ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tác dụng sớm của nhóm ARNI. Minh họa lâm sàng
GS HUỲNH VĂN MINH,Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Suy tim là một bệnh lý phổ biến
Tần suất:
• 1-2% dân số trưởng thành ở các nước phát triển, >10% ở những
người hơn 70 tuổi 1
Tỷ lệ mới mắc:
• Toàn cầu – 2 triệu ca mới/năm, HK: 650,000 ca mới/năm2
Tử suất:
• Tử vong trong 30 ngày đầu, năm đầu và 5 năm sau nhập viện do suy
tim cấp là 10.4%, 22%, and 42.3%,3
Nhập viện:
• Hơn 1 triệu nhập viện mỗi năm tại Mỹ3
• Tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong tháng đầu khoảng 24.4%4
Tại Việt Nam:
• Tuy chưa có con số thống kê chính xác nhưng ước tính có 320.000 đến 1.6 triệu
người suy tim cần điều trị
riệu chứng nhịp tim nhanh bất thường hay tim đập nhanh là một triệu chứng nhịp tim đập nhanh quá ngưỡng giới hạn thông thường. Thông thường, nhịp tim lúc nghỉ ngơi vượt quá 100 nhịp mỗi phút được ghi nhận là nhịp tim nhanh bất thường. Ngưỡng trên của nhịp tim một con người bình thường thường là dựa trên tuổi.[1] Tim đập nhanh có thể do nhiều yếu tố nhưng thường lành tính. Tuy nhiên, tim đập nhanh cũng có thể là triệu chứng nguy hiểm, dựa trên tốc độ và loại của nhịp. Nhịp tim nhanh khi đi kèm với rối loạn trong sự khử cực tim (rối loạn nhịp tim) sẽ được gọi là rối loạn nhịp tim nhanh.
Khi tim đập nhanh, nó sẽ bơm máu kém hiệu quả đi và lưu lượng máu được cung cấp sẽ ít hơn so với các phần còn lại của cơ thể, bao gồm cả chính nó. Nhịp tim tăng cũng dẫn đến việc nhu cầu ôxy cần cho tim (cơ tim) là cao hơn, việc này có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và như vậy, có lẽ nó sẽ gây ra một cơn đau tim (nhồi máu cơ tim). Điều này xảy ra bởi vì các dòng chảy giảm lượng ôxy cần thiết tới tim gây ra các tế bào cơ tim để bắt đầu chết đi. Sâu hơn, điều này dẫn đến đau thắt ngực và bệnh thiếu máu cục bộ sẽ kéo dài kinh niên.
ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tác dụng sớm của nhóm ARNI. Minh họa lâm sàng
GS HUỲNH VĂN MINH,Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Suy tim là một bệnh lý phổ biến
Tần suất:
• 1-2% dân số trưởng thành ở các nước phát triển, >10% ở những
người hơn 70 tuổi 1
Tỷ lệ mới mắc:
• Toàn cầu – 2 triệu ca mới/năm, HK: 650,000 ca mới/năm2
Tử suất:
• Tử vong trong 30 ngày đầu, năm đầu và 5 năm sau nhập viện do suy
tim cấp là 10.4%, 22%, and 42.3%,3
Nhập viện:
• Hơn 1 triệu nhập viện mỗi năm tại Mỹ3
• Tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong tháng đầu khoảng 24.4%4
Tại Việt Nam:
• Tuy chưa có con số thống kê chính xác nhưng ước tính có 320.000 đến 1.6 triệu
người suy tim cần điều trị
riệu chứng nhịp tim nhanh bất thường hay tim đập nhanh là một triệu chứng nhịp tim đập nhanh quá ngưỡng giới hạn thông thường. Thông thường, nhịp tim lúc nghỉ ngơi vượt quá 100 nhịp mỗi phút được ghi nhận là nhịp tim nhanh bất thường. Ngưỡng trên của nhịp tim một con người bình thường thường là dựa trên tuổi.[1] Tim đập nhanh có thể do nhiều yếu tố nhưng thường lành tính. Tuy nhiên, tim đập nhanh cũng có thể là triệu chứng nguy hiểm, dựa trên tốc độ và loại của nhịp. Nhịp tim nhanh khi đi kèm với rối loạn trong sự khử cực tim (rối loạn nhịp tim) sẽ được gọi là rối loạn nhịp tim nhanh.
Khi tim đập nhanh, nó sẽ bơm máu kém hiệu quả đi và lưu lượng máu được cung cấp sẽ ít hơn so với các phần còn lại của cơ thể, bao gồm cả chính nó. Nhịp tim tăng cũng dẫn đến việc nhu cầu ôxy cần cho tim (cơ tim) là cao hơn, việc này có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và như vậy, có lẽ nó sẽ gây ra một cơn đau tim (nhồi máu cơ tim). Điều này xảy ra bởi vì các dòng chảy giảm lượng ôxy cần thiết tới tim gây ra các tế bào cơ tim để bắt đầu chết đi. Sâu hơn, điều này dẫn đến đau thắt ngực và bệnh thiếu máu cục bộ sẽ kéo dài kinh niên.
Roi loan chuyen hoa Phospho Calci - TS Nguyen thu huong 2017Sevla Thuoc
"Báo cáo về rối loạn chuyển hóa phospho calci và điều trị" cũng như việc sử dụng Sevelamer (Sevla) trong điều trị rối loạn chuyển hóa Phospho Calci do Ts Nguyễn Thu Hương - Chuyên gia cao cấp, nguyên Phó Giám Đốc Bệnh viện Thận Hà Nội
️Chương trình đào tạo liên tục về bệnh thận - hội nghị VUNA NORTH
Bác sĩ cho biết chi phí phá thai ở Huế hết bao nhiêu tiền ảnh hưởng bởi sức khỏe của phụ nữ, số tuần tuổi thai và phương pháp phá thai bạn lựa chọn là hút thai hay sử dụng thuốc phá thai. Chi phí phá thai bằng thuốc (thai 5 tuần) chỉ từ 2.000.000 - 4.500.000 VNĐ trở lên. Giá hút thai (thai 6 tuần) chỉ từ 3.000.000 - 4.200.000 VNĐ trở lên. Phí phá thai an toàn (tại bệnh viện) chỉ từ 7.000.000 - 9.000.000 VNĐ trở lên. Chi phí đình chỉ thai lưu (tại bệnh viện) chỉ từ 8.500.000 - 10.000.000 VNĐ trở lên
1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN
PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam
2. Tình hình suy tim
Tỷ lệ
Tỷ lệ mắc
hàng năm Tử vong Xuất viện Chi phí
5,700,000 670,000 277,193 990,000
$39.2
billion
Jones DL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics. 2011
Tình hình suy tim ở Mỹ
Gần 6 triệu người…670,000 ca mắc hàng năm
Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện
$39.2 billions (5.4% total healthcare cost)
Tử vong
250,000 ca tử vong hàng năm
Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%)
3. Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim
Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322
4. Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8
Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ
5. Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817
17.8%
35.8%
All-cause
death
or
HF
hospitalization
Acute HF
Chronic HF
ESC-HF Pilot (n=5118)
Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện
6. Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%
Tử
vong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Bước tiến trong điều trị suy tim
B-blockers
And ACE-Inh
+
Aldosterone
Inh
COMPANIAN
& CARE HF
-36%
Ellenbogen BA et al, JACC 2005
7. Tx
VAD
CRT
ICD
Beta-blocker MRA
ACEi/ARB
Digoxin Ivabradine
H-ISDN
CABG
HF-REF: Where we are today
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847
ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HF-
REF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone)
receptor antagonist; VAD, ventricular assist device
Điều trị suy tim tối ưu hiện nay
8. 2014
1991
CHARM-
Added
2003
N=2548
(candesartan)5
COPERNICUS
2001
N=2289
(carvedilol)3
SOLVD-T
1991
N=2569
(enalapril)1
Val-HeFT
2001
N=5010
(valsartan)4
SHIFT
2010
N=6558
(ivabradine)14
EMPHASIS-HF
2011
N=2737
(eplerenone)15
COMET
2003
N=3029
(carvedilol)6
PARADIGM-HF
2014
N=8442
(LCZ696)17
MERIT-HF
1999
N=3991
(metoprolol)2
HEAAL
2009
N=3846
(losartan)12
Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim
RED-HF
2013
N=2278
(darbepoetin alfa)16
CARE-HF
2005
N=813
(CRT)7
CORONA
2007
N=5011
(rosuvastatin)8
GISSI-HF
2008
N=4574
(rosuvastatin)9
HF-ACTION
2009
N=2331
(exercise)10
MADIT-CRT
2009
N=1820
(CRT plus ICD)11
RAFT
2010
N=1798
(ICD plus CRT)13
RAAS suppression SNS suppression Devices Other
1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med
2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7–
13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231–
9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et
al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N
Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25.
9. Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện
theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao
10. Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49%
2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ
3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim;
4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng
tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng
5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin
inhibitors (ARNIs);
6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi.
7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp
8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ
huyết và /hoặc giảm tưới máu.
Khuyến cáo suy tim ESC 2016
8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012
11. Tiêu chuẩn mới về suy tim
11
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
12. Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo
12
Ức chế men chuyển, Beta-blockers và
kháng aldosterol khuyến cáo mức I A
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
Chỉ định điều trị thuốc ở những
BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV
13. Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa
13
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
14. Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF
ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai
15. Drug class Drugs
ACEi Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril
Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol
ARBs Candesartan, valsartan, losartan
MRAs Eplerenone, spironolactone
ARNI Sacubitril/valsartan
If inhibitor Ivabradine
Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of
Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York
Heart Association
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
18. Beta blockers thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng
Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim.
Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống
máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản
ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II.
Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh giá hiệu quả của nebivolol ở
người già (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2
giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II
không bao gồm các bệnh nhân già .
19. BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian
theo dõi 21 tháng
Giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tỷ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039)
Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng
cho BN già có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu.
20. Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị
Nebivolol
(n=1067)
Placebo
(n=1061)
Liều điều trị trung bình (mg) 7.7 8.5
Liều điều trị duy trì:
≥ 5 mg 815 (80.4%) 881 (87.1%)
10 mg 688 (67.9%) 805 (79.5%)
Bệnh nhân- số năm theo dõi 1863 1839
Số tháng theo dõi trung bình 20.4 19.9
21. Nghiên cứu SENIORS – Kết quả:
Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
Nebivolol
Placebo
N. of events:
nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%)
Patients
having
an
event
(%)
50
40
30
20
10
0
0 6 12 18 24 30
Risk reduction 14%
Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99]
p=0.039
Months
RR 14%
22. Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim
Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409.
Nebivolol
Placebo
Patients
having
an
event
(%)
25
20
15
10
5
0
0 6 12 18 24 30
Months
Risk reduction 38%
Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91]
p=0.014
RR 38%
23. Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
Hazard ratio and 95% CI
Favours
Nebivolol
Placebo
Nebivolol Favours
Placebo
0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20
125 (33.6%)
110 (28.9%)
>35 %
LVEF
249 (36.3%)
219 (32.1%)
<35 %
125 (33.3%)
101 (24.6%)
Female
Sex
250 (36.4%)
231 (35.2%)
Male
199 (37.1%)
184 (34.8%)
>75 y
Age
176 (33.5%)
148 (27.5%)
<75 y
375 (35.3%)
332 (31.1%)
Total
24. Annualised Death Death or
mortality any cause CV hosp.
rate (%) HR HR
CIBIS 2 13.2 0.66 na
p<0.0001
MERIT-HF 11.0 0.66 0.76
p<0.0001 p<0.0001
COPERNICUS 19.7 0.65 0.73
p<0.0014 p<0.00002
SENIORS 10.4 0.88 0.86
p=0.21 p=0.039
So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó
25. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch
ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2
Patients
experiencing
the
event
(%)
Nebivolol Placebo
p=0.023
HR=0.73
Months
Risk Reduction 27%
26. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tất cả các nguyên nhân tử vong với
Bệnh nhân có LVEF >35% và tuổi từ 70-75.2
Patients
experiencing
the
event
(%)
Nebivolol Placebo
p=0.011
HR=0.62
Months
Risk Reduction 38%
27. SENIORS
Age < 75.2, LVEF 35%
0.62 0.43 – 0.89 - 38%
CIBIS II 1
0.66 0.54 – 0.81 - 34%
MERIT-HF 2
0.66 0.53 – 0.81 - 34%
COPERNICUS 3
0.65 0.52 – 0.81 - 35%
1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13;
2.MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07;
3.Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658
So sánh nghiên cứu SENIORS và các nghiên
cứu beta blockers trước đó
Tác dụng với tỷ lệ tử vong
28. Chẹn beta là bổ sung thích hợp
cho điều trị suy tim
Tất cả các chẹn beta không phải có cùng tác dụng.
Hiệu quả với chuyển hóa cũng khác nhau. Chẹn beta thế hệ ba trung tính
hoặc dương tính.
Carvedilol và Nebivolol là các chẹn beta thích hợp hơn cho điều trị suy tim.
Với bệnh nhân suy tim > 70 tuổi, Nebivolol được đánh giá là thích hợp hơn
và có lợi ích.