Iskemik + AKI dd CKD
P:
• Dilakukan intubasi dan pemasangan cvc no 7 pada pasien
• Acc Rawatan ICU
• Inj Epinephrine 8 mg + 50 cc Nacl 0,9 %  12 cc/jam
• Edukasi Perburukan
19/12/2022 18

19. TERIMA KASIH
19/12/2022 19