Utilizzo della Ketamina nel dipartimento di emergenza. indicazioni, controindicazioni, modo d'uso e dosaggi

1. KETAMINA
Claudio Poggioni
20 Marzo 2018
Ospedale S.M alla Gruccia

2. • Cosa è la Ketamina? Quali sono i suoi effetti?
• Quali gli effetti collaterali? Quando evitarla?
• In cosa differisce dagli altri farmaci anestetici/sedativi?
• Può essere utile nella nostra pratica clinica? In quali pazienti?
….. Ketamina: facciamoci due domande

3. • E’ una Core Medicine segnalata dalla WHO
nella Essential Drug List
• E’ un farmaco anestetico dissociativo che
deriva dalla fenciclidina, rispetto alla quale
possiede meno effetti collaterale ed emivita
più breve
• E’ una molecola altamente lipofila con ampio
volume di distribuzione.
• Il metabolismo della ketamina è assai rapido
e si producono a livello epatico due
metaboliti inattivi uno per demetilazione ed
uno, quantitativamente più importante, per
ossidazione. I due metaboliti vengono
eliminati per via urinaria
• Porre attenzione in caso di severa
insufficienza epatica e renale

4. • La Ketamina agisce come antagonista non competitivo
sui recettori NMDA della formazione reticolare (deprime
il sistema talamo-corticale e stimola il sistema limbico)
con diverse azioni a seconda del dosaggio, da una
azione analgesica fino alla dissociazione
• Stimola il rilascio di Adrenalina e noradrenalina
• Presenta parziale attività agonista sui recettori oppioidi
e reverte la tolleranza agli stessi. Agisce riducendo la
sensibilità al dolore a livello centrale, eliminano il
fenomeno “Wind-Up” (riduzione soglia del dolore per
stimolazioni ripetitive), e la memoria del dolore.
• Agisce sul midollo spinale dove inibisce a livello delle corna dorsali neuroni che rispondono a diversi
stimoli sensoriali. Il blocco della sensibilità dolorosa indotto da ketamina avviene a livello tegumentario
e non viscerale.
Farmacodinamica

5. • Sul SNC
• Azione Analgesica
• Azione Sul Tono Muscolare
• Azione Sui Riflessi
• Azione Sull' Occhio
• Azione Sul Sistema Cardiovascolare
• Azione Sul Respiro
EFFETTI

6. • La ketamina può avere effetti psichedelici, che si
manifestano con sogni vividi piacevoli o spiacevoli con o
senza agitazione psicomotoria e linguaggio irrazionale
• Gli effetti si manifestano molto evidenti a dosaggi
subanestetici. Possono manifestarsi al risveglio dalla
sedazione.
• Le reazioni si esauriscono entro poche ore e sono più
evidenti nella fascia di età che va dai 25 ai 65 anni
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
• La ketamina a dosaggio dissociativo determina stato catalettico simil-trance, caratterizzato da
profonda analgesia ed amnesia, con mantenimento di riflessi di protezione delle vie aeree,
respiro spontaneo e stabilità cardiopolmonare
• Gli occhi restano aperti e fissi, la bocca resta leggermente aperta. Il soggetto deglutisce spesso,
ma tuttavia non risponde ad alcuno stimolo. Presenta intensa attività onirica.

7. • AZIONE ANALGESICA
L’azione depressiva cortico-talamica realizza una analgesia profonda che
compare a dosi sub-anestetiche e che dura il doppio della anestesia.
L'analgesia è sicuramente eccellente per quanto riguarda il tegumento ma
risulta debole a livello viscerale
• AZIONE SUL TONO MUSCOLARE
La ketamina presenta una modesta azione miorilassante ma può talvolta
causare un ipertono muscolare di natura extrapiramidale e a dosi elevate
franca rigidità muscolare o mioclonie.
• AZIONE SUI RIFLESSI
Abolizione riflessi cutanei
Conservazione riflessi osteotendinei, corneali e fotomotori
Conservazione riflessi laringei e faringei
Pupille in dilatazione intermedia
• AZIONE SULL' OCCHIO
Lacrimazione
Nistagmo durante l' induzione
Ipertono oculare lieve

8. AZIONE SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE
La ketamina diversamente dagli altri anestetici ha una azione di stimolo sull' apparato
cardiovascolare. Possiamo osservare varie azioni:
• Aumento della pressione arteriosa sia sistemica sia polmonare del 20-25% nei cinque
minuti che seguono la somministrazione
• Aumento della frequenza e della gittata cardiaca dopo la somministrazione con
persistenza per 10-15 minuti dell' incremento
• Aumento del flusso e consumo d’ossigeno cerebrale
AZIONE SUL RESPIRO
La Ketamina presenta importante attività broncodilatatrice
Può raramente determinare transitoria depressione respiratoria (soprattutto se somministrato troppo
rapidamente). Gli effetti sul centro del respiro sono minimi e brevi: il centro del respiro infatti risponde
normalmente allo stimolo dell’anidride carbonica in presenza di ketamina e non agisce sui muscoli
respiratori. Dopo la somministrazione può indurre:
• Scialorrea
• Ipertonia dei muscoli respiratori ad alti dosaggi. Lo stridor a volte percepibile è legato ad
ipertono dei muscoli laringei e di solito non ha conseguenze di rilievo

9. DOSE/EFFETTO
Bolo lento: 0,1-0,3 mg/Kg
Infusione continua 0,15-0,2 mg/Kg/h
Bolo lento ev: 1-2 mg/Kg
IM: 4-5 mg/Kg
• Dosaggi maggiori rispetto a quello
dissociativo non producono effetti
aggiuntivi (Effetto tetto)
• Dosaggi intermedi tra la dose
analgesica e quella dissociativa
inducono molto spesso effetti
psichedelici ed andrebbero evitati
• La somministrazione intranasale
produce effetti variabili e non è
raccomandata a dosaggio
dissociativo
• L’eventuale depressione
respiratoria è legata
principalmente alla velocità di
infusione

11. INDICAZIONI
1. Sedo-analgesia procedurale (procedure brevi e dolorose)
2. Induzione in pazienti instabili o a rischio di instabilità
(politraumatizzato, ipovolemico/emorragico, respiratorio ecc)
3. Analgesia a dosaggio sub-dissociativo
4. Sedazione in paziente con agitazione psicomotoria
5. (Stato di male epilettico)

12. CONTROINDICAZIONI
Assolute
 Età inferiore a 3 mesi (alto rischio di complicanze delle vie aeree)
 Schizofrenia nota o sospetta, anche se in fase di stabilità clinica
 Eclampsia, pre-Eclampsia
Relative
 Età > 3 mesi ma < 2 anni
 Procedure che stimolano il faringe posteriore (Endoscopia) per aumentato rischio di larigospasmo
 Storia di instabilità delle vie aeree, chirurgia tracheale o stenosi tracheale (aumentato rischio di
complicanze delle vie aeree)
 Infezione o malattia polmonare attiva (aumentato rischio di laringospasmo)
 Nota o sospetta cardiopatia in atto inclusa angina, scompenso cardiaco, ipertensione non
controllata, ipertensione polmonare (potrebbero aggravarsi per effetto simpaticomimetico della
ketamina)
 Masse del SNC, idrocefalo (rischio di aumento pressione intracranica)
 Glaucoma o trauma acuto del globo oculare (rischio di incremento pressione oculare)
 Porfiria, tireotossicosi (aumento effetto simpaticomimetico)

13. INDICAZIONI
 Sedo-analgesia procedurale (procedure brevi e dolorose)
 Induzione anestesia in pazienti instabili o a rischio di instabilità
(politraumatizzato, ipovolemico/emorragico, respiratorio ecc)
 Analgesia a dosaggio sub-dissociativo
 Sedazione in paziente con agitazione psicomotoria
 (Stato di male epilettico)

14. SEDO-ANALGESIA
(DOSAGGIO DISSOCIATIVO)
EV 1-1,5 mg/Kg
IM 4-5 mg/Kg
EV 1,5-2 mg/Kg
IM 4-5 mg/Kg
L’infusione e.v. deve avvenire in bolo lento (30-60 sec.)

18. Monitoraggio del paziente
• Osservazione delle vie aeree e dell’attività
respiratoria da parte del medico di
emergenza/infermiere finchè non c’è completo
recupero della vigilanza
• Occasionalmente può essere necessario
riposizionare la testa del paziente o aspirare le
secrezioni nel cavo orale
• Mantenere il paziente monitorizzato (pulsussimetria,
monitor ECG, Capnografia) fino a completo
recupero
• Frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e
pressione arteriosa devono essere regolarmente
registrati durante la procedura.
Altri Farmaci da somministrare
• Profilassi con anticolinergici non è
raccomandata
• La profilassi con BDZ non è raccomandata
nei bambini (deve essere somministrata solo
in caso di reazioni di emergenza); Nell’adulto
può essere considerate profilassi con
midazolam 0,03 mg/Kg (number needed to
benefit 6).
• La profilassi con Ondasentron può ridurre
l’incidenza di vomito (number needed to
benefit 9)

19. Recupero
• Mantenere il minimo contatto fisico ed evitare disturbi
• Mantenere il paziente in un’area silenziosa e tranquilla con luce soffusa
se possibile
• Avvisare I familiari di non stimolare il paziente precocemente
Istruzioni alla dimissione
• Non mangiare ne bere per 2 ore
• Deve essere assistito dai familiari e non deambulare
autonomamente per 2 ore
Criteri di dimissione
• Il paziente deve essere sveglio e parlare come prima della procedura
• Deve eseguire movimenti intenzionali normalmente e deambulare
autonomamente (possibile atassia transitoria)

21. INDICAZIONI
 Sedo-analgesia procedurale (procedure brevi e dolorose)
 Induzione anestesia in pazienti instabili o a rischio di
instabilità (politraumatizzato, ipovolemico/emorragico,
respiratorio ecc)
 Analgesia a dosaggio sub-dissociativo
 Sedazione in paziente con agitazione psicomotoria
 (Stato di male epilettico)

22. INDUZIONE IN PAZIENTE CRITICO in RSI (Dosaggio dissociativo)
Indicazioni
1.Pazienti instabili:
• Pazienti in Shock e con ipotensione
• Pazienti con trauma cranico
• Pazienti con tamponamento cardiaco
• Ustionati
2.Pazienti con broncostenosi:
• La ketamina è considerata il broncodilatatore rescue di
prima scelta per lo stato asmatico refrattario
3.Induzione di bambini con cardiopatie congenite (shunt dx-sn)

23. Delayed sequence intubation (DSI) è una sedazione procedurale, dove la procedura è la preossigenazione
La DSI è utile nei pazienti che richiedono una Rapid Sequence Intubation ma che rischiano di incorrere
durante la procedura in severa ipossiemia e non possono essere preossigenati
Indicazioni
•Pazienti ipossiemici agitati, intolleranti alla
preossigenazione
•Pazienti in cui è richiesta altra procedura
che il paziente non tollera prima della IOT
(e.g. Posizionamento SNG in ematemesi
severa)

24. PROCEDURA Posiziona il paziente con
testa sollevata di 30°
Somministra Ketamina
1-1,5 mg/Kg in 30-60 sec
Bag Mask Valve (Va e Vieni)
con valvola PEEP a 15 lt/min
Maschera Reservoir 15 lt/min
Somministra il bloccante neuromuscolare
(Rocuronio 1.2mg/kg IV)
Intuba il paziente
Preossigena almeno 3 minuti dopo che
SpO2 ha raggiunto il massimo valore

26. INDICAZIONI
 Sedo-analgesia procedurale (procedure brevi e dolorose)
 Induzione anestesia in pazienti instabili o a rischio di instabilità
(politraumatizzato, ipovolemico/emorragico, respiratorio ecc)
 Analgesia a dosaggio sub-dissociativo
 Sedazione in paziente con agitazione psicomotoria
 (Stato di male epilettico)

27. ANALGESIA CON KETAMINA A
DOSAGGIO SUB-DISSOCIATIVO
Perchè
• Non produce depressione respiratoria o instabilità
emodinamica tipica degli oppioidi
• A basso dosaggio possiede minimi effetti collaterali
• Permette di ridurre il dosaggio degli oppioidi se dato
in associazione
In quali pazienti
• Pazienti in cui gli analgesici oppioidi o i FANS sono
controindicati
• Pazienti che usano oppioidi in cronico
(assuefazione)
• Mancato controllo del dolore con altri analgesici
• ESEMPIO: Dolore traumatico, sindromi dolorose
complesse, gastroparesi e dolore addominale
funzionale, emicrania, dolore neuropatico e
radicolare, ecc.
Controindicazioni
• Bambini < 3 mesi
• Allergia a Ketamina
• Pazienti con storia di psicosi
• Pazienti con epilessia
• Donne in gravidanza o allattamento
• Severa insuff. renale o epatica
Effetti collaterali
• Disforia
• Vertigini
• Nausea

28. Schema Terapeutico
Bolo lento ev: 0,1-0,3 mg/Kg (in 15 min)
Intranasale: 0,5-0,7 mg/Kg
Eventuale successiva infusione continua
0,15-0,2 mg/Kg/h

30. INDICAZIONI
 Sedo-analgesia procedurale (procedure brevi e dolorose)
 Induzione anestesia in pazienti instabili o a rischio di instabilità
(politraumatizzato, ipovolemico/emorragico, respiratorio ecc)
 Analgesia a dosaggio sub-dissociativo
 Sedazione in paziente con agitazione psicomotoria
 (Stato di male epilettico)

31. SEDAZIONE NEL PAZIENTE AGITATO
ENDOVENA: 1-1,5 mg/kg in 30 sec
INTRAMUSCOLO: 3-5 mg/kg

32. SEDAZIONE NEL PAZIENTE AGITATO
Vantaggi
• Rapida insorgenza d’azione
• Conservazione riflessi vie aeree e respiro
spontaneo
• Possibilità di somministrazione IM
• Sedazione efficace con una dose singola
• Emivita relativamente corta
• Nessuna influenza sul QT
Quali pazienti
• Pazienti agitate, violenti
• Pazienti in cui la sedazione con altri farmaci sia
controindicata
• Necessità di effetto rapido
Effetti collaterali
• Disforia e psicosi al risveglio
• Tachicardia ed ipertensione
• Possibile compromissione delle vie aeree
• E’ solo un sintomatico, non risolve il problema
psicotico

33. • Endotracheal intubation (N = 17, 9%). Most of them in the Emergency Department
• Hypertension or tachycardia within 72 hours (N = 10, 6%)
• Hypoxia or respiratory depression (N = 7, 4%)
• Emergence reaction (N = 3, 2%)
• Laryngospasm (N = 2, 1%)
•Adverse events in 3/49 patients after ketamine (6%)
• 2 vomiting
• 1 transient hypoxia treated with oxygen only

35. KETAMINA
Schema Posologico
Endovena Intramuscolo Intranasale
DOSAGGIO
DISSOCIATIVO
Adulto: 1-1,5 mg/Kg
Bambino: 1,5-2 mg/Kg
(in 60 secondi)
4-5 mg/Kg Controindicata
DOSAGGIO
ANALGESICO
0,1-0,3 mg/Kg
(in 15 minuti)
0,5-0,7 mg/Kg
CONTROINDICAZIONI
Assolute
 Età inferiore a 3 mesi
 Schizofrenia nota o sospetta
 Eclampsia, pre-Eclampsia
Relative
 Età > 3 mesi ma < 2 anni
 Procedure che stimolano il faringe posteriore (Endoscopia)
 Storia di instabilità delle vie aeree, chirurgia tracheale
 Infezione o malattia polmonare attiva
 Nota o sospetta cardiopatia in atto
 Ipertensione non controllata, ipertensione polmonare
 Masse del SNC, idrocefalo
 Glaucoma o trauma acuto del globo oculare
 Porfiria, tireotossicosi

36. GRAZIE PER L’ATTENZIONE