1. Gianluca tognon Biologo, specialista in scienza dell’alimentazione www.studiotognon.net Alimentazione e Diabete2a parte

2. La prevenzione primaria del diabete tipo 2 Evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) I soggetti con ridotta tolleranza al glucosio devono ricevere un counselling sulla perdita di peso, così come indicazioni per aumentare l’attività fisica Nei soggetti con obesità e IGT nei quali l’intervento sullo stile di vita sia fallito o non sia applicabile, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione anche se risulta meno efficace dell’intervento sullo stile di vita

3. Cambiamenti nello stile di vita Le persone affette da diabete o da alterata tolleranza glucidica devono ricevere da un nutrizionista, preferibilmente inserito nel team diabetologico e con formazione in ambito diabetologico, una terapia medica nutrizionale individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi terapeutici La consulenza nutrizionale deve tenere in considerazione le esigenze personali e la disponibilità al cambiamento delle persone con alterata tolleranza glicidica o diabete mellito Vegetali, legumi, frutta e cereali, alimenti caratteristici della dieta mediterranea, devono essere inseriti nella dieta delle persone con diabete mellito tipo 1 e 2. È importante incoraggiare l’uso di cibi ricchi in fibre e con un indice glicemico basso Non esistono evidenze per raccomandare l’uso di alimenti “dietetici” per diabetici Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo o obesi, da raggiungere attraverso la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell’apporto calorico e l’aumento dell’attività fisica L’attività fisica, è importante per il mantenimento del peso e per migliorare la composizione corporea, per aumentare il benessere fisico e psicologico, per migliorare le capacità lavorative e migliorare i parametri del sangue

4. I carboidrati Il quantitativo totale di carboidrati introdotti giornalmente con la dieta deve essere tale da fornire fra il 45 e il 60% delle kcal totali giornaliere Non sono indicate le diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die) Sia la quantità, sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Controllare la quantità totale dei carboidrati, attraverso l’uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal-bolus) In tutti i pazienti, trattati con farmaci ipoglicemizzanti, soprattutto se in terapia insulinica, è necessaria la valutazione dell’orario d’assunzione nonché del dosaggio dei farmaci, al fine di adattarli alla quantità e alla natura dei carboidrati introdotti

5. Saccarosio (zucchero comune) e dolcificanti L’uso del saccarosio non è proibito, ma va limitato a meno di 25 g al giorno Anche il fruttosio non è proibito. Il fruttosio fornisce la stessa energia dello zucchero comune, ma ha un potere dolcificante superiore e permette di consumare meno zucchero Dolcificanti: A base di polioli (sorbitolo, mannitolo, xilitolo, maltitolo): producono una risposta insulinica minore dello zucchero. Ad elevate concentrazioni diventano lassativi Saccarica, aspartame e acesulfame-K: sono prodotti considerati sicuri per le dosi che si utilizzano per dolcificare. La saccarina, in quantità eccessive è cancerogena. L’aspartame è vietato ai soggetti affetti da fenilchetonuria Il potere dolcificante di questi prodotti è di solito molto superiore a quello dello zucchero, pertanto abituano il palato ad un sapore esageratamente dolce! In generale sarebbe ottimale rieducare il palato anche ai sapori amari, eliminando così la preferenza per cibi dolci

6. Cibi per diabetici Non sono consigliati, perché non offrono nessun vantaggio rispetto ai cibi tradizionali che il diabetico può consumare tranquillamente, a differenza ad esempio, degli alimenti per celiaci Possono contenere dolcificanti e, se consumati in buone quantità, diventare un problema per i soggetti in terapia insulinica (rischio di ipoglicemia) Inducono nel consumatore un ingiustificato giudizio di “salubrità” e “terapeuticità”, anche in chi non é affetto da diabete Questi prodotti hanno dei costi elevati

7. Fibre e indice glicemico La dieta del diabetico dovrebbe contenere molte fibre (almeno 30 g al giorno), soprattutto sotto forma di verdura, legumi, cereali integrali e, moderatamente, di frutta La fibra però non basta, occorre ricordare sempre l’indice glicemico, influenzato anche dai metodi di lavorazione e cottura (che non deve essere eccessiva) e dal grado di maturazione (nella frutta) Gli zuccheri semplici, anche se non vengono più ridotti come nel passato, non dovrebbero rappresentare più di un terzo dei carboidrati totali Il consumo giornaliero di 5 porzioni (in tutto) di verdura o di frutta e di 3-4 porzioni alla settimana di legumi, può essere utile per fornire il minimo fabbisogno di fibre Tra gli alcolici, la birra ha un indice glicemico molto alto!

8. Indice glicemico degli alimenti amidacei

9. Proteine Nel soggetto diabetico compensato non è necessario ridurre la quota di proteine sotto il livello raccomandato (0,8 – 1 g/kg), anche se è buona norma introdurre anche proteine attraverso i legumi e il pesce oltre a quelle derivate dagli alimenti di origine animale Nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, l’apporto proteico deve essere limitato alla dose raccomandata (0,6-0,8 g/kg), al fine di ridurre il rischio di evoluzione della nefropatia

10. I grassi L’apporto di grassi non deve contribuire per più del 30% dell’energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti L’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10% delle calorie totali. Una introduzione inferiore (<7%) può risultare utile se il colesterolo LDL è >100 mg/dl Gli alimenti ricchi in acidi grassi monoinsaturi (olio di oliva extravergine, noci, avocado) possono fornire dal 10 al 20% delle energia totale introdotta giornalmente I grassi monoinsaturi (MUFA) possono essere in parte scambiati con i carboidrati senza problemi per la sensibilità all’insulina. La somma di MUFA e carboidrati non dovrebbe superare il 60-70% dell’energia totale L’assunzione di acidi grassi trans deve essere minimizzata (<1%) Gli acidi grassi polinsaturi (PUFA) non devono contribuire per più del 10% dell’energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti (oltre possono ridurre le HDL) Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 200-300 mg/die

11. Alcol e sodio Alcol: Una moderata introduzione di alcol (fino a 10 g/die nelle femmine e 20 g/die nei maschi) è accettabile se il paziente desidera bere alcolici L’assunzione dell’alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire il rischio di pericolose e prolungate ipoglicemie Dolcificanti: I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio), sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate Supplementi: La supplementazione abituale con antiossidanti, come le vitamina E, C e -carotene, non è consigliata in mancanza di prove di efficacia e di sicurezza a lungo termine L’introduzione di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti, microelementi e altre vitamine deve essere incoraggiata (frutta, verdura, legumi e cereali integrali) Per questo l’introduzione giornaliera di frutta e vegetali deve essere promossa nelle persone con il diabete Sale: Come per la popolazione generale, nelle persone con il diabete deve essere consigliata un introito giornaliero di sale al di sotto dei 6 g/die

12. L’attività fisica Il mantenimento di un esercizio fisico regolare permette di controllare meglio la glicemia, anche perché il muscolo capta glucosio dal sangue miglorando così la sensibilità insulinica Normalmente si sconsiglia l’attività molto intensa, raccomandando invece un esercizio moderato (ad es.: camminata sostenuta) Camminare 6-10000 passi al giorno è un buon esempio di come svolgere attività regolare L’attività fisica dovrebbe essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e l’ideale è che non ci siano più di due giorni consecutivi senza attività. In assenza di controindicazioni, i diabetici tipo 2 devono essere incoraggiati a eseguire esercizio fisico contro resistenza: sono raccomandati infatti sia l’esercizio aerobico che quello anaerobico Uno dei rischi principali legati all’attività fisica, è rappresentato dalle ipoglicemie. Si raccomanda pertanto di effettuare l’autocontrollo glicemico prima e dopo l’esercizio e di consumare 15-30 g di carboidrati ogni 30 minuti di esercizio utilizzando insulina a lento rilascio Prima di avviarsi all’attività sportiva, i diabetici devono valutare il rischio cardiovascolare, le eventuali neuropatie periferiche e i problemi al piede. Un’eventuale retinopatia va trattata prima di iniziare a svolgere attività sportive

13. Terapia farmacologica del diabete tipo 1 Il diabete di tipo 1necessita di terapia insulinica Esistono vari tipi di Insulina, a seconda ad esempio della diversa durata di azione Di solito si usa una terapia intensiva, con quattro somministrazioni al giorno, cioè tre insuline regolari ai pasti ed una intermedia a più lunga durata d'azione per tutta la notte, in modo da ottenere una situazione il più possibile vicina al comportamento del pancreas sano E’ comunque impossibile mimare perfettamente la situazione fisiologica L’introito di carboidrati deve essere costante nella qualità e nei tempi

14. Terapia farmacologica del diabete tipo 2 Il diabete di tipo 2 viene trattato con diete ipolidiche e antidiabetici orali Gli antidiabetici orali sono farmaci ipoglicemizzanti che agiscono secondo più meccanismi d'azione: la classe delle Sulfaniluree (gliburide, glipizide, glimepiride): agiscono stimolando la liberazione di insulina residua del pancreas e diminuendo la liberazione in circolo del glucosio immagazzinato nel fegato. Possono associarsi ad aumento di peso la classe delle Biguanidi (metformina): agiscono principalmente aumentando la penetrazione intracellulare del glucosio a livello periferico e riducendo la produzione di zucchero a livello epatico (gluconeogenesi) Inibitori dell’alfa-glucosidasi (acarbose): inibiscono l’enzima che digerisce gli oligosaccaridi e i disaccaridi nell’intestino, rallentando l’assorbimento del glucosio. L’acarbose è recentemente passato in fascia A Il trattamento insulinico viene adottato quando vi sono controindicazioni all'uso degli antidiabetici orali, se è esaurita la riserva di insulina prodotta dal pancreas o in condizioni particolari quali ad esempio l'insorgenza di malattie con importante rialzo glicemico

15. In sintesi… La prevenzione delle complicanze diabetiche passa attraverso una corretta igiene di vita seguendo la dieta impostata, svolgendo una regolare attività fisica, non fumando, non assumendo alcolici (è consentito un bicchiere ai pasti, ma lo si sconsiglia perché può mascherare eventuali ipoglicemie), mantenendo un peso normale, curando il proprio corpo, soprattutto i piedi Le complicanze croniche spesso si manifestano 10 - 15 anni circa dopo l'esordio del diabete. Numerosi studi hanno dimostrato che un rigido controllo glicemico, riduce l'incidenza delle complicanze La prevenzione deve essere fatta anche mediante frequenti controlli dei valori di laboratorio del compenso glicemico (emoglobina glicosilata), del quadro lipidico (colesterolo, trigliceridi nel sangue) e della funzionalità renale (proteinuria delle 24 ore) Sono necessari controlli per la valutazione del rischio cardiovascolare, dell'insorgenza di ipertensione arteriosa, e per lo studio della retina In questo modo si può mantenere una buona qualità della vita ed evitare o rallentere l'insorgenza delle complicanze

17. I principali sintomi sono ricollegabili all’eccesso di zucchero nel sangue, e sono rappresentati principalmente da poliuria, polidipsia, debolezza, irritabilità visione sfocata e perdita di peso

18. Negli adulti questi sintomi si manifestano nel giro di diverse settimane, mentre nei bambini possono bastare ore e giorni

20. Complicanze a breve termine Accumulo di zuccheri nei tessuti, come accade a livello dell’occhio con conseguente dilatazione del cristallino e visione sfocata oppure nei nervi periferici, la cui funzione risulta alterata Modificazione di enzimi importanti nel metabolismo cellulare, come ad esempio la glicosilazione di alcuni enzimi presenti nei vasi sanguigni della retina o del rene, con conseguente modifica della permeabilita’ e quindi della resistenza meccanica dei vasi e conseguente danno a carico dei tessuti Accumulo di mucopolisaccaridi per eccessiva presenza di glucosio, fenomeno questo che sembra ricondurre all’inizio del processo aterosclerotico

21. Complicanze a lungo termine Aterosclerosi, cioè un ispessimento ed indurimento della parete arteriosa caratterizzato dalla deposizione di lipidi. Per questo motivo i diabetici sono a rischio per coronaropatie, disturbi ischemici cerebrali, insufficienza arteriosa Retinopatia diabetica, alterazione dei capillari a carico della retina Nefropatia diabetica, alterazione dei capillari a carico dei reni Neuropatia diabetica, sofferenza del sistema nervoso periferico che si manifesta con crampi e disturbi della sensibilità, ma può colpire anche il sistema nervoso vegetativo con disturbi diffusi ai vari organi interessati Ulcera diabetica, comparsa di ulcere agli arti inferiori Aumentata suscettibilità alle infezioni, ad esempio cistiti, vaginiti ecc. Nei pazienti affetti da Diabete di tipo 2 sembra esserci una associazione tra resistenza all'insulina, iperinsulinemia (elevati livelli di insulina in circolo), obesità, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, vasculopatia aterosclerotica, tale affezione viene chiamata sindrome metabolica

22. Considerazioni generali sulle complicanze della malattia diabetica Le complicanze a lungo termine sono influenzate da fattori genetici, metabolici e altri ancora L’iperglicemia cronica accelera la comparsa di questi fenomeni Le complicanze a lungo termine non sono del tutto prevenibili, ma possono essere ridotte e ritardate il più possibile con un buon controllo della glicemia Un grosso studio effettuato diversi anni fa aveva mostrato che la riduzione della glicemia plasmatica da sola è in grado di ridurre del 76% il rischio di retinopatia, del 50% quello di nefropatia e del 60% il rischio di neuropatia

23. Dislipidemie Nei diabetici con dislipidemia (eccesso di colesterolo e/o trigliceridi nel sangue) sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita: dieta povera di grassi saturi e colesterolo e ricca di fibre incremento dell’attività fisica correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo) L’ipertrigliceridemia e bassi livelli di HDL sono condizioni comuni nei diabetici L’ipertrigliceridemia in particolare, conferisce un rischio maggio di aterosclerosi nei diabetici Mentre è fattibile ridurre il colesterolo LDL con la dieta, non è semplice aumentare le HDL. L’attività fisica e l’assunzione di soia possono aiutare anche in questo caso

24. Suggerimenti utili per il controllo dei grassi a tavola Ridurre gli alimenti ad elevata densità energetica (cibi grassi o molto dolci) per favorire un miglior controllo del peso Ridurre al minimo o eliminare i dolci e gli alcolici, privilegiando i prodotti da forno e il vino rosso Ridurre gli alimenti di origine animale che contengono grassi saturi e colesterolo: latticini, carne e derivati, sostituendoli con i legumi: fagioli, ceci, piselli, cicerchie, azuki, ecc. Consumare pesce un paio di volte a settimana. Attenzione a polpi, molluschi e crostacei che sono ricchi di colesterolo! Non serve eliminare le uova, che contengono anche grassi polinsaturi. E’ sufficiente limitarsi ad un paio a settimana Consumare la frutta oleosa, in particolare le noci Utilizzare l’olio extravergine di oliva come unico grasso da cottura e condimento L’avocado è ricco di grassi monoinsaturi come l’olio d’oliva

25. La soia Le proteine della soia offrono molti vantaggi relativamente alla salute cardiovascolare, al mantenimento del peso, alla sensibilità dell’insulina e alla salute delle ossa Le proteine della soia nei diabetici permettono di ridurre l’iperfiltrazione renale e l’albuminuria nelle urine Anche grazie al contenuto di fitosteroli, la soia contribuisce a ridurre le LDL e i trigliceridi a favore delle HDL

26. L’ipertensione e il suo trattamento I pazienti con una pressione sistolica di 130-139 mmHg o una diastolica di 80-89 mmHg devono modificare lo stile di vita (riduzione del peso corporeo se in sovrappeso, attività fisica aerobica regolare, dieta iposodica e riduzione dell’apporto di alcol) E’ importante ridurre al minimo l’uso del sale da cucina, sostituendolo con erbe e spezie (pepe, curcuma, paprika, cumino, curry, noce moscata, chiodi di garofano, aneto, erba cipollina) Ridurre il consumo di alimenti ad elevato contenuto di sodio, soprattutto: prodotti in scatola, insaccati e formaggi (anche i fiocchi di latte sono ricchi di sodio!)

27. Nefropatia diabetica La nefropatia è una delle principali complicazioni del diabete e colpisce il 30-50% dei diabetici tipo 1 e il 20% dei tipo 2 Nei pazienti con nefropatia conclamata l’apporto proteico dovrebbe essere ridotto alla razione raccomandata (0,8 g/kg/die) Un’ulteriore riduzione (0,6-0,8 g/kg/die) può essere utile nel rallentare il declino del filtrato glomerulare (GFR) in pazienti in progressione nonostante l’ottimizzazione del controllo glicemico e pressorio e l’uso dei farmaci L’ipertensione è un altro fattore di rischio per le malattie renali e accelera il decorso della nefropatia nei diabetici Le proteine della soia, in sostituzione di proteine,da altre fonti, possono essere un valido supporto

28. Considerazioni finali Le persone affette da diabete devono ricevere le cure da parte del medico di medicina generale e del team diabetologico, comprendente medici, infermieri, nutrizionisti, podologi, professionisti di salute mentale, in grado di mettere in atto un approccio integrato di gestione della malattia, idoneo al trattamento di una patologia cronica I diabetici devono assumere un ruolo attivo nel piano di cura, formulato come un’alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente, la sua famiglia e i membri del team diabetologico Attenzione particolare deve essere posta all’età del paziente, all’attività scolastica e lavorativa, all’attività fisica praticata, alle abitudini alimentari, alle condizioni socio-economiche, alla personalità, ai fattori culturali e alla presenza di altre patologie o di complicanze del diabete Il piano di cura deve comprendere un programma di educazione all’autogestione del diabete

29. Soggetti particolari 1: i bambini Nei bambini affetti da diabete tipo 1 è importante il supporto della famiglia per aiutarli a superare eventuali paure legate alla malattia e per fornire loro il necessario supporto per divenire autonomi e responsabili Gli obiettivi della terapia sono mirati al controllo della glicemia, facendo attenzione a fornire loro energia e nutrienti sufficienti ai fini della crescita Il piano alimentare deve tenere in considerazione anche il dispendio legato all’eventuale attività sportiva e va riaggiornato costantemente, in base alle mutate esigenze nutritive Un’introito alimentare adeguato è più importante rispetto alla distribuzione dei carboidrati nella giornata L’automonitoraggio della glicemia è molto importante per evitare episodi di ipo- e iperglicemia

30. Soggetti particolari 2: gli anziani Il diabete rappresenta la principale malattia cronica negli anziani, oltre che un fattore che ne incrementa la mortalità Alcuni fattori favoriscono la comparsa della malattia: la ridotta attività fisica, la riduzione dei carboidrati complessi e l’aumento dell’introito di grassi, oltre che l’aumento della massa grassa L’aumento della sensibilità all’insulina (ridotta in questi soggetti) è fondamentale e va favorita con l’alimentazione e l’ attività fisica La dieta deve inoltre essere sufficientemente nutriente ed eventualmente, integrata con un integratore Il terapeuta deve essere addestrato a comunicare in modo efficace con le persone anziane, oltre a dover essere paziente e comprensivo

31. Soggetti particolari 3: le donne in gravidanza La gravidanza modifica le abitudini alimentari, il livello di attività fisica, lo stato emozionale, la sensibilità all’insulina e la secrezione di vari ormoni Questi fattori alterano il controllo glicemico e il fabbisogno di insulina Gli ormoni placentari e ovarici riducono la sensibilità all’insulina e pertanto l’organismo deve produrne in quantità maggiore Il 5-10% delle donne in gravidanza non ha sufficienti riserve di insulina per far fronte a questo surplus e sviluppa il diabete Questa condizione scompare generalmente dopo il parto, ma è un fattore di rischio per lo sviluppo futuro di diabete Anche nelle gravide diabetiche è indispensabile il controllo della glicemia, al fine di ridurre i rischi fetali e perinatali Fattori di rischio: diabete in una gravidanza precedente, precedente parto di neonato macrosomico, storia familiare di diabete, obesità

32. Soggetti particolari 4: le donne diabetiche che vogliono avere un figlio Le diabetiche in età fertile vanno informate della necessità di ottenere un buon controllo metabolico nella fase precedente il concepimento, del rischio di una gravidanza non programmata e della necessità di pianificare il concepimento È opportuno che ogni donna diabetica che intenda intraprendere una gravidanza sia sottoposta a screening ed eventuale trattamento delle complicanze della malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare) Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l’ottimizzazione del controllo glicemico L’obiettivo terapeutico è definito da valori di emoglobina glicata normali o il più possibile vicini alla norma, consentendo al massimo uno scostamento pari all’1% dal limite superiore della norma In tutte le donne nelle quali l’obiettivo glicemico non è raggiungibile con la sola dieta deve essere prontamente instaurata la terapia insulinica. Gli antidiabetici orali non devono essere somministrati duranti la gravidanza, in quanto non sono disponibili dati sufficienti a garantirne l’assenza di effetti teratogeni

33. Grazie per l’attenzione! http://www.slideshare.net/g.tognon Gianluca Tognon Biologo Specialista in Scienza dell’Alimentazione www.studiotognon.net