SlideShare a Scribd company logo

Lamp I permendagri 81 tahun 2015

•Download as RTF, PDF•
•
D
desa karangkemiri

Lampiran I INSTRUMEN PEMANTAUAN

Government & Nonprofit
1 of 32
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2015 TENTANG EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN INSTRUMEN PEMANTAUAN I. PROVINSI ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kabupaten : 2. Jumlah Kota : 3. Jumlah Kecamatan : 4. Jumlah Desa : 5. Jumlah Kelurahan : 6. Juara Lomba Desa Tk Prov : 7. Dana dekonsentrasi Prov untuk program peningkatan Kapasitas: 8. Jumlah Desa persiapan yang diregister oleh Provinsi: B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Provinsi pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
2 3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Provinsi sudah mengeluarkan peraturan Gubernur mengenai Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada pemerintah Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
3 7. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah pemerintah Provinsi melakukan pengawasan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan 9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Provinsi dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. C. KEWILAYAHAN
4 1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa yang terletak diantara Kabupaten/Kota? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa? 3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan. 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ………………………………………………………………………..
5 6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 10. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pengembangan wisata Desa?
6 a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
7 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan 6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan …………………………………………………………..
8 10. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI PROVINSI TIM EPDesKel Ketua : ...................................................... Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... II. KABUPATEN/KOTA ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kecamatan : 2. Jumlah Kelurahan : 3. Juara Lomba Desa Tingkat Kabupaten : 4. Jumlah Desa persiapan yang diregister : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Kabupaten/Kota mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa dan kelurahan? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa
9 2. Apakah Kabupaten/Kota pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun 3. Apakah di Kabupaten/Kota terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah mengeluarkan peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan penugasan kepada pemerintah Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
10 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya ......................... 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan/terlibat pembinaan secara berkala dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan
11 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Kab/Kota saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa?
12 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya 16. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah menyalurkan Alokasi Dana Desa (ADD) ke semua Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 17. Apakah ada Perbup tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah di salurkan ke Desa oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
13 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Kab/Kota terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya 24. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah mengakomodir Musrenbangdes? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan
14 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak diantara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
15 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dimana? b. Tidak 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak
16 Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… b. Tidak 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ………………………………………………
17 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
18 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI KABUPATEN/KOTA TIM EPDesKel Ketua : ......................................................
19 Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... III. DESA DAN KELURAHAN A. DATA DASAR 1. Jumlah Penduduk : 2. Luas Wilayah : 3. Kode Desa : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah telah merealisasikan anggaran Bantuan Keuangan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Desa dan Kelurahan pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
20 3. Apakah di Desa dan Kelurahan terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah memiliki peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan penugasan kepada perangkatnya? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya .........................
21 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan oleh Perangkatnya? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap masyarakat dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan ………………. ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
22 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus untuk masyarakat? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Unit saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya.............................................. 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa? 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya...................
23 16. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah melaksanakan Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya............................................ 17. Apakah ada Perbup atau peraturan kepala daerah tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya...... ..................................................... 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah disalurkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
24 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Desa dan Kelurahan terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya............... 24. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah mengakomodir aspirasi masyarakat desa? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 26. Apakah sudah memiliki RPJMDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya..................
25 27. Apakah sudah memiliki RKPDes? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, c. alasannya........................................................... 28. Apakah sudah memiliki Perdes tentang APBDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya............................. 29. Apakah ada data Profil Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................ 30. Berdasarkan data ini desa saudara termasuk desa apa? (Swasembada, Swakarya, Swadaya). 31. Apa tipologi desa saudara ? (pertanian, nelayan dsb)
26 32. Apakah ada data Monografi Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya.................... 33. Apakah Dana Desa (DD) sudah diterima? a. Sudah tahap ke berapa? b. Berapa besarannya? 34. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 35. Apakah desa saudara sudah memiliki batas wilayah berdasarkan titik koordinat? 36. Apakah dalam penetapan dan penegasan batas desa melalui tahapan yang sudah ditentukan? a. Bila ya, tahapannya apa saja.... b. Bila tidak, alasannya........
27 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................................................... 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak di antara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
28 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………..
29 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………… 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan atau kerja sama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban? a. Ya
30 b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pemberdayaan masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
31 a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI DESA Nama : ...................................................... Jabatan : ....................................................... Nip. : ........................................................
32 TTd : MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd TJAHJO KUMOLO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, W. SIGIT PUDJIANTO NIP. 19590203 198903 1 001.

Recommended

Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
Adelfios Andyka Fatra
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
M Handoko
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Muliadin Forester
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
RaFuzi Diqi
 
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping DesaMonev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
TV Desa
 
01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Perdes perangkat desa
Perdes perangkat desaPerdes perangkat desa
Perdes perangkat desaRangers Doglong
 

Recommended

Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
Adelfios Andyka Fatra
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
M Handoko
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Muliadin Forester
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
RaFuzi Diqi
 
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping DesaMonev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
Monev Dana Desa Aplikasi Pendataan Pendamping Desa
TV Desa
 
01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Perdes perangkat desa
Perdes perangkat desaPerdes perangkat desa
Perdes perangkat desaRangers Doglong
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Surat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikSurat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikOperator Warnet Vast Raha
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Desi Desni
 
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
SuheriPD2
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Yudhi Aldriand
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
RaFuzi Diqi
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Adelfios Andyka Fatra
 
Musrenbang
MusrenbangMusrenbang
Musrenbang
Sopian Dalton
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
Adelfios Andyka Fatra
 
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptxPERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
Eka Saputra
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Muliadin Forester
 
Mencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari DesaMencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari Desa
Paul SinlaEloE
 
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDContoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDYudhi Aldriand
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
DangChesminirwan1
 
Tatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdfTatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdf
aegisaegea
 
Contoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desaContoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desa
Asrulloh Bunda
 
Buku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmdBuku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmd
Mus MN
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
rena ramaharta
 
Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_
desa karangkemiri
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
desa karangkemiri
 

More Related Content

What's hot

05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Desi Desni
 
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
SuheriPD2
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Yudhi Aldriand
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
RaFuzi Diqi
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Adelfios Andyka Fatra
 
Musrenbang
MusrenbangMusrenbang
Musrenbang
Sopian Dalton
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
Adelfios Andyka Fatra
 
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptxPERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
Eka Saputra
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Muliadin Forester
 
Mencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari DesaMencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari Desa
Paul SinlaEloE
 
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDContoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDYudhi Aldriand
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
DangChesminirwan1
 
Tatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdfTatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdf
aegisaegea
 
Contoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desaContoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desa
Asrulloh Bunda
 
Buku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmdBuku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmd
Mus MN
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
rena ramaharta
 

What's hot (20)

05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
 
Surat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikSurat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politik
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
 
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
Permendes PDTT No 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2...
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
 
Musrenbang
MusrenbangMusrenbang
Musrenbang
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
 
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptxPERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
PERMENDESA 21 TAHUN 2020 TENTANG PU P3MD.pptx
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
 
Mencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari DesaMencegah Stunting Dari Desa
Mencegah Stunting Dari Desa
 
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDContoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
 
Tatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdfTatalaksana frambusia.pdf
Tatalaksana frambusia.pdf
 
Contoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desaContoh soal ujian perangkat desa
Contoh soal ujian perangkat desa
 
Buku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmdBuku panduan si prodeskel pmd
Buku panduan si prodeskel pmd
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
 

Viewers also liked

Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_
desa karangkemiri
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
desa karangkemiri
 
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
desa karangkemiri
 
Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015
desa karangkemiri
 
Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016
desa karangkemiri
 
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
desa karangkemiri
 
Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M
makmur Idrus
 
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desaPerbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan DesaPeran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
suryokoco suryoputro
 
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desaPokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakatMateri pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Nene Mulyana
 
Powerpoint desa
Powerpoint desaPowerpoint desa
Powerpoint desa
vae ri
 

Viewers also liked (13)

Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
 
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
 
Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015
 
Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016
 
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
 
Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M
 
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desaPerbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
 
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan DesaPeran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
 
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desaPokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
 
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakatMateri pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
 
Powerpoint desa
Powerpoint desaPowerpoint desa
Powerpoint desa
 
Presentasi uu desa versi terbaru
Presentasi uu desa versi terbaruPresentasi uu desa versi terbaru
Presentasi uu desa versi terbaru
 

More from desa karangkemiri

Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
desa karangkemiri
 
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
desa karangkemiri
 
Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1
desa karangkemiri
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_
desa karangkemiri
 
Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_
desa karangkemiri
 
Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_
desa karangkemiri
 
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
desa karangkemiri
 
Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016
desa karangkemiri
 
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
desa karangkemiri
 

More from desa karangkemiri (9)

Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
 
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
 
Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_
 
Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_
 
Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_
 
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
 
Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016
 
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
 

Recently uploaded

TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptxTATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
TariHappie
 
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
HanifahCindyPratiwi
 
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARUPAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
LtcLatif
 
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
Muh Saleh
 
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinasPPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
JOHANNESSIMANJUNTAK8
 
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docxNotulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
PemerintahanNagariKu1
 
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdfSTANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
kemendagatang
 
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta KerjaPengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
teraspky798
 
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMERPETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
Muh Saleh
 
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptxMateri Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
adilaks
 
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui InovasiNANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
Tri Widodo W. UTOMO
 
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
gabatgibut09
 
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan PublikPentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
MuhamadIkbalThola1
 
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat IIVisitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
Tri Widodo W. UTOMO
 
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdfAD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
ssuserd13850
 
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
Mirza Sohirin
 
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
HasmiSabirin1
 

Recently uploaded (17)

TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptxTATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
TATACARA PENGGUNAAN APLIKASI SIGA-VERVAL (1).pptx
 
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
Eksum RTR KSN Soroako, hasil penyusunan tahun 2020
 
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARUPAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
PAPARAN BP TAPERA MENGENAI PERATURAN TERBARU
 
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
Survei Kesehatan Indonesia (SKI) Tahun 2023
 
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinasPPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
PPT_KADIS PORA.pptx untuk seleksi terbuka lelang jabatan kepala dinas
 
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docxNotulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
Notulen Rapat 2023 pemerintahan desa.docx
 
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdfSTANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
STANDAR KOMPETENSI MANAJERIAL SOSIAL KULTURAL.pdf
 
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta KerjaPengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan Pasca UU Cipta Kerja
 
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMERPETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
 
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptxMateri Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
Materi Bimtek SPT Tahunan Orang Pribadi PPT.pptx
 
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui InovasiNANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
NANI BILI Kabupaten Sorong Melalui Inovasi
 
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
buku saku indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (ASN)
 
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan PublikPentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
Pentingnya Bela Negara dalam Kepemimpinan Pelayanan Publik
 
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat IIVisitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
Visitasi Kepemimpinan Nasional - PKN Tingkat II
 
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdfAD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
AD Metodologi dan Pengukuran SDGs Desa.pdf
 
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
Presentasi Pemberhentian/Pensiun SIASN 2023
 
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
2024 Sosialisasi Penulisan Ijazah DS (1).pptx
 

Lamp I permendagri 81 tahun 2015

  • 1. LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2015 TENTANG EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN INSTRUMEN PEMANTAUAN I. PROVINSI ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kabupaten : 2. Jumlah Kota : 3. Jumlah Kecamatan : 4. Jumlah Desa : 5. Jumlah Kelurahan : 6. Juara Lomba Desa Tk Prov : 7. Dana dekonsentrasi Prov untuk program peningkatan Kapasitas: 8. Jumlah Desa persiapan yang diregister oleh Provinsi: B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Provinsi pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
  • 2. 2 3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Provinsi sudah mengeluarkan peraturan Gubernur mengenai Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada pemerintah Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 3. 3 7. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah pemerintah Provinsi melakukan pengawasan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan 9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Provinsi dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. C. KEWILAYAHAN
  • 4. 4 1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa yang terletak diantara Kabupaten/Kota? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa? 3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan. 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ………………………………………………………………………..
  • 5. 5 6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 10. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pengembangan wisata Desa?
  • 6. 6 a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 7. 7 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan 6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan …………………………………………………………..
  • 8. 8 10. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI PROVINSI TIM EPDesKel Ketua : ...................................................... Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... II. KABUPATEN/KOTA ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kecamatan : 2. Jumlah Kelurahan : 3. Juara Lomba Desa Tingkat Kabupaten : 4. Jumlah Desa persiapan yang diregister : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Kabupaten/Kota mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa dan kelurahan? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa
  • 9. 9 2. Apakah Kabupaten/Kota pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun 3. Apakah di Kabupaten/Kota terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah mengeluarkan peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan penugasan kepada pemerintah Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 10. 10 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya ......................... 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan/terlibat pembinaan secara berkala dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan
  • 11. 11 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Kab/Kota saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa?
  • 12. 12 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya 16. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah menyalurkan Alokasi Dana Desa (ADD) ke semua Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 17. Apakah ada Perbup tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah di salurkan ke Desa oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
  • 13. 13 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Kab/Kota terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya 24. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah mengakomodir Musrenbangdes? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan
  • 14. 14 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak diantara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
  • 15. 15 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dimana? b. Tidak 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak
  • 16. 16 Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… b. Tidak 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 17. 17 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 18. 18 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI KABUPATEN/KOTA TIM EPDesKel Ketua : ......................................................
  • 19. 19 Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... III. DESA DAN KELURAHAN A. DATA DASAR 1. Jumlah Penduduk : 2. Luas Wilayah : 3. Kode Desa : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah telah merealisasikan anggaran Bantuan Keuangan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Desa dan Kelurahan pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
  • 20. 20 3. Apakah di Desa dan Kelurahan terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah memiliki peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan penugasan kepada perangkatnya? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya .........................
  • 21. 21 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan oleh Perangkatnya? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap masyarakat dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan ………………. ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 22. 22 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus untuk masyarakat? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Unit saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya.............................................. 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa? 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya...................
  • 23. 23 16. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah melaksanakan Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya............................................ 17. Apakah ada Perbup atau peraturan kepala daerah tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya...... ..................................................... 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah disalurkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
  • 24. 24 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Desa dan Kelurahan terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya............... 24. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah mengakomodir aspirasi masyarakat desa? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 26. Apakah sudah memiliki RPJMDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya..................
  • 25. 25 27. Apakah sudah memiliki RKPDes? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, c. alasannya........................................................... 28. Apakah sudah memiliki Perdes tentang APBDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya............................. 29. Apakah ada data Profil Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................ 30. Berdasarkan data ini desa saudara termasuk desa apa? (Swasembada, Swakarya, Swadaya). 31. Apa tipologi desa saudara ? (pertanian, nelayan dsb)
  • 26. 26 32. Apakah ada data Monografi Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya.................... 33. Apakah Dana Desa (DD) sudah diterima? a. Sudah tahap ke berapa? b. Berapa besarannya? 34. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 35. Apakah desa saudara sudah memiliki batas wilayah berdasarkan titik koordinat? 36. Apakah dalam penetapan dan penegasan batas desa melalui tahapan yang sudah ditentukan? a. Bila ya, tahapannya apa saja.... b. Bila tidak, alasannya........
  • 27. 27 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................................................... 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak di antara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
  • 28. 28 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………..
  • 29. 29 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………… 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan atau kerja sama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban? a. Ya
  • 30. 30 b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pemberdayaan masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
  • 31. 31 a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI DESA Nama : ...................................................... Jabatan : ....................................................... Nip. : ........................................................
  • 32. 32 TTd : MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd TJAHJO KUMOLO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, W. SIGIT PUDJIANTO NIP. 19590203 198903 1 001.