1. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Wahyu Khanifati N, AMK
NIP : 20100222201987
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
2. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
6) 20
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
3. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
4. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
8. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
9. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Penny Retnowati, AMK
NIP : 20080420851986
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
10. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
6) 20
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
11. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
12. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
16. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
17. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKSANA
NAMA : Ika Hesti N, AMK
NIP : 20070520081985
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian
1 2 3 4 5
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
6) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
18. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian
1 2 3 4 5
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
19. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian
1 2 3 4 5
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ……………
…………………………………………. …………………………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
22. Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
6 (5/4)x6
………………………
………………………………………….
. ………………………………….
23. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Nurmadani W, AMK
NIP : 20080420841982
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
24. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
6) 20
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
25. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
26. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
30. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
31. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Ermawati, AMK
NIP : 198806202010122001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
32. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
6) 20
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
33. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
34. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
38. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
39. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Indah Rakhmawati, AMK
NIP : 198704262014032001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
6) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
40. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
41. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
44. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
45. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Meina Lestary, AMK
NIP : 197805302008012015
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
6) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
46. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
47. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
50. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
51. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Mediawanty, AMK
NIP : 197402201997032004
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
6) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
52. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
53. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001
56. Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja
5 6 (5/4)x6
i Langsung ………………………
………………………………………….
. ………………………………….
57. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS
NAMA : Poniyem, AMK
NIP : 195910061981112001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
A KUANTITAS
1) 60
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) 40
2) 40
3) 40
4) Implementasi keperawatan 40
5) 20
6) 20
Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
Melakukan pengkajian secara
lengkap dan sesuai target
waktu
Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
- Masalah Keperawatan
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat
Menentukan tujuan
keperawatan
Menentukan tujuan
keperawatan dengan target
waktu terukur
- Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya
Mengevaluasi keberhasilan
tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Kejelasan tulisan dan
kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
58. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
7) 20
8) 20
9) Laporan insiden 1
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga 4
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4)
DISIPLIN KEHADIRAN
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
Internasional
- Melakukan identiikasi pasien
dengan benar
- Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan
Menerapkan indikator mutu
pelayanan keperawatan
- Meningkatkan Keamanan
Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi
Inisiatif dalam membuat
laporan insiden
Melakukan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
59. No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target
1 2 3 4
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan
…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………
Direktur SDM
dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH
NIP.196104071988122001