HUYẾT HỌC

1. THIẾU MÁU THIẾU SẮT
Ths BS. NGUYỄN HOÀNG MAI ANH

2. MỤC TIÊU
• 1.Đại cương
• 2. Nhắc lại sự phân phối sắt trong cơ thể
• 3. Triệu chứng lâm sàng- cận lâm sàng
• 4. Nguyên nhân gây bệnh
• 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 6. Điều trị
• 7. case lâm sàng

3. 1. ĐẠI CƯƠNG
• THIẾU SẮT
• THIẾU MÁU THIẾU SẮT
• Sắt cần thiết duy trì chức năng cơ thể, tế bào, da, tóc móng
• 75% trong hồng cầu, myoglobin, phần còn lại dự trữ dưới dạng ferritin và
hemosiderin, một tỉ lệ nhỏ 3% ở trong các enzyme
• Chỉ khoảng 5% nhu cầu sắt từ thức ăn, còn lại do dùng lại sắt trong hồng
cầu phá hủy qua lách mỗi ngày, ở trẻ em 30% từ thức ăn do nhu cầu tăng
trưởng
• Khả năng hấp thu sắt tại ruột phụ thuộc vào dự trữ sắt, tạo hồng cầu, và loại
thức ăn
• Thức ăn ruộtmáugắn transferrin vào gandự trữ dưới dạng
ferritin.
• Đầu tiên là giảm dự trữ sắt giảm ferritin, độ bão hòa transferrin sau đó
khi nguồn dự trữ cạn kiệt thiếu máu

4. • Thiếu sắt là nguyên nhân dinh dưỡng thường gặp nhất, đặc biệt ở
các nước đang phát triển,
• Nguyên nhân gây thiếu sắt thường gặp nhất ở trẻ em là cung cấp
không đủ, thêm tăng nhu cầu, sanh nhẹ cân và mất qua dạ dày
ruột do uống quá nhiều sữa
• Không có số liệu chính xác ( WHO2001): ID 30-40% ở trẻ nhỏ,
IDA : 30 % trẻ 0-4 tuổi, 48% 4-14 tuổi ở các nước đang phát triển
• Thiếu máu thiếu sắt sinh lý lúc 6 tháng tuổi
• Tình trạng sanh non, sanh đôi, kẹp rốn trễ xảy ra sơm hơn

5. 2. SỰ PHÂN PHỐI SẮT

7. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

8. Lâm sàng
• Thần kinh, tăng động, giảm chú ý, giảm nhận thức,rối loạn tính cách,
chậm phát triển thể chất tâm thần, liệt VI, ( Có thể di chứng lâu dài)
• Suy giảm miễn dịch, tăng nhiễm trùng
• Tăng hấp thu các ion kim loại khác: ngộ độc chì
• Móng tay dẹt, sọc, dễ gẫy, tóc khô, pica, viêm lưỡi, kém ăn, khó
nuốt…
• Tăng nguy cơ huyết khối
• Thể lâm sàng thường gặp nhất là trẻ khỏe mạnh, ăn uống tốt, chỉ thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

9. CẬN LÂM SÀNG
• Chẩn đoán bệnh
• Chẩn đóan nguyên nhân
• Theo dõi
Công thức máu, phết máu ngoại vi
Hồng cầu lưới
±Urea, creatinine
Sắt huyết thanh, khả năng gắn sắt toàn bộ ( TIBC), độ bảo hòa
tranferin
Ferritin
Protoporphyrin tự do trong hồng cầu ( hiếm làm)
a

10. Giới hạn theo tuổi và giới Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%)
6–59 months 11 33
5–11 years 11.5 34
12–14 years 12 36
Gái >15 years 12 36
nam>15 years 13 39
Lower limits for hemoglobin and hematoctrit values specified by the World Health Organization by age and gender

11. Tuổi Mức Hb thấp nhất MCV FETAL Hb (%)
Mới sanh
1 tháng
2 tháng
3–6 tháng
6 tháng–1 tuổi
1-4 tuổi
4 tuổi- dậy thì
Người lớn
Nữ
Nam
14.0
12.0
10.5
10.5
11.0
11.0
11.5
12.0
14.0
100–130
90–110
80–100
75–90
70–85
70-85
75–90
80-95
55–90
50–80
30–55
5–25
<5
<2
<2
<2

12. CẬN LÂM SÀNG
• RDW>14
• RBC: low
• Hb, Hct: theo tuổi và giới
• MCV: theo tuổi và giới
( 70 + tuổi) < 10 tuổi
> 10 tuổi ( > 80 fl), < 72 fl  chắc chắn nhỏ
giới hạn trên : 84 + tuổi x 0,6 (for >6 months)
(nếu > 98 hầu hết bất thường)
• MCH<27 pg
• MCHC<30%
• Tăng tiểu cầu
• hiếm khi : giảm tiểu cầu, bạch cầu

13. • Huyết đồ: Hồng cần nhỏ, nhược sắc, kích thước không đều, đa sắc,
bút chì ( có khi có hồng cầu bia)
• Ferritin< 12 ng/ml
• Sắt huyết thanh < 30mcg/ dl
• TIBC> 480 mcg/dl
• Bão hòa transferrin< 16%
• Chỉ số Metzner ( MCV/RBC) < 13

14. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRẺ < 5 TUỔI
• Ferritin <12 micrograms/L và
• Hemoglobin <11 g/dL
• ( nếu không có gợi ý lâm sàng nào khác)
• <15 mcg/l ( > 5 tuổi)

15. 4. NGUYÊN NHÂN

16. NGUYÊN NHÂN
• Tăng nhu cầu
• Giảm cung cấp
• Mất đi
• Kém hấp thu
• Giảm dự trữ

17. Chế độ ăn ( giảm cung cấp):
• Không đủ sắt
• Nguồn thức ăn khó hấp thu sắt
• Uống sữa bò sớm trước 12 tháng tuổi
• Viêm ruột do protein sữa bò

18. Giảm dự trữ
• Mẹ bị thiếu máu thiếu sắt
• Sanh non, sanh đôi, sanh nhẹ cân
• Dùng EPO điều trị thiếu máu sanh non
• Chảy máu thai- mẹ
• Hội chứng truyền máu song thai
• Chảy máu chu sinh

19. • Giảm hấp thụ sắt:
Sắt trong thức ăn thực vật, môi trường p H dạ dày, thức ăn nhiều
canxi, thức ăn chứa tannate, phytate
Thuốc antacid, canxi
Bệnh celiac, viêm dạ dày teo, nhiễm H.P, phẫu thuật cắt ruột
Nguyên nhân di truyền hiếm gặp

20. Nguyên nhân khác
• Sau phẫu thuật, phẫu thuật cắt dạ dày ruột
• Bệnh lý dạ dày ruột : bệnh celiac, Crohns, viêm loét dạ dày-
tá tràng, túi thừa, trĩ, u ruột- giun móc
• Chảy máu từ đường tiểu
• Tán huyết nội mạch

21. Đánh giá nguy cơ- tầm soát
Tất cả trẻ nhũ nhi nên hỏi bệnh sử đẩ tầm soát nguy cơ thiếu sắt vào tháng 4, 15, 18, 24, và 30
, 3 tuổi, và mỗi năm sau đó.
Chú ý chính yếu vào chế độ ăn :
Ở trẻ nhũ nhi dùng sữa dê, sữa bò không bổ sung sắt, sữa đậu nành , ăn ít hơn 2
bữa ăn giàu sắt sau 6 tháng
ở trẻ nhỏ : uống nhiều hơn 24oz sữa mỗi ngày, hoặc ít hơn 3 bữa ăn giàu sắt mỗi
ngày
Làm xét nghiệm tầm soát :
khuyến cáo nên làm xét nghiệm tầm soát thiếu sắt ở trẻ khoảng 1 tuổi đặc biệt ở những đối
tượng nguy cơ, kinh tế thấp
khuyến cáo tầm soát tất cả trẻ 9-12 tháng
Làm xét nghiệm tầm soát thêm ở những nhóm nguy cơ sau:
Trẻ có nguy cơ thiếu sắt ( sanh nnon, giảm cung cấp..): tầm soát lại lúc 15-18 tháng
hay khi phát hiện có yếu tố nguy cơ
Ở trẻ em có bệnh lý đặc biệt ( viêm ruột mạn, nhiễm trùng mạn, rối lao5n chức
năng dạ dày ruột mãn tính, chế độ ăn hạn chế)- làm lại xét nghiệm 2-5 tuổi

22. 6. ĐIỀU TRỊ:
• 1. Liều thích hợp
• 2. Chế độ ăn uống hợp lý
• 3. Theo dõi đáp ứng
• 4. điều trị nguyên nhân

23. Với bệnh nhânthiếu máu hồng cầu nhỏ nghi thiếu máu thiếu sắt có
thể điều trị thử với fe
Bệnh nhân có chẩn đoán xác định: sắt cơ bản 3-6 mg/kg tùy vào độ
nặng của bệnh ( tối đa 150 mg). Uống trong bữa ăn hay cùng nước trái
cây-
Bệnh nhân thiếu sắt sẽ tăng > 1g/dl trong 4 tuần, tăng hồng cầu lưới
trong 72 giờ
Bệnh nhân thiếu máu nặng ( < 7g/dl), trẻ > 2 tuổi: nêm tầm soát thêm

24. Đánh giá đáp ứng
Có đáp ứng: Hb sau 4 tuần, > 1gldl  tiếp tục điều trị 2-3 tháng đến khi Hb
về mức bình thường , bổ sung thêm 2-3 tháng để đạt nguồn dự trữ
Không đáp ứng: đánh gái lại liều lượng và cách sử dụng thuốc, chế độ ăn
làm thêm các xét nghiệm: điện di Hb, vitamin B12, Acid folic, soi phân tìm
máu ẩn, tìm giun
- Kém dung nạp thuốc
- Tiếp tục mất máu: dị ứng protein sữa bò, loét dd-tt, túi thừa meckel..
- Viêm ruột mãn tính, bệnh celiac
- Đột biến gen vận chuyển sắt ( hiếm)
- Pulmonary hemosiderosid
- Chẩn đoán sai ( thalassemia, thiếu máu mạn tính)

25. Chế độ ăn
• Chế độ ăn bổ sung sắt
• Tránh thức ăn giảm hấp thu sắt
• Không uống sữa quá 600 lm( trẻ > 12 tuổi)

28. Truyền máu
• Hiếm khi truyền
• Xem xét khi Hb <4g/dl
• Truyền khi bn có dấu hiệu thiếu máu mát bù: nhịp tim > 160l/p, nhịp
thở > 30 l/p, lơ mơ,..
• 5ml/ kg x 3-4 giờ, tránh quá tải thể tích suy tim

29. Dùng thuốc sắt tĩnh mạch
• Dùng khi bn không dung nạp được đường uống
• Tốc độ mất sắt nhiều hơn lượng dung nạp được
• Chú ý cân nhắc: tỉ lệ sốc phản vệ 2-3%

30. Tác dụng phụ
Rối loạn tiêu hóa
Đen răng
Không có bằng chứng tăng nhiễm trùng ( trừ trong vùng sốt rét)

31. Phòng ngừa thiếu máu thiếu sắt
• Khuyến cáo nhu cầu sắt mỗi ngày
Nhũ nhi
Đủ tháng – 1 mg/kg ngày (maximum 15 mg)
Thiếu tháng 2 - 4 mg/kg ngày (maximum 15 mg)
Trẻ em
1 -3 tuổi – 7 mg mỗi ngày
4 -8 tuổi– 10 mg mỗi ngày
9-13 tuổi 8 mg mỗi ngày
Nhũ nhi không bú sữa mẹ hay bú sữa mẹ một phần, dùng sữa công thức bổ
sung sắt ít nhất 12 mg/l
• Lúc 6 tháng, thêm > =2 cữ bột ngũ cốc bổ hàm lượng sắt cao và khuyến khích

32. Phòng ngừa thiếu sắt
• Nhũ nhi đủ tháng : trẻ bú mẹ hoàn toàn nên bắt đầu bổ sung sắt từ 4
tháng 1 mg/kg ( tối đa 15 mg), đến khi trẻ có thể dùng được thức ăn
giàu chất sắt
• trẻ thiếu tháng : nên bắt đầu bổ sung sau 2 tuần tuổi (2-4 mg/kg/ ngày,
tối đa 15mg, qua bổ sung thuốc ( ngay khi uống được 100ml sũa/kg/
ngày) hay sữa fortified formula đến 1 tuổi
• ( sữa mẹ 0.3-1mg/l , tỉ lệ hấp thu 50%, sữa công thức 12mg/l, hấp thu
4-6%)
• Trẻ 1-5 tuổi, không uống quá 600 ml sữa/ ngày. Trẻ ăn ít hơn 3 lần
thức ăn giàu sắt/ ngày (bột ngũ cốc bổ sung sắt, 90 g thịt, 12og đạu
hũ… tăng nguy cơ thiếu sắt

33. Iron to be given: kg × (desired Hb-patient’s Hb g/L) × 0.24 + depot iron
Note: multiply the result with 10 because Hb is taken as g/L
Desired Hb up to 35 kg: 130 g/L
Iron store: 15 mg/kg
Desired Hb above 35 kg: 150 g/L
Iron store: 500 mg
Number of venofer ampoules to be given=total iron deficiency (mg)/100
Minimum amount to be given daily 0.15 mL/kg=3 mg/kg
Maximum 0,35 mL/kg=7 mg/kg
1 ampoule venofer=100 mg iron. One box contains 5 ampoules.
The drug should be kept away from light.
After the dose of iron to be given is calculated, the drug is given by extending over days (5–7 days).
Cerrahpaşa Medical Faculty intravenous iron treatment protocol

34. Tình huống lâm sàng
• Bé trai 19 tháng nhập viên vì sốt cao, ho, quấy
• Khám: tỉnh, quấy, niêm hồng nhạt, lòng bàn tay rất nhợt
• M 170l/p, HA 9/6 cm Hg, thở 60l/p, co lõm nhẹ
• Gan lách hạch không to
• Phổi ít rale ẩm

35. • Xn : bc 12500, N7200, Hb 5,4 g/dl. Tc 560.000
• XQ: VIÊM PHẾ QUẢN
•  ĐỀ NGHỊ CLS

36. • FERRITIN 20mg/dl
•  chẩn đoán xác định và điều trị

37. • American Society of Hematology. (2014, February 23). Iron Deficiency
Anemia. American society of Hematology, 1-4.
• Anemia.org. (2009). Avoiding Anemia and Nutritional Deficiencies
Following Bariatric Surgery. Anemia.org.
• Berkowitz, A. (2007). The Hematologic System. In Clinical
Pathophysiology (pp. 118-125). Miami, Florida: MedMaster, Inc.
• Ozdemir N, deficiency anemia from diagnosis to treatment
in children. 1;50(1):11-9. doi: 10.5152/tpa.2015.2337. eCollection
2015