Medicina di Emergenza/Urgenza - Ipertermia

1. Emergenze da Calore
Dr. C. Poggioni

2. Emergenze da Calore
• Le emergenze da calore rappresentano una serie di
manifestazioni patologiche legate all’incremento della
temperatura corporea.
• La manifestazione più grave, a richio di vita, è rappresentata dal
Colpo di calore
• Dal 1999 al 2003 ci sono state in USA 688 decessi per
ipertermia

3. Trasferimento di calore

4. Risposta a stress termico
• Vasodilatazione principalmente cutanea
• Sudorazione
• Riduzione della produzione di calore
• Modificazioni comportamentali
• Tali risposte sono influenzate da:
• Età (negli anziani la sudorazione si attiva ad
1,5°C più in alto)
• Farmaci (B-Bloccanti, Diuretici, Anticolinergici,
Ca-antagonisti)
• Acclimatazione (abbassa soglia ipotalamica,
aumenta volume plasmatico, aumenta
sudorazione, riduce FC, aumenta tolleranza
allo sforzo).

5. Danno da Calore

6. Patologie minori da Calore
Edema da calore:
• Edema di piedi, caviglie e mani
• Legato a Vasodilatazione, aumentata permeabilità
vascolare e aumento Aldosterone
• Autolimitante, si risolve da solo in pochi giorni
• Utile sollevamento degli arti e calze elastiche
• NON somministrare diuretici
• Escludere altre cause
Miliaria rubra (sudamina):
• Rash eritemato maculopapulare in regioni
normalmente coperte
• Legato a dilatazione dei dotti sudoripari e successiva
infiammazione
• Utile antistaminici

7. Crampi da calore:
• Frequenti in persone che hanno sudato molto e
reintegrato con fluidi ipotonici
• Raramente si riscontra disionie o rabdomiolisi
• Somministrazione di soluzione salina per OS spesso
sufficiente
Stress da calore:
• Legato a disidratazioen e talvolta deplezione di sodio
• Cefalea, nausea, vomito, crampi
• Segni di disidratazione (tachicardia, ipotenzione
ortostatica, pre-sincope)
• Rilievo di aumento della temperatura (fino a 40°C)
• NON alterazioni del sensorio
• Esecuzioni EE, elettroliti.
• Fluidoterapia (1-2 lt) di NaCl 0,9%
• Se i sintomi non regrediscono dopo circa 30 minuti
rafreddare il paziente fino a TC < 39°C

8. Colpo di Calore
• Quadro sindromico grave, caratterizzato da una temperatura del «core» superiore a 40 °C
associata ad una risposta infiammatoria sistemica simile allo stato settico con livelli progressivi
di disfunzione d’organo ed alterazioni dello stato di coscienza, che vanno dal sopore al coma.
• Cede il sistema termoregolatore, danno endoteliale, disordini coagulativi, alterazioni a carico del
microcircolo e insufficienza multiorgano
• Presenta elevata mortalità. Fatale se non trattato
• Il colpo di calore può essere :
• Classico : dovuto ad esposizione ad alte temperature ambientali, tipico dei soggetti anziani
durante le ondate di calore estive.
• Da sforzo o da esercizio: si verifica durante un’ attività fisica intensa in condizioni
ambientali caratterizzate da alte temperature ed un elevato tasso di umidità;
prevalentemente in giovani adulti sani.
• Le due caratteristiche fondamentali sono IPERTERMIA (> 40°C) e STATO MENTALE ALTERATO
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances

9. Mortalità: 10-50%
Fattori predisponenti:
Anziani
Mancanza di acclimatazione
Disidratazione
Obesità
Uso di alcol
Malattie cardiovascolari.
Patologie cutanee ( psoriasi, eczema, slerodermia,ustioni)
Patologie metaboliche ( ipertiroidismo, feocromocitoma)
Farmaci o droghe (alfa-adrenergici, amfetamine, anticolinergici,
antistaminici, antipsicotici, benzodiazepine, beta-bloccanti, calcio
antagonisti, clopidogrel, cocaina, diuretici, lassativi, neurolettici,
fenotiazine, antidepressivi triciclici)
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances
Colpo di Calore

10. 1. Temperatura interna > a 40 °C
2. Alterazioni del SNC ( convulsioni, coma, Atassia, ecc.)
3. Alterazioni cardiovascolari ( aritmie, ipotensione )
4. Alterazioni respiratorie ( ARDS )
5. Insufficienza epatica e renale
6. Coagulopatia
7. Rabdomiolisi
Diagnosi differenziale : sindrome da astinenza, tossicità da farmaci,
sindrome seretoninergica , sd. Neurolettica maligna, sepsi, disturbi
endocrini come il feocromocitoma.
• Non esistono test diagnostici specifici. Si tratta di una diagnosi di
esclusione
• Gli esami ematici devono ricercare danno d’organo.
• Frequentemente si riscontra acidosi lattica e rabdomiolisi
Colpo di Calore – Segni e Sintomi

11. Colpo di Calore - Trattamento
• Terapia di supporto e rianimatoria
• Raffreddamento del paziente
• L’obbiettivo è portare la temperatura interna a 39 °C ad una velocità di
0,2°C/min.
• Deve essere iniziato già dal territorio
• Tecniche di raffreddamento:
• Evaporazione
• Immersione
• Metodi invasivi:
• Lavaggio gastrico, vescicale, peritoneale, pleurico con liquidi
freddi
• Emofiltrazione veno-venosa o bypass cardiopolmonare
La sola infusione di liquidi freddi, le coperte termiche, ghiaccio su ascelle ed
inguine NON sono sufficienti. Non è dimostrata efficacia del Dantrolene

12. • Può essere impegnativo visto le limitate risorse e il setting.
• Il metodo di trattamento migliore è la prevenzione
• Il metodo migliore di raffreddamento da applicare dipende dal tipo di
condizione legata al calore.
• Nel pre-ospedaliero il primo trattamento è la stabilizzazione del
paziente secondo A-B-C, prima di procedere a trattamenti di
raffreddamento specifici.
• In non life-threatening l’applicazione di tecniche di raffreddamento on-
site è raccomandata.
• Utile valutazione di routine della glicemia
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014
Colpo di Calore – Trattamento Preospedaliero

13. PASSIVE COOLING
allentare o rimuovere gli abiti aderenti per ottimizzare la circolazione
d'aria e facilitare la perdita di calore per convenzione
Grado di raccomandazione : 1C
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014

14. IMMERSIONE IN ACQUA FREDDA
L’immersione in acqua fredda è una procedura ottimale di
raffreddamento che permette di raggiungere velocemente una
temperatura centrale inferiore a 39 °C, ad una velocità di 0,2 °C/min.
Con questa tecnica si sfrutta l’alta capacità di conduzione termica
dell’acqua e l’alto gradiente termico tra acqua fredda e cute calda.
I pazienti devono essere collaboranti.
Deve essere immerso il tronco e l’estremità, avendo cura di
rimuovere tutti i vestiti.
Grado di raccomandazione: 1 A
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014)

15. RAFFREDDAMENTO PER EVAPORAZIONE
Da effettuare se l’immersione in acqua fredda è impraticabile.
Spruzzando acqua sulla cute si genera un’interfaccia di vapore acqueo
che facilita mediante il movimento di aria il raffreddamento per
convenzione. Ottimo metodo per trattare l’esaurimento da calore.
Grado di raccomandazione: 1C
Possono essere utilizzati anche asciugamani bagnati con acqua fredda
che riducono la temperatura corporea per conduzione.
Grado di raccomandazione: 2 B
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014)

16. FLUIDOTERAPIA
Esistono pochi studi clinici circa il tipo e la quantità di fluidi da
somministrare.
Al momento attuale la migliore scelta sembra essere la
somministrazione di SF 0,9% 1-2 L . I tentativi di reidratazione non
devono ritardare il raffreddamento del paziente. Il soggetto
sottoposto a fluidoterapia deve essere attentamente monitorato per
al fine di evitare un’eccesiva somministrazione di liquidi. L’obiettivo è
mantenere una PAM > 60 mmHg e un output urinario di 0,5 ml/kg/h.
Grado di raccomandazione: 1 B
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014)

17. MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA
La temperatura rettale è attualmente considerata il
goald standard
Il raffreddamento del paziente deve iniziare sulla base
del sospetto clinico indipendentemente dal grado di
ipertermia e dalla modalità di misurazione .
Grado di raccomandazione : 1B
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat – Related Illness: 2014 Update 25,s55-s65 (2014
Colpo di Calore

18. PROCEDURE NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA
Tutti i pazienti affetti da colpo di calore devono essere ricoverati in UTI
1. Stabilizzazione ABC se non effettuato in ambito extraospedaliero
2. Attuare misure di raffreddamento rapido con l’obiettivo di riportare
la temperatura a < 39°C.
3. Idratare il paziente mediante la somministrazione di soluzioni saline
fredde, in modo da mantenere una PAM > 60 mmHg e una diuresi di
0,5 ml/kg/h. Potrebbe essere necessario un supporto inotropo e
vasopressorio.
4. Si possono prendere in considerazione a seconda della gravità del
quadro metodi di raffreddamento come immersione in acqua
fredda, il lavaggio gastrico, vescicale, peritoneale e pleurico con
liquidi freddi.
5. Circuiti extracorporei come l’emofiltrazione veno-venosa, o il
bypass-cardiopolmonare.

20. Complicazioni
• IPOTENSIONE
• Risponde spesso a bolo di fluidi ed al raffreddamento
• In caso di mancata risposta considerare vasoattivi (dopamina o
dobutamina)
• DISIONIE
• Possibile ipokaliemia o iperkaliemia (per rabdomiolisi o IRA)
• Possibile ipernatriemia se severa disidratazione
• DISTURBI EMATOLOGICI (CID):
• Si manifestano con porpora, petecchie ed emorragie
• DANNO EPATICO
• Frequente (Aumento enzimi epatici dopo 24-72 h)
• Legato a necrosi centro-lobulare
• Spesso reversibile con completo recupero

21. Complicazioni
• INSUFFICIENZA RENALE
• Dovuta a disidratazione, Rabdomiolisi o danno termico diretto
• Risponde a precoce riespansione volemica
• RABDOMIOLISI
• Frequente, legata a danno termico muscolare
• Trattare con fluidoterapia ed alcalinizzazione delle urine
• ARDS
• DISFUNZIONE MIOCARDICA
• CONVULSIONI
• Trattare sempre con benzodiazepine
• EDEMA CEREBRALE, ENCEFALOPATIA CON DANNO NEUROLOGICO
PERSISTENTE

22. Prognosi
• La mortalità correla con il grado di ipertermia, il momento in cui
sono iniziate le manovre di raffreddamento ed il livello di MOF
• Quando il raffredamento è ritardato la mortalità è dell’80%.
Quando invece il raffreddamento è precoce del 10%
• Fattori prognostici negativi:
• TC iniziale >41°C
• Coma > 2 ore
• Edema polmonare severo
• Ipotensione prolungata
• Acidosi Lattica
• IRA con iperkaliemia
• AST > 1000 mg/dl nelle prime 24 ore
Colpo di Calore

23. GRAZIE PER L’ATTENZIONE