Komplikasi utama trauma medula spinalis pada kehamilan adalah infeksi saluran kemih, trombosis, dan persalinan prematur. Kondisi ini juga meningkatkan risiko disrefleksia otonom yang berbahaya selama persalinan. Pengelolaan yang cermat dan multidisplin diperlukan untuk mengurangi komplikasi.

1. Kehamilan pada Trauma
Medula Spinalis
dr. Indah Lisfi
Pembimbing : Dr.dr.Joserizal Serudji, Sp.O.G, Subsp.K-Fm

2. Latar Belakang &
Tujuan
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 2

3. Latar Belakang
Cedera medula spinalis dapat diartikan sebagai suatu kerusakan
fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medula
spinalis. Kerusakan medula spinalis pada daerah lumbal
mengakibatkan paralisis otot-otot pada kedua anggota gerak bawah,
serta gangguan spinkter pada uretra dan rectum.
Wanita dengan SCI menghadapi komplikasi yang unik untuk setiap
fase prakonsepsi perinatal, kehamilan, persalinan dan persalinan, dan
postpartum, termasuk peningkatan risiko masalah kandung kemih,
luka tekan, kelenturan, dan disrefleksia otonom.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 3

4. Tujuan
Tujuan dari referat ini adalah mengetahui trauma medula spinalis pada
kehamilan. Diharapkan dari referat ini nantinya dapat menjadi acuan
terhadap pengetahuan bagi rekan sejawat mengenai trauma medula
spinalis pada kehamilan.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 4

5. Tinjauan Pustaka
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 5

6. Trauma medula spinalis  cedera pada
tulang belakang baik langsung maupun tidak
langsung, yang menyebabkan lesi di medula
spinalis sehingga menimbulkan gangguan
neurologis, dapat menyebabkan kecacatan
menetap atau kematian.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 6
Trauma medula spinalis

7. Trauma medula spinalis
Cedera medula spinalis dapat diartikan sebagai suatu kerusakan fungsi
neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medula spinalis.
Kerusakan medula spinalis pada daerah lumbal mengakibatkan paralisis
otot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta gangguan spinkter pada
uretra dan rectum. Kebidanan berisiko tinggi pada populasi ini, karena
morbiditas terkait SCI, seperti disrefleksia otonom, kejang dan kontraktur
panggul, ulkus dekubitus, infeksi saluran kemih, dan infeksi pernapasan
Cedera tulang belakang tidak mengubah kemungkinan hamil, dengan
sekitar 12% dari semua wanita mengalami kemandulan atau kesulitan
hamil. Wanita dengan SCI yang mengalami masalah kesuburan umumnya
menjalani jenis pengobatan yang sama seperti wanita lainnya, dimana
masalah ovulasi dan kelainan yang berhubungan dengan rahim atau
saluran tuba dieksplorasi dan diobati. Seorang wanita dengan SCI memiliki
kesempatan yang sama untuk hamil melalui penggunaan perawatan
kesuburan sebagai wanita tanpa disabilitas
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 7

8. Anatomi Medulla
Spinalis
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 8

9. Diagram yang menunjukkan ciri-ciri cedera tulang belakang pada
berbagai vertebra sehubungan dengan kehamilan
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 9
FM = gerakan janin
SCI = cedera tulang belakang
ISK = infeksi saluran kemih
VTE = tromboemboli vena5

10. Pemeriksaan
Penunjang
• X-Ray Spinal
• CT Scan Spinal
• MRI Spinal
• Mielografi

11. • X-Ray Spinal:
• menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau
dislokasi)
Dislokasi Cervical 5 dan 6
Pemeriksaan
Penunjang

12. • CT Scan: untuk menentukan tempat luka/jejas,
mengevaluasi gangguan struktural
Terdapat bintik bintik kecil pada permukaan tulang, tapi tidak terlihat fraktur.
Jadi foto ini hanya memperlihatkan hiperfleksi soft tissue injury.
Pemeriksaan
Penunjang

13. Pemeriksaan
Penunjang
• MRI :untuk
mengidentifikasi
kerusakan syaraf
spinal, edema dan
kompresi
Terlihat Luka tusuk

14. Studi Kasus Kejadian SCI pada
Ibu Hamil
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 14
(a) Pemindaian MRI pra operasi dari kasus 2 menunjukkan dislokasi fraktur
C6/C7. (b) Pencitraan pasca operasi menunjukkan penyelarasan dan
penempatan pelat anterior yang memadai
(a) MRI pra operasi dari kasus 3 menunjukkan dislokasi fraktur T12 dengan
kompresi parah pada sumsum tulang belakang. (B) Gambar pasca operasi
menunjukkan fusi instrumen posterior

15. Mekanisme Cedera
• Kompresi oleh tulang, ligamen, herniasi diskus
intervertebralis, dan hematoma.
• Regangan jaringan berlebihan, biasanya
terjadi pada hiperfleksi
• Edema medula spinalis yang timbul segera
setelah trauma mengganggu aliran darah
kapiler dan vena
• Gangguan sirkulasi atau sistem arteri spinalis
anterior dan posterior akibat kompresi tulang

16. Skala kerusakan berdasarkan American spinal injury association
(ASIA)(Consortium SCM,2006)
Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA
A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu
sampai
segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggudibawah level, tapi otot-otot
motorik utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot
motorik
utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

17. Manifestasi Klinis
Antara C1 sampai C5
•Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal
Antara C5 dan C6
•Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang
lemah; kehilangan refleks brachioradialis
Antara C6 dan C7
•Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi
siku masih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep
Antara C7 dan C8
•Paralisis kaki dan tangan
C8 sampai T1
•Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki
Antara T11 dan T12
•Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut
T12 sampai L1
•Paralisis di bawah lutut
Cauda equina
•Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan usually pain
and hyperesthesia, kehilangan control bowel dan bladder
S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1
•Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total

18. 2/1/2023 PRESENTATION TITLE 18

19. Masalah antenatal cedera tulang
belakang pada ibu hamil
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 19
Perawatan antenatal umum dilakukan
seperti yang direkomendasikan oleh
pedoman antenatal NICE. Masalah yang
ditimbulkan pada kehamilan oleh SCI
dikelola secara individual serta dinilai oleh
konsultan obstetri khusus pada trimester
pertama dan dirujuk seperlunya yang
terdiri dari ahli anestesi kebidanan,
perawat tulang belakang, bidan dan
perawat spesialis, fisioterapis dan terapis
okupasi

20. • Insiden cedera medula spinalis menunjukkan terdapat 40- 80 kasus baru per
1 juta populasi setiap tahunnya.. Sebagian besar kasus SCI akut yang
dilaporkan selama kehamilan adalah akibat dari kecelakaan kendaraan
bermotor, trauma jatuh, atau luka tembak
• Penatalaksanaan optimal pasien hamil yang mengalami SCI akut harus
terjadi baik di unit kebidanan berisiko tinggi atau unit trauma dan melibatkan
tim dokter kandungan, ahli anestesi, ahli bedah trauma, dan perawat yang
berpengalaman dalam perawatan kritis dan kebidanan.
• Cedera tulang belakang (SCI) mempengaruhi lebih dari 40.000 orang di
Inggris dan sekitar 285.000 di AS. Sekitar 19% adalah wanita dan lebih dari
50% cedera baru terjadi pada wanita berusia antara 16 dan 30 tahun,
dengan satu penelitian melaporkan bahwa 14% wanita dengan SCI menjadi
hamil setelah cedera.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 20
Epidemiologi

21. Faktor Risiko
Komplikasi selama kehamilan dengan risiko kejadian relatif tertinggi adalah
infeksi saluran kemih/pielonefritis, trombosis vena/emboli paru, ketuban
pecah dini, dan persalinan prematur/macet.
Cedera tulang belakang selama kehamilan memiliki risiko yang lebih tinggi
bagi ibu dan janin. Terjadi peningkatan insiden keguguran dan kelainan
janin pada kelompok wanita ini, dibandingkan dengan konsepsi setelah
cedera tulang belakang. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh
hipoksia yang terjadi selama periode syok tulang belakang
Komplikasi kebidanan termasuk persalinan prematur, peningkatan risiko
operasi caesar dan persalinan tanpa pengawasan sementara komplikasi
anestesi dengan anestesi regional dan pengelolaan disrefleksia otonom
juga dapat terjadi.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 21

22. Komplikasi Trauma Medula Spinalis (SCI)
pada Ibu Hamil
Komplikasi selama kehamilan
dengan risiko kejadian relatif
tertinggi adalah infeksi
saluran kemih/pielonefritis,
trombosis vena/emboli paru,
ketuban pecah dini, dan
persalinan prematur/macet.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 22

23. Komplikasi
Kandung kemih
• Masalah urologis, terutama ISK, inkontinensia urin, dan seringnya pengosongan kandung kemih, merupakan
komplikasi yang paling umum selama kehamilan dengan SCI.
Usus
• Kehamilan dan cedera tulang belakang merupakan faktor risiko independen untuk sembelit. Pada wanita yang
rentan hal ini dapat memicu disrefleksia otonom (AD). Mempertahankan rutinitas perawatan usus adalah penting.
Kulit
• Pertambahan berat badan terkait kehamilan, kekeringan kulit, dan perubahan titik tekanan pada panggul dikaitkan
dengan risiko laten kerusakan pada kulit dan dapat menyebabkan cedera tekanan. Mungkin ada peningkatan risiko
ulkus dekubitus pada kehamilan, karena penambahan berat badan, edema jaringan, dan imobilitas relatif.
Berat Badan
• Penurunan berat badan pascapersalinan pada wanita dengan SCI adalah proses yang sulit karena mobilitas
terbatas dan konsumsi energi yang rendah. Pola makan yang sehat harus diperhatikan sejak dini. Pertambahan
berat badan dapat disebabkan oleh peningkatan edema
Sistem Pernafasan
• Komplikasi pernapasan tergantung pada tingkat SCI dan tingkat gangguan motorik. Karena tetraplegia dan
paraplegia tinggi (T4) meningkatkan risiko insufisiensi pernapasan pada trimester kedua dan ketiga, terapi
pernapasan yang didukung fisioterapi direkomendasikan.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 23

24. Komplikasi
Tromboprofilaksis
• Pada SCI dan kehamilan pada umumnya, terdapat peningkatan risiko trombosis karena perubahan
hormonal dan perubahan tekanan di area perut dengan penurunan aliran darah, terutama ke panggul dan
vena tungkai.
Ginjal
• Perubahan fisiologis kehamilan dapat memperburuk inkontinensia urin. Insiden infeksi saluran kemih
meningkat. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk pengosongan kandung kemih yang tidak
sempurna, kandung kemih neurogenik, dan kateterisasi.
Jantung
• Tekanan darah dan denyut nadi dicatat pada saat pemesanan dan pada setiap kunjungan antenatal. Ini
memberikan referensi dasar, untuk wanita tetraplegik dengan bradikardia (40-50 bpm) dan hipotensi (80/50
mmHg). Kenaikan tekanan darah sistolik 20-40 mmHg di atas garis dasar dianggap sebagai tanda
disrefleksia otonom
Disrefleksia Otonom
• Disrefleksia otonom (AD) umumnya terjadi pada pasien dengan tingkat SCI T6 dan lebih tinggi dan dalam
situasi pemicu AD. Rangsangan yang menyakitkan di daerah yang lumpuh (persalinan, manipulasi sebelum
atau selama persalinan, pemeriksaan vagina atau dubur, dan operasi caesar) dapat memicu AD tanpa
wanita merasakan sakit
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 24

25. Disrefleksia otonom (AD)
Faktor pemicu AD lainnya termasuk retensi urin pada rangsangan dengan aferen
adrenergik, kateterisasi, provokasi oleh urodinamik atau sistoskopi, rangsangan
seksual, distensi usus, provokasi dengan pemeriksaan vagina (penyesuaian
spekulum), dan manipulasi dubur (buang air besar, pemeriksaan).
Pemantauan yang ketat sangat dianjurkan, dan penatalaksanaannya melibatkan
normalisasi detak jantung dan tekanan darah serta menghilangkan gejala AD
Cedera medulla spinalis pada level T6 atau lebih menyebabkan hilangnya kontrol
supraspinal dari aliran simpatik splanknik mayor. AD dihasilkan dari pemutusan
sistem saraf simpatis dari regulasi supraspinal, menonaktifkan loop umpan balik
negatif.
Stimulus berbahaya di bawah level SCI akan menghasilkan aliran simpatik yang
tidak terkendali di bawah level lesi. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
darah, mengaktifkan saraf vagus melalui baroreseptor, (yang telah 'disetel ulang'
pada tekanan darah rendah sejak SCI) menyebabkan bradikardia.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 25

26. Perbedaan Autonomous
dysreflexia dan preeklamsia
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 26
AD harus dibedakan dari
preeklampsia. hemolisis, peningkatan
enzim hati, dan sindrom trombosit
rendah; dan trombosis vena sinus.
Bagi sebagian besar wanita dengan
SCI, membedakan antara
preeklampsia dan AD hanya mungkin
dilakukan dengan uji klinis dan
laboratorium.

27. Penyebab & Gejala Klinis
Autonomic dysreflexia
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 27
Penyebab
Gejala Klinis
Pengobatan

28. Tatalaksana Autonomous dysreflexia
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 28

29. Persalinan pada
Ibu Hamil dengan
Trauma Medula
Spinalis (SCI)
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 29

30. Kelahiran prematur
Risiko persalinan prematur pada wanita dengan SCI di masa
lalu dilaporkan tinggi. Penelitian terbaru, bagaimanapun,
tidak mengkonfirmasi temuan ini. Pengawasan yang sering,
penggunaan tokolisis yang tepat, serta pengobatan infeksi
saluran kemih dan ulkus dekubitus yang memadai telah
mengurangi kejadian persalinan prematur.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 30

31. Persalinan Normal
Tahap pertama persalinan
• Epidural awal direkomendasikan, terutama pada lesi yang lebih tinggi dengan risiko
disrefleksia otonom. Kandung kemih yang membengkak, kadang-kadang akibat
penyumbatan kateter, akan memicu disrefleksia otonom. Untuk mencegah hal ini, jika
pengelolaan kandung kemih belum dilakukan dengan pemasangan kateter, harus
dipasang.
• Pemeriksaan vagina dan pemasangan kateter perlu dilakukan dengan hati-hati,
dengan pemberian anestesi topikal sebelumnya untuk mencegah pemicu disrefleksia
otonom atau kejang.
• Pemantauan janin elektronik disarankan untuk mendeteksi gawat janin sekunder
akibat disrefleksia otonom.
• Perawatan dalam persalinan disediakan oleh bidan dan perawat dengan pengalaman
dalam cedera tulang belakang untuk pengelolaan komplikasi yang tepat khusus
untuk SCI, seperti kejang, disrefleksia otonom, dan perawatan area tekanan.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 31

32. Persalinan Normal
Tahap kedua persalinan
• Spasme dapat mempersulit persalinan. Ini diatasi dengan posisi
optimal tergantung pada kecacatan dan preferensi wanita.
Tidak boleh memaksakan fleksi selama tahap ini.
• Jika disrefleksia otonom sulit dikendalikan pada kala dua,
persalinan dengan alat akan mempersingkat persalinan dan
menghilangkan pemicunya.
• Namun, analgesia standar sangat penting sebelum persalinan
dengan alat. Kadang-kadang anestesi spinal cepat juga dapat
dimasukkan untuk mengontrol disrefleksia otonom yang parah.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 32

33. Persalinan Normal
Tahap ketiga persalinan
• Fisiologis atau penatalaksanaan aktif kala III sesuai indikasi.
Tidak perlu menghindari ergometrine pada wanita yang tidak
berisiko disrefleksia otonom.
• Pada wanita dengan riwayat disrefleksia otonom, data dari
Stoke Mandeville (tidak dipublikasikan) menunjukkan tidak
ada tahap yang tidak diinginkan asalkan ergometrine tidak
digunakan selama disrefleksia otonom.
• Namun, diperlukan lebih banyak data tentang penggunaan
ergometrine pada kelompok ini
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 33

34. Operasi caesar
Indikasi untuk operasi caesar adalah bebas dan standar perawatan yang
lebih baik dengan tingkat operasi caesar yang lebih rendah diperkirakan, jika
dikelola di institusi dengan keahlian dalam merawat pasien dengan SCI
dalam persalinan.
Perawatan pasca operasi harus dilakukan oleh perawat yang berpengalaman
dalam merawat wanita dengan SCI. Fisioterapi lembut dimulai sejak dini
untuk mencegah trombosis; bergantian setiap 2 jam dan perawatan yang
cermat dapat mencegah ulkus dekubitus.
Hoisting dan fisioterapi reguler baru dimulai pada hari kelima pasca operasi.
Jahitan dilepas pada hari kesepuluh setelah operasi. Tromboprofilaksis
pascapersalinan seperti yang direkomendasikan oleh panduan RCOG.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 34

35. Episiotomi
Penjahitan harus dilakukan dengan analgesia standar, karena serabut nyeri
dirangsang, dan meskipun tidak dirasakan sebagai nyeri, dapat merangsang
kejang dan disrefleksia otonom.
Penggunaan bahan jahitan dengan pengurangan reaksi benda asing atau
bahan jahitan yang dapat diserap, belum dikaitkan dengan peningkatan pada
kerusakan luka perineum pada wanita dengan SCI. Sebuah studi menunjukkan
tidak ada peningkatan kerusakan luka perineum di atas populasi umum.
Analgesia postnatal diresepkan seperti pada pasien dengan cedera SCI dan
juga untuk mencegah disrefleksia otonom dan kejang.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 35

36. Menyusui
Menyusui adalah normal pada wanita dengan SCI. Pada
wanita dengan SCI lengkap di atas T4, inisiasi menyusui
tertunda dan membutuhkan stimulasi tambahan seperti
stimulasi visual atau semprotan hidung oksitosin.
Disrefleksia otonom jarang terjadi pada menyusui; hanya
ada satu kasus yang dilaporkan dalam tetraplegik dalam
literatur
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 36

37. Kontrasepsi
Kesuburan tidak terpengaruh pada wanita dengan SCI kronis
dan saran kontrasepsi dianjurkan.
Kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung estrogen
biasanya tidak direkomendasikan karena terbatasnya data
tentang peningkatan risiko trombosis pada SCI kronis.
Alat kontrasepsi dalam rahim dan metode penghalang wanita
dapat digunakan, tetapi harus diresepkan tergantung pada
tingkat kecacatannya.
Penyisipan kadang-kadang dapat merangsang disrefleksia
otonom pada wanita yang rentan, sementara kontraktur dan
mobilitas terbatas mengganggu pemeriksaan benang gelung.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 37

38. Kesimpulan
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 38

39. Kesimpulan
• Wanita dengan SCI menghadapi komplikasi yang unik untuk setiap fase prakonsepsi
perinatal, kehamilan, persalinan dan persalinan, dan postpartum, termasuk peningkatan risiko
masalah kandung kemih, luka tekan, kelenturan, dan disrefleksia otonom. Manajemen
kehamilan dan persalinan pada wanita dengan cedera tulang belakang (SCI) telah mendapat
perhatian lebih dari peneliti dan dokter dalam beberapa tahun terakhir.
• Sebagian besar data berhubungan dengan kesehatan reproduksi dan manajemen kebidanan
pasien yang sudah mengalami SCI sebelum hamil. Sangat sedikit kasus yang dilaporkan
dalam literatur mengenai individu yang mempertahankan SCI selama kehamilannya.
• SCI akut selama kehamilan memerlukan penanganan trauma, pemantauan kandungan, dan
perawatan rehabilitasi secara simultan. Seluruh perawatan dapat dipertimbangkan di bawah
payung rehabilitasi karena dampak holistik dari cedera pada pasien.
2/1/2023 PRESENTATION TITLE 39

40. Terima Kasih