Surat pernyataan dari mitra yang bersedia bekerja sama dengan tim pengusul dalam melaksanakan program PKM untuk mengatasi limbah plastik dengan menerapkan teknologi panplas, tanpa ada ikatan kekeluargaan atau bisnis antara mitra dan tim pengusul.

1. SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN KERJA SAMA MITRA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Pimpinan Mitra : ...................................................
Bidang Kegiatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI dengan judul PANPLAS-01 SEBAGAI
UPAYA MENGATASI LIMBAH PLASTIK.
Nama Ketua Tim Pengusul : Erwin Dwi Santosa
NIM : 1594094004
Program Studi : Teknik Sipil
Nama Dosen Pendamping : Meriana Wahyu Nugroho,ST.,MT.
Perguruan Tinggi : Universitas Hasyim Asy’ari
Guna untuk menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara
pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jombang,20 Nopember 2017
Yang menyatakan,
(.................................)