2. I recettori µ mediano:
analgesia spinale corna dorsali (µ2), sovraspinale (µ1)
rostro-ventrale, grigia periacquiduttale del mesencefalo,
area limbica e corticale;depressione respiratoria (µ2) (nucleo rosso)
rid. motilità intestinale (µ2) euforia per inibizione neuroni GABA
modulazione endocrina.
I recettori κ mediano:
analgesia spinale (κ1), sovraspinale (κ3);effetti sull'appetito con sedazione
e inibizione psicomotoria, rilascio di dopamina nell’area limbica.
I recettori δ mediano:
analgesia sovraspinale attraverso il sistema limbico, analgesia midollare (δ2)
effetti cardiocircolatori (ipotensione) depressione respiratoria effetti endocrini
euforia (c.s.)
σ gruppo di recettori ad espressione mista e polimorfa,
0.5
0.5
0.5
0.5
con relazioni sia all’azione degli oppioidi che della 5HT,
media a livello dei nuclei della base importanti funzioni
di interconnessione.
0.1
0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
1
3. inib
attivazione della proteina Gi
AMPc e assetto dei secondi m.(chinasi) e terzi (CREB,
poi geneticamente modulato dall’uso cronico di oppiacei).
La Gi agisce anche sui canali ionici modificando la conduttanza per il K (esce)
e inibendo l’uptake di Ca (chiusura per attivazione µ−δ−κ),
con iperpolarizzazione delle membrane (iperpolarizzazione)
abbassamento della risposta al dolore
i neuroni mesencefalici per il rilascio di dopamina
non posseggano recettori per gli oppioidi, ma sono
regolati da interneuroni GABAergici che invece ne
sono provvisti: pertanto gli oppiacei inibiscono il
controllo GABAergico, con scarica a livello del
nucleo accumbens.
A livello C terminale dei r. oppioidi
siti fosforilabili
desinsitizzazione
per uso cronico di oppiacei,
e sottoregolazione rec. δ e κ .
base del fenomeno della tolleranza
4. AIDS, epatite B e C, meningiti
Ascessi,endocarditi,infezioni valvolari
polmonite,TBC,artriti
5. Edema polmonare
lipofuscine
HIV/AIDS, epatite B e C, meningiti
Infezioni (polmonite, TBC)
Ascessi,endocarditi, infezioni valvolari
Artriti ed altre affezioni reumatologiche
granulomi silicei
6. QuickTime™ e un
decompressore Cinepak
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
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7.
8.
9. EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO
Il tema coinvolge tutte le più importanti malattie polmonari.
In assenza di uno scompenso cardiaco sinistro sono 4 i punti principali:
SBILANCIAMENTO DELLE FORZE della legge di Starling verso l'interstizio
L'aumento di pressione non compensato dalla pressione oncotica indirizza liquido dai capillari arteriosi
verso l'inetrstizio, per semplice differenza di pressione idrostatica, senza che i capillari venosi riescano a
drenarlo. Superate le possibilità di recupero da parte dei vasi linfatici il liquido passa in alveolo (ma con la
legge del tutto o del nulla, così che alcuni sono del tutto pieni o del tutto vuoti (sistema di protezione estrema
della respirazione)) Escludendo la causa cardiogena sia ha per ipervolemia o per brusca caduta negativa
della pressione interstiziale per rapido svuotamento pleurico o di pneumotorace o per attacco di asma
bronchiale.
BLOCCO DEL CIRCOLO LINFATICO
Infiammazioni sclerosanti (pneumopatie interstiziali croniche)
DANNO DELLA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILLARE
edema infiammatorio essudatizio per gravi infezioni e shock, per inalazione di gas tossici, per eccessiva
pressione parziale di ossigeno, raggi X
MECCANISMI OSCURI
overdose da narcotici (Osler, 1880) e edema neurogenico (traumi cranici, crisi epilettiche).
10. Nell'edema polmonare non cardiogeno si osserva:
macroscopicamente: p.rigido a spremitura torbida, anche dagli apici, assente la schuma bronchiale
dell'EPA, molto congesto nell'avvelenamento da CO2 e narcotici.
microscopicamente: interstizio allargato e spazi alveolari ristretti, talora collassati.
L'essudato è eosinofilo. Rigonfiamento dei Pn1 con esposizione della membrana basale, successivamente
si ha iperplasia dei Pn2 (se il quadro si evolve verso la fibrosi (polmone a favo) e assumono aspetto
ipertrofico e pseudopapillare).
la congestione è più marcata quando all'origine vi siano meccanismi di tipo centrale (narcotici)
Nella fase essudativa più avanzata appaiono le membrane ialine, costituite da deposizioni continue di fibrina
Nell'edema da narcotici le cause sono incerte. Si manifesta alcune ore dall'assunzione, a seguito di aumento
talora della pressione arteriolare ma sempre della permeabilità capillare. Sperimentalmente si è osservato
un passaggio dal 40 al 90% di proteine nel liquido di edema fra EPA e Non cardiogeno.
L'aumentata permeabilità è sicuramente in funzione dell'ipossiemia e all'acidosi.
L'insuff. dei movimenti respiratori abbassa la capacità di drenaggio linfatico aggravando il quadro iniziale.
Un ruolo è dato sicuramente dalle sostanze diluenti insolubili: il talco è simile all'asbesto da un punto di vista
mineralogico. Come conseguenze ci sono quelle meccaniche (microemolie che portano all'ipertensione
polmonare, al cuore polmonare cronico, alle interstiziopatie) e quelle biochimiche (formazione di immuno
complessi da reazione a corpo estraneo o del tutto a carica antigenica con conseguente circolo degli immuno
complessi che porterebbero a modificazioni dell'interstizio.
11.
12.
13. Nella clinica: effetti acuti
dell’uso e.v.di eroina
Sintomi psichici
Intensa euforia, flash: amplificazione e distorsione
dei sensi ; “padronanza” del meraviglioso.
Aumento della gratificazione e del tono dell’umore
Riduzione dell’ansia
Riduzione dello stato di coscienza, della percezione,
attenuazione dei sentimenti di rabbia
distacco dalla realtà,
Segni fisici
deficit della capacità critica,
Sedazione analgesia
condizionamento della memoria,
depressione respiratoria
sentimento di indifferenza,
ipotensione
disforia fino all’ apatia
inibizione della peristalsi
acinesia
eloquio indistinto
miosi
14. Il craving:
E’ appreso attraverso un condizionamento operante e presenta una sindrome clinica
con correlati fisici, psicologici e comportamentali:
Sintomi neurovegetativi (tremore, sudorazione, tachicardia)
Ansia, insonnia, rabbia, aggressività, bassa autostima,
anoressia, disforia
Ideazione polarizzata
Passività e non collaborazione nelle relazioni interpersonali
Esprime la massima intensità del dolore psichico per la mancanza improvvisa di
eroina
dopo un uso prolungato e l’induzione della dipendenza.
Astinenza
Sintomi
• Craving
• Ansia, insonnia
• Irrequietezza, irritabilità
• Aumentata sensibilità al dolore
• Nausea, crampi addominali
• Artralgie, mialgie
• Disforia
• Incapacità a portare a termine compiti
anche semplici
Segni
• Midriasi
• Sudorazione
• Piloerezione
• Tachicardia
• Ipertensione
• Vomito, diarrea
• Sbadigli
• Febbre
15. Terapia farmacologica
Il Metadone (Mt) è un oppioide di sintesi (-L) agonista del recettore µ.
Gli effetti sono prevedibili e controllabili, in funzione della tolleranza individuale.
La saturazione dei recettori µ col metadone (dose di “blocco”) non induce gli effetti (flash) a
cascata tipici dell’eroina/morfina (attivazione prot. G i)
L’uso terapeutico del Mt non induce tolleranza, offrendo la possibilità di controllare clinicamente
la malattia e di mantenere il dosaggio nel tempo.
adesione dell’utente ai diversi programmi riabilitativi
e intervento sui disturbi psichiatrici (doppia diagnosi)
I farmaci agonisti sono efficaci
pur inducendo una dipendenza
Differenze di risposta a eroina e metadone.
16. Eroina: in overdose Narcan (naloxone) ev e im, problemi neonatali
Somministrare Anexate (flumazenil) in caso di depressione GABA
17. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for
opioid dependence (Cochrane Review; last amandment: 24 february
2003)
Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M
Background: Il metadone a mantenimento è stata la prima
terapia sostitutiva largamente utilizzata per la cura delle
tossicomania da eroina e per questo motivo rimane il trattamento
meglio studiato. Nonostante il diffusissimo uso esso è un
trattamento controverso la cui “effectiveness” rimane motivo di
disputa
Conclusioni: il metadone a mantenimento è un intervento
realmente efficace per il trattamento della tossicomania da eroina
poiché mantiene il paziente in trattamento più a lungo e
diminuisce l’uso di eroina meglio rispetto ai trattamenti che non
utilizzano terapie sostitutive. Non si rileva invece un superiore
effetto, statisticamente significativo, sull’attività criminale.
18. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence
(Cochrane Review; last amendment: 24 February 2003)
Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M
Background: La buprenorfina è stata recentemente
riportata come alternativa al metadone e al LAAM per il
trattamento a mantenimento di individui dipendenti da oppioidi. I
risultati diversi concernenti la “effectiveness” indicano la necessità
di una review integrativa.
Conclusioni: La buprenorfina rappresenta un intervento
efficace per l’uso nel trattamento a mantenimento della
dipendenza da eroina, ma non risulta essere più efficace del
metadone utilizzato a dosaggi adeguati.
19. LAAM maintenance vs methadone maintenance for heroin dependence. (Cochrane Review; last
amendment: 5 February 2002)
Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dunlop A, Ritter A, Ling W
Background: Il LAAM e il metadone sono entrambi fullagonisti dei recettori µ e hanno dimostrato di ridurre la dipendenza da
eroina se somministrati in modo continuativo e a dosaggio adeguato.
Il LAAM ha una lunga durata di azione che richiede dosi ogni due o
tre giorni rispetto al metadone che richiede dosi giornaliere. Il LAAM
non è internazionalmente disponibile quanto il metadone, e potrebbe
essere ritirato dal mercato a causa di 10 casi gravi di aritmia cardiaca e
un’associazione con prolungamento del QT.
Conclusioni: Il LAAM sembra essere più efficace del
metadone nella riduzione di uso di eroina. Un maggior numero di
pazienti in LAAM rispetto a quelli in metadone hanno abbandonato
il loro farmaco durante gli studi, ma molti sono passati al metadone e
pertanto il significato rimane incerto. Non è stata osservata alcuna
differenza nella sicurezza, sebbene non ci sono abbastanza prove per
valutare eventi negativi fuori dal comune.
20. Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence
(Cochrane Review; last amendment: 14 February 2003)
Kirchmayer U, Davoli M, Verster A
Background: Nonostante il diffuso utilizzo, in numerosi
paesi, del mantenimento con naltrexone l’evidenza dei suoi effetti
non è stato ancora valutato in modo sistematico.
Conclusioni: I trial disponibili non consentono una
valutazione conclusiva del trattamento a mantenimento con
naltrexone. Un trend a favore del trattamento con naltrexone a
mantenimento è stato osservato per certi gruppi di pazienti
fortemente motivati così come descritto previamente in
letteratura.
21. Fatti e miti dei trattamenti di
detossificazione
• Dal “cold turkey” alla detossificazione con
sintomatici
• 21-day detox
• Clonidine detox
• Ultra-rapid detox (UROD)
• Buprenorphine detox
22. Re la ps e to IV Drug Us e Afte r Te rmina tion
of Me tha done Ma inte na nce Tre a tme nt
100
82.1%
80
72.7%
57.6%
60
45.5%
40
1-3
28.9%
Months
Percent IV Users Later
In
20
0
Treatment
Rate
1 2 3
4-6
Months
Later
10-12
Months
Later
7-9
Months
Later
Months Since Drop Out
4 5 6
7 8 9
10 11 12
Ball, JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer-Verlag, New York, 1991
