Download as PDF, PPTX
Uploaded byDokter Tekno
Konsep dan Implementasi Vedika dan Kelengkapannya
Dokumen tersebut membahas konsep dan implementasi sistem VEDIKA oleh BPJS Kesehatan untuk meningkatkan proses verifikasi klaim secara digital. Sistem ini dirancang untuk mempercepat proses verifikasi serta meningkatkan kepuasan fasilitas pelayanan kesehatan dan peserta JKN. Sistem VEDIKA menggunakan aplikasi VClaim dan Vidi untuk memverifikasi klaim secara online secara nasional.
Konsep dan Implementasi Vedika dan Kelengkapannya
- 1. Konsep dan Implementasi VEDIKAdan kelengkapannya (Updated) dr. Handihka Ramadhan Staf Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan Disampaikan pada Pelatihan Teknis InaCBGs serta Integrasi sntara E-Klaim 5.2 dengan Aplikasi V-Claim Malang, 7 April 2018
- 2. Outline 1. Pendahuluan 2. PengelolaanKlaim JKN 3. Tantangan & Harapan
- 3. Outline 1. Pendahuluan 2. PengelolaanKlaim JKN 3. Tantangan & Harapan
- 4. INDONESIA MENUJU CAKUPANSEMESTA +73% penduduk sudah tercakup dalam program JKN-KIS UHC At least, half the world's population still misses out on essential health services.
- 5. KETERSEDIAAN FASKES KERJASAMA 84% dari 2.735 jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia 59% milik swasta Sumber: Laporan Pengelolaan Program Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Salah satu fokus utama BPJS Kesehatan tahun 2018: Meningkatkan kepuasan peserta melalui peningkatan kemudahan akses peserta ke Faskes dan perbaikan Mutu Layanan Faskes. Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan 79% dari 27.694 FKTP Tersedia sudah kerja sama 49% adalah milik Swasta (DPP, Klinik Pratama, Praktik Dokter Gigi) 5
- 6. 42 T 57 T 67T 84 T* 0 20 40 60 80 100 2014 2015 2016 2017 (AnAudited) Total Biaya Linear ( Total Biaya) Jenis Pelayanan Tahun 2014 (Laporan Audited) Tahun 2015 (Laporan Audited) Tahun 2016 (Laporan Audited) Tahun 2017 (Laporan Unaudited) Kunjungan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 Juta Kasus Rawat Jalan Rumah Sakit 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 Juta Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 Juta Total Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta Total Peserta thn 2017: 189,2 Juta TOTAL BIAYA PELAYANAN KESEHATAN (2014-2017) Rp 250 T AKSES DAN UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN Rp 203 T di FKRTL Rp 57 T dibayarkan untuk penyakit katastrofik 47 T di FKTP JKN Pengeluaran Pemasukan Jika iuran tidak dilakukan penyesuaian sesuai perhitungan aktuaria, maka terjadi mismatch antara revenue dan spending 6
- 7. Outline 1. Pendahuluan 2. PengelolaanKlaim JKN 3. Tantangan & Harapan
- 8. 8 Lansekap Hubungan BPJSKesehatan dengan Mitra klinisiklinisi klinisiklinisi MANAJEMEN RS SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk remunerasi) AsosiasiAsosiasi Organisasi Profesi AkademisiAkademisi Dinkes / Pemda / Owner RS Private InputInput nsns nsns codercoder adm RM KONTRAK Verifikasi Audit Klaim WTA (mutu) Pembayaran RS berdasarkan INA CBG 80 - 90 % pasien RS = peserta JKN 80 - 90 % pasien RS = peserta JKN akses, quality, cost BPJS Kesehatan Peserta JKN Peserta JKN ProsesProses OutputOutput standardisasi Fungsi Strategic Purchasing Fungsi Strategic Purchasing MedisKoding /adm Basis: value, output, medis, non medis BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS TKMKB, DPM, DPK, TAF TKMKB, DPM, DPK, TAF RS √ nsns klinisiklinisi
- 9. BPJS Kesehatan MembeliPelayanan Kesehatan di FASKES TERSELEKSI Terdokumentasinya informasi klinis dengan baik di rekam medis adalah hal yang krusial untuk patient safety documentation dan pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal ini juga penting untuk akurasi koding DRG (CBG) yang berdampak pada pembiayaan kesehatan tepat. (The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, 2111-2012) Dokumen Catatan Medik yang akurat merupakan salah satu upaya pencegahan kecurangan
- 10. Obat Adm Komponen INA-CBG SistemRemunerasi Pemberi Layanan Medis SISTEM PEMBAYARAN FKRTL Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG
- 11. ANAMNESA PEMERIKSAN FISIK PEMERIKSAN PENUNJANG AREAMEDIS DOKTER KODER (ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM) Diagnosa Primer Diagnosa Sekunder Prosedur MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN VERIFIKATOR Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD Sesuai KETENTUAN AREA KODING RUMAH SAKIT RESUME TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI /TIDAK LENGKAP SESUAI / LENGKAP AREA VERIFIKASI KONFIRMASI BPJS Kesehatan HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM FKRTL DGN BPJS KESEHATAN
- 12. Providers’ distrust theverification process of BPJS Kesehatan. Verification process takes a long time Verifying staffs neglect confirmation from clinicians. Verifying staffs overstep the boundaries by intervening medical domain. Verifying staffs threats to suspend verification process thus delay reimbursement INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION Low providers’ satisfaction BPJS Kesehatan launched an initiatives to change business process of claim verification and reimbursement VEDIKA SIMPLIFIC ATION FAIR NESS TRUST A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement
- 13. Existing Vedika E-claim 20172018 2019 2020 2021 People Process Technology Hospital Unclear Varies Paper +++++ Branch Office Clear standard Paper + Branch Office Clear standard Paper less Place Mechanism Time Paper 60% Manual 40% IT 30% Manual 70% IT 10% Manual 90% IT 2016 UJI COBA VEDIKA CONTINOUS INNOVATIONS
- 14. Pemindahan fungsiverifikasi ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS Kesehatan secara digital menggunakan Aplikasi VClaim dan Vidi Exisiting vedika + 14
- 15. BISNIS PROSES VERIFIKASI (SEPlama) 15 Hari Kerja Proses Pengembalian Berkas Klaim : • Tidak terdokumentasi dengan baik (tidak ada Berita Acara) • Lama waktu pengembalian berkas klaim tidak pasti Penyebab Dispute Klaim: • Perbedaan persepsi antara Koder dan Verifikator terhadap Kaidah Koding • Perbedaan persepsi terhadap penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL) • Perbedaan persepsi terhadap kelengkapan berkas klaim untuk mendukung kaidah koding RAWAN BENTURAN Rumah Sakit BPJS Center Mengajukan berkas klaim Verifikator menerima berkas klaim VERIFIKASI • Melengkapi berkas • Konfirmasi • Negosiasi • Umpan Balik • Cetak FPK Persetujuan FPK Dispute Penatalaksanaan Klaim Dispute Persetujuan Klaim Pembayaran Ka. Bidang PMR, Kepala Cabang, Ka Bidang Keuangan Kantor Cabang VERIFIKASI SPNM 15 Hari *setelah berkas klaim diterima lengkap *sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS 3/2017 ttg Pengelolaan Adm. Klaim Faskes
- 16. Aplikasi SEP existing Data bersifat lokal hanya membaca di satu rumah sakit Aplikasi harus diinstal pada setiap rumah sakit satu per satu Data tidak update APLIKASI SEP EXISTING YANG BERALIH KE VEDIKA Too much effort. Local area. Pembacaan se-nasional dan tersentralisasi Kemudahan akses aplikasi Data update A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement
- 17.
- 18. VERIFICATION PROGRAM 18 Provider/ Physician Acceptable records months Acceptablerecords for three consecutive months Unacceptable code Unacceptable record and unacceptable fee code Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months) Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff VP1 The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods). VP2 Compliance Program Acceptable records Claim isClaim is released for payment Unacceptable code Unacceptable record and unacceptable fee code Canada
- 19. Claim Review Systemin Taiwan 19
- 20. Fee Claim Review SouthKorea 20
- 22. KOLEKTIF KE KC/KLOK KELENGKAP- AN BERKAS KLAIM RJTL KELENGKAP- ANBERKAS KLAIM RITL PENGAJUAN KLAIM Minimal 75% Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit Surat Pengajuan Berkas Klaim Ceklist Klaim Rumah Sakit Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim rumah sakit Print out luaran aplikasi pengajuan klaim rumah sakit Bukti pelayanan Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Print out luaran aplikasi pengajuan klaim Surat perintah rawat inap Resume medis Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan
- 23. 23 Alur penagihan klaimVEDIKA menggunakan VClaim Penginputan SEP melalui Vclaim Proses entry melalui E-klaim INACBGs Upload txt melalui Vclaim (menu kirim file) Pengiriman berkas klaim ke Kantor Cabang
- 24. 24 … Alur penagihanklaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2) Klaim tiba di KCKlaim tiba di KC Hitung berkasHitung berkas Tanda tangan Berita Acara Tanda tangan Berita Acara Start 15 hariStart 15 hari
- 25. Penerbitan SEP Verifikasi klaim APLIKASI VEDIKA 25 Existing Non VEDIKA Aplikasi VIDI Aplikasi Vclaim VEDIKA Penerbitan SEP Penagihan Klaim Semua proses approval & legalisasi oleh RS Aplikasi SEP 3.5.2 Verifikasi Klaim Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah koding, sebagai warning system proses verifikasi Aplikasi di RS Aplikasi di KC Semua Proses mulai dari Eligibilitas sd FPK dalam satu aplikasi Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend kodifikasi dari juknis sistem INA CBG dan TL temuan Auditor. Proses Aproval dan legalisasi (cth. Obat, alkes) dilakukan oleh Verifikator
- 26. DC Kemenkes DC BPJS SIMRS InacbgWebInacbgWeb Service 5.2 WebService Vedika Pengembangan proses bridging
- 27. 0 500 1000 1500 2000 2500 Oktober November DesemberJanuari Februari Maret 216 583 1236 1528 1745 2275 Fasilitas Kesehatan kerjasama Vedika 2017-2018
- 28. APLIKASI PADA SISTEMVEDIKA VCLAIM DAN VIDI VClaim, Aplikasi di FKRTL VIDI, Aplikasi di Kantor Cabang / KLOK BPJS Kesehatan
- 30. 30 Perbandingan VEDIKA denganNon VEDIKA and more to improve....
- 31. 31 KLL Baru KLL suplesi(kelanjutan)
- 32.
- 34. PERAN FASILITAS KESEHATAN Memenuhikelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya kelancaran proses verifikasi administrasi Keteraturan waktu pengajuan klaim Melakukan self-audit dalam rangka kendali mutu pelayanan Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh (minimal 75% dari rata-rata klaim bulanan) Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
- 35. Beberapa Upaya yangtelah dilakukan: Upaya Penyamaan Persepsi dalam VERIFIKASI BUNGA RAMPAI pembahasan kasus oleh DPM dan TKMKB Tahun 2014-2016 MANUAL KODING TAHUN 2017 Hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan PPJK Kementerian Kesehatan
- 36. Outline 1. Pendahuluan 2. PengelolaanKlaim JKN 3. Tantangan & Harapan
- 37. 1. Rumah Sakitmemastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan manajemen klaim JKN 2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim 3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN 4. Rumah Sakit menyiapkan sarana, pra sarana dan SDM sesuai lembar assessment sebelum mengikuti Vedika HARAPAN GOES TO V E D I K A
- 38. Terima Kasih @BPJSKesehatanRI Fanpage: BPJS Kesehatan BPJSKesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri www.bpjs-kesehatan.go.id Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
- 39.