Khớp cắn hở có nguyên nhân thứ phát tự sự phát triển quá mức theo chiều đứng của xương hàm trên: Điều trị bằng phương pháp cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I có thể kết hợp cắt xương hàm dưới.

1. KHỚP CẮN HỞ
PHẦN II: ĐIỀU TRỊ KHỚP CẮN HỞ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
CẮT XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT I
Điều trị khớp cắn hở bằng chỉnh nha kết hợp phẫu thuật
Khớp cắn hở có nguyên nhân thứ phát tự sự phát triển quá mức
theo chiều đứng của xương hàm trên: Điều trị bằng phương pháp
cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I có thể kết hợp cắt xương
hàm dưới.
1. Chỉnh nha trước phẫu thuật
Chỉnh nha trước phẫu thuật không nên can thiệp trực tiếp vào
vấn đề sai lệch của xương theo cả ba chiều: đứng, ngang và
trước sau. Vì tính ổn định sau chỉnh nha khi can thiệp vào các
vấn đề này bằng cách di chuyển răng đang còn được bàn cải và
có thể gây ra tình trạng tái phát sau phẫu thuật. Mục tiêu chính
của chỉnh nha chỉ nên làm thẳng hàng răng hàm trên (bằng cung
phân đoạn hay liên tục) và không nên cố gắng đóng khớp cắn
hở. Phẫu thuật cắt xương hàm trên thành nhiều mảnh được chỉ
định khi cung răng hàm trên được chia ra làm nhiều phân đoạn
một cách tự nhiên hoặc là để làm thẳng đường cong khớp cắn
bằng phẫu thuật. Điều này không có nghĩa là không nên làm
thẳng hàng những răng cùng nằm trong một phân đoạn;làm lún
răng cửa hoặc giữ nguyên chiều cao ban đầu cũng được khuyến
khích. Làm hở thêm khớp cắn trước khi phẫu thuật sẽ làm tăng
sự ổn định sau phẫu thuật vì sự tái phát của răng cửa (bị làm lún
trước đây) sau đó sẽ làm tăng khả năng đóng khớp cắn hở. Kế

2. hoạch chỉnh nha trước phẫu thuật có thể bao gồm nhổ răng cối
nhỏ hoặc không. Nhổ răng được chỉ định trong những trường
hợp chen chúc nhiều, hoặc cần có khoảng trống di chuyển răng
cần thiết để đạt được tương quan giữa răng cửa trên và dưới theo
đúng góc độ mong muốn và đúng đường giữa của xương. Phải
luôn luôn ghi nhớ trong đầu là phẫu thuật cắt xương thành nhiều
mảnh có thể thay đổi được trục răng trước và răng sau. Trong
những trường hợp đã lên kế hoạch sẽ phẫu thuật cắt xương hàm
trên thành nhiều mảnh sau này thì kế hoạch chỉnh nha trước
phẫu thuật cũng bao gồm tạo dạng phân đoạn cung răng hàm
trên với cung răng hàm dưới và làm phân kỳ hai chân răng kế
cận để dễ thực hiện đường cắt xương sau này.
Mặc dù xương hàm dưới có thể được phẫu thuật trượt ra trước
hoặc lùi sau, nhưng cung răng hàm dưới đóng vai trò làm nền
tảng để điều chỉnh sự cân xứng cũng như hình dạng cung răng
hàm trên. Mục tiêu của chỉnh nha trước phẫu thuật chỉnh răng
hàm dưới cân xứng, đúng vị trí lý tưởng trong cả ba chiều trong
mối tương quan với xương. Đối với những trường hợp đường
cong Spee cung răng dưới bị cong ngược nhiều, phải xem xét
đến khả năng phẫu thuật cắt xương hàm dưới thành nhiều mảnh
để điều chỉnh đường cong Spee.
Chỉnh nha trước phẫu thuật không được cố gắng đóng khớp cắn
hở. Việc sử dụng các khí cụ Bite blocks, chụp đầu, nẹp vít nhỏ
làm neo chận để làm lún răng cối, sử dụng lực thun theo chiều
đứng, nới rộng răng cối phía trên nền xương ổ, hoặc dùng các
khí cụ khác để cố gắng đóng khớp cắn hở đều không được
khuyến khích. Những cố gắng đóng kín khớp cắn hở do xương
bằng chỉnh nha mà không quan tâm đến những điều chỉnh bằng
phẫu thuật sau này sẽ gây ra những tình huống lâm sàng nan
giải. Đối với những trường hợp đã cố gắng đóng khớp cắn hở

3. bằng chỉnh nha, phải so sánh các số liệu trước khi chỉnh với tình
trạng hiện tại để dự đoán đánh giá khả năng tiềm tàng tái phát
sau này
2. Phẫu thuật điều trị khớp cắn hở
Được chỉ định đối với những trường hợp khớp cắn hở có nguyên
nhân từ sự phát triển quá mức theo chiều đứng của xương hàm
trên. Những hoạch điều trị cần quan tâm đến ba yếu tố: mức độ
làm ngắn xương hàm trên (impact), vị trí xương hàm duới sau
khi xoay, có cần thiết phải phẫu thuật điều chỉnh khiếm khuyết
theo chiều ngang hay không.
a. Phẫu thuật làm ngắn (impact) xương hàm trên
Mức độ thu ngắn xương hàm trên ở phía trước và phía sau phụ
thuộc vào hai yếu tố:
- Tạo trục răng cửa hàm trên lý tưởng/mối tương quan giữa
môi với xương hàm trên theo chiều đứng và chiều trước sau.
Trong hầu hết các trường hợp cần phải đưa răng cửa lên vị trí
cao hơn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp chiều cao răng cửa
được giữ nguyên, ngược lại một số ít trường hợp cần di chuyển
răng cửa xuống dưới. Vị trí cuối cùng của răng cửa hàm trên
theo chiều đứng và chiều trước sau là chìa khóa của kế hoạch
điều trị.

4. Hình 2.1: A-F- Bệnh nhân nữ có khớp cắn hở do phát triển
xương hàm trên quá mức, xương hàm dưới phát triển mở

5. gây ra khớp cắn hở hạng II. G-L- Cung răng hàm trên được
làm thẳng hàng trong hai phân đoạn (11-17 và 21-27)
- Vị trí cuối cùng của mặt phẳng nhai được quyết định bởi mặt
phẳng nhai hàm dưới sau khi xoay tự động. Mức độ thu ngắn
xương hàm trên phía sau phụ thuộc vào chiều cao răng sau hàm
dưới sau khi xoay tự động.
b. Vị trí xương hàm dưới sau khi xoay tự động
– Vị trí răng cửa dưới theo chiều trước sau sau khi xoay tự
động sẽ quyết định chỉ định phẫu thuật xương hàm dưới.
Đối với những trường hợp tương quan răng cối hạng I, kết hợp
xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng và có khớp
cắn hở, sau khi phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên sẽ có tương
quan răng cối hạng III, khi đó tùy theo yêu cầu thẩm mỹ mà
quyết định trượt xương hàm trên ra trước hay lùi hàm dưới ra
sau để đưa tương quan răng cối về hạng I.

6. Hình 2.1 (tiếp theo). O: Điều trị bằng phẫu thuật ép xương
hàm trên lên trên kết hợp nới rộng, xương hàm dưới xoay tự
động vào đúng vị trí. M-R: Hình ảnh sau phẫu thuật
Đối với những trường hợp tương quan răng cối hạng II, sau khi
phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên sẽ có tương quan răng cối
hạng I, có thể không cần phải phẫu thuật hàm dưới.
Tương quan răng cối hạng III, thường cần phải phẫu thuật thu
ngắn hàm trên, trượt hàm trên ra trước kết hợp phẫu thuật đẩy
lùi hàm dưới. Quyết định như thế nào phụ thuộc vào yêu cầu
thẩm mỹ từng trường hơp.
Đối với những trường hợp xương hàm trên phát triển quá mức
theo chiều đứng tương quan răng cối hạng II nghiêm trọng và có
khớp cắn hở, sau khi phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên mà
tương quan răng cối vẫn còn hạng II, muốn đưa về khớp cắn
hạng I thường phải phẫu thuật trượt hàm dưới ra trước.
Những trường hợp sau phẫu thuật bệnh nhân có tầng mặt giữa
không thẩm mỹ, nguyên nhân thường là do làm lùi xương hàm
trên (>3mm). Cần phải tránh trường hợp phẫu thuật thu ngắn kết
hợp đẩy lùi xương hàm trên, vì sẽ làm mất thẩm mỹ trầm trọng.
Trong những trường hợp này nên phẫu thuật trượt xương hàm
dưới ra trước, phẫu thuật thu ngắn kết hợp trượt nhẹ xương hàm
trên ra trước sẽ đạt thẩm mỹ hơn. Trượt nhẹ xương hàm trên ra
trước (2-3mm) sẽ thuận lợi hơn vì phần phía sau xương hàm trên
sẽ cách xa mảnh chân bướm, quá trình ép xương hàm trên phía

7. sau lên cao sẽ dễ dàng hơn. Trong trường hợp khớp cắn hở
thường phải thu ngắn xương hàm trên ở phía sau nhiều hơn so
với những trường hợp không cắn hở, do sự phát triển quá mức
theo chiều đứng không cân xứng của xương hàm trên. Cùng với
những phẫu thuật này cần phải xem xét đánh giá hình dạng và vị
trí cằm để đạt vẻ thẩm mỹ hoàn hảo. Nếu có chỉ định phẫu thuật
tạo hình cằm luôn luôn ghi nhớ hai điều:
- Phẫu thuật tạo hình cằm không phải phải là một phẫu thuật
thay thế cho xương hàm dưới.
- Hình dạng cằm quan trọng hơn vị trí của cằm (theo chiều trước
sau).
c. Sự cần thiết phải phẫu thuật điều chỉnh sai lệch theo chiều
ngang
Trên những bệnh nhân cắn hở có nguyên nhân do xương hàm
trên phát triển quá mức theo chiều đứng thường kèm theo kém
phát triển theo chiều ngang của cung răng hàm trên. Những
trường hợp này cần phải nới rộng xương hàm trên bằng phương
pháp cắt xương nhiều mảnh. Tuy nhiên, phẫu thuật nới rộng
xương hàm trên là một phương pháp kém ổn định nhất trong
phẫu thuật chỉnh hình. Tái phát theo chiều ngang là một trong
những biến chứng thường thấy nhất, và điều đó hiển nhiên dẫn
đến tái phát khớp cắn hở. Những nguyên nhân gây ra tình trạng
tái phát này là:
- Chẩn đoán trước phẫu thuật không chính xác
- Chỉnh nha trước phẫu thuật không đúng
- Phẫu thuật không đúng

8. - Kiểm soát chỉnh nha sau phẫu thuật không đúng
Ngay từ lúc đầu các nhà lâm sàng phải đánh giá chính xác
nguyên nhân sai biệt theo chiều ngang là do xương hay do răng,
và sự sai biệt này là tương đối hay tuyệt đối. Chỉ khi nào mẫu
hàm được ráp đúng tương quan theo chiều dọc với khớp cắn
răng nanh có tương quan hạng I thì mới đánh giá chính xác được
nguyên nhân cắn ngược là do răng hay do xương. Nếu rõ ràng
nguyên nhân do xương, thì nên tránh sử dụng khí cụ tạo ra sự bù
trừ răng như chụp đầu, cung môi, hoặc thun. Vì những thay đổi
bù trừ của răng lúc này sẽ tiềm ẩn nguy cơ tái phát rất cao mà
chỉ sau thời gian điều trị lâu dài mới phát hiện ra.
Chỉnh nha trước phẫu thuật làm nghiêng ngoài các răng cối nên
múi trong sẽ nằm bên dưới mặt phẳng nhai cũng gây ra những
vấn đề cho phẫu thuật. Những trường hợp này sẽ làm tăng mức
độ nới rộng xương khẩu cái, vì vừa nới rộng xương nền vừa phải
dựng thẳng trục răng cối. Tăng mức độ nới rộng xương sẽ làm
tăng khả năng tái phát sau phẫu thuật.
Khả năng bền vững sau phẫu thuật có thể được tăng thêm bằng
cách ghép xương tại những khoảng hở khẩu cái. Cố định xương
ghép được thực hiện dễ dàng hơn ở vị trí đường giữa khẩu cái,
vì xương ở vị trí này dày nhất. Nhưng bất lợi là niêm mạc ở vị
trí này mỏng nhất. Rách niêm mạc khẩu cái làm lộ xương ghép
sẽ dẫn đến tình trạng mất xương ghép. Thực hiện hai đường cắt
xương hai bên khẩu cái sẽ làm tăng khả năng nới rộng, tuy nhiên
ghép xương ở những vị trí này rất khó vì xương rất mỏng.
Sử dụng máng hướng dẫn trong lúc phẫu thuật và duy trì máng
cố định ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật trong quá trình lành thương
sẽ làm tăng tính bền vững của xương.Thực hiện chỉnh nha kiểm
soát sau phẫu thuật ngay lập tức bằng cách đặt thanh khẩu cái,

9. hoặc cung môi mạnh hoặc cả hai sẽ hỗ trợ cho quá trình nới rộng
làm tăng sự bền vững giảm tái phát. Đối với những bệnh nhân
có lưỡi lớn, có thể xem xét phẫu thuật thu nhỏ cùng lúc với phẫu
thuật chỉnh nha. Những trường hợp lưỡi lớn bất thường mà
không được phẫu thuật sẽ làm giảm thể tích khoang miệng sau
phẫu thuật chỉnh hình sẽ gây tái phát. Tuy nhiên, những trường
hợp lưỡi bình thường nhưng vị trí đưa ra trước, sẽ tự thích nghi
được sau phẫu thuật. Tật đẩy lưỡi khi nuốt sẽ biết mất sau khi
điều trị xong khớp cắn hở, vì những nguyên nhân sinh lý gây ra
tật đẩy lưỡi đã bị loại bỏ.

10. Hình 2.2 Hình ảnh điển hình khớp cắn hở do quá phát triển
xương hàm trên theo chiều đứng: Cười lộ nướu và tăng
khoảng cách giữa hai môi. Bệnh nhân có khớp cắn hạng I và
có khuynh hướng cắn chéo răng sau hai bên. Bệnh nhân
được chỉnh nha hàm trên và hàm dưới. Kế hoạch phẫu thuật
cắt Lefort I thành 3 mảnh, ép, nới rộng và trượt xương hàm
trên ra trước. Kết hợp phẫu thuật tạo hình cằm

11. Hình 2.3. Bệnh nhân nam 22 tuổi, tăng chiều cao tầng mặt
dưới, quá tển xương hàm dưới và lệch sang trái, khớp cắn

12. hở hạng III. Chỉnh nha hàm trên thành ba phân đoạn (phân
đoạn phía trước gồm 4 răng cửa). Kế hoạch điều trị cắt
Lefort I ba mảnh, ép và nới rộng xương hàm trên phía sau.
Xương hàm dưới tự xoay vào đúng vị trí và đóng khớp cắn
hở. Tuy nhiên, tương quan khớp cắn lúc này hạng III nên
cần phải đẩy lùi xương hàm dưới để đưa về hạng I cùng lúc
chỉnh lệch xương hàm dưới
Hình 2.3 (tiếp theo). Hình ảnh sau phẫu thuật

13. Hình 2.4 Bệnh nhân nữ 16 tuổi có khớp cắn hở hạng II.
Xương hàm trên quá triển theo chiều đứng, xương hàm dưới

14. kém phát triển theo chiều trước sau. Bệnh nhân được chỉnh
nha trước phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật ép xương hàm
trên để đóng khớp cắn hở, xương hàm dưới xoay tự động
vào khớp cắn hạng II. Phẫu thuật trượt xương hàm dưới ra
trước để đưa về khớp cắn hạng I, kết hợp với tạo hình cằm
Hình 5: A B- Trong trường hợp trục răng cối đúng, khi cần
nới rộng cung răng hàm trên 5mm sẽ tạo ra khoảng hở
xương khẩu cái 5mm. C-D- Trong trường hợp chỉnh nha
trước phẫu thuật làm trục răng cối nghiêng ngoài, múi trong
sẽ nằm dưới mặt phẳng nhai, khi phẫu thuật nới rộng cung
răng hàm trên 5mm sẽ tạo ra khoảng hở xương khẩu cái
10,5mm
Thạc sĩ.Bác sĩ: Nguyễn Văn Tuấn

15. Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí Minh
Thẩm mỹ Lotus.
Các bài viết liên quan
1. Phẫu thuật chỉnh hình hô-móm
2. Phẫu thuật chỉnh hô-móm hai hàm
3. Phẫu thuật chỉnh hình phương pháp mới
4. Các phương pháp chỉnh hô hai hàm
5. Phẫu thuật chỉnh hàm
6.TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẨM MỸ
LOTUS
7.273 Lý Thái Tổ, p.9, Q.10 TP. HCM
8.HOTLINE: 0915 71 00 83
9.ĐT: (08) 39. 274. 898 – (08) 39. 274. 899
10. Website: thammylotus.vn