a review on hypertension management with focus on drug therapy

1. Hypertension
in adults
کلیات پرفشار خونی در بزرگسالان
Medical unite
Osvah Pharmaceutical CO.
By Maryam Deghan – Pharm D
Summer 2014

2. تعریف پرفشار خونی
پرفشاری خون یعنی بالاتر بودن فشار خون سیستولی یا دیاست ولی از 
محدوده طبیعی آنها
تشخیصزمانی با اطمینان خواهد بود که دو بار یا بیشتر فشار خون بیمار 
بالا باشد
فشار خون بالا بیشتر از همه بر روی قلب، مغز، چشم ها و کلیه تاثیر گذار 
است و بیماری هایی همچون آنژین صدری، سکته های قلبی و مغزی،
نارسایی کلیوی و گلوکوم را زمینه ساز خواهد شد

3. طبقه بندی انواع فشار خون

5. چند اصطلاح
)white- coated hypertension ( فشار خون لباسسفید
بههه فشههار خههونی گفتههه میشههود کههه وایسههته بههه موقعیههت انههدازه گیههری
میتوانههههههد متغیههههههر باشههههههد. در ایههههههن مههههههوارد بیمههههههار موقهههههه مرا عههههههه بههههههه
140 دارد در حهههههالی کهههههه میهههههان ین / پزشهههههر فشهههههار خهههههونی بهههههالای 90
135/ فشهههار خهههون ههههایی کهههه خهههود در مرهههیر انهههدازه می یهههرد زیهههر 85
اسههههت. ایهههن فشهههار خهههون هههها آسهههیبی بهههه انهههدام نمییننهههد و نیهههازی بههههه
درمان دارویی ندارند

6. چند اصطلاح
)Hypertensive crises( اورژانس فشار خون 
اورژانس فشار خون به شرایطی گفته میشود که فشار خون فرد بالاتر از
180 است. در این شرایط باید فشار خون را باید کم کم / محدوده 110
کاهشداد تا با ادم مغزی موا ه نشویم
isolated فشار خون 
140 ( خارج از محدوده طبیعی <SBP( در این شرایط فقط فشار خون سیستولی
90 ( در محدوده ی معمور خود قرار >DBS( است و فشار خون دیاستولی
دارد. این نوع پرفشار خونی در افراد مسن مشاهده میشود و یکی از ریسر
فاکتورهای بیماری های قلبی-عروقی است

7. اهداف درمانی در کنترل فشار خون
هدف اصلی در کاهش فشار خون مبتلایان محافظت آنها در برابر 
حوادث قلبی-عروقی-مغزی مثل سکته هاست. فشار خون بالا به همراه
آتراسکلروز دلایل اصلی مرگو میر در سکته ها به شمار می آیند.
مطالعات نشان میدهد هر 5 میلی متر کاهش در فشار خون دیاستولی 
می تواند ریسربیماری های قلبی را
% 21 و ریسرسکته های مغزی
را 34 % کاهشدهد

8. قانون 10 روی 5
داروهای کنترر کننده فشار خون براساس طبقه بندی انجمن قلب و 
به دو دسته خط اور و خط دوم تقسیم بندی JNC عروق آمریکا و
میشوند. داروهای خط اور اثر بیشتری دارند در عین حار عوارض
کمتری هم دارند:
به طور کلی داروهای خط اور کاهنده فشار خون میتوانند فشار
خون سیستولی را 10 میلی متر یوه و فشار خون دیاستولی را
) 5 میلی متر یوه کاهش دهند. ) قانون 10 روی 5

9. اقدامات غیردارویی جهت کنترل فشار
خون
کاهش وزن؛ کاهش 5 تا 10 درصد از وزن بدن در بیماران توصیه میشود. 
مطالعات نشان میدهد هر 10 کیلوگرم کاهش وزن میتواند 5 تا 20 واحد از
فشار خون سیستولی کم کند
؛)Dietry Approach to Stop Hypertension(DASH رژیم 
رعایت این رژیم غذایی میتواند 8 تا 14 واحد از فشار خون سیستولی کم کند.
کاهش مصرف الکل 
افزایش فعالیت بدنی؛ افزایش فعالیت بدنی میتواند 4 تا 9 واحد از فشار خون 
بیماران بکاهد

11. What is DASH regiment?
نوع غذا
تعداد وعده ها در یر رژیم
کم کالری
تعداد وعده ها در یر
رژیم پر کالری
6 نان و غلتسبوس دار - 12 7 - 8
4 میوه ها - 6 4 - 5
4 سبییجات - 6 4 - 5
2 غذاها و لبنیات کم چرب - 4 2 - 3
1.5 گوشتها - 2.5 2 or less
3 دانه ها و آ یل - 4 در هفته 6 – در هفته 5
2 چربی و شیرینی ها - محدود 4

13. معرفی دسته های مختلف
داروهای کاهنده فشار خون

14. معرفی دسته های مختلف داروهای کاهنده
فشار خون
 FIRST-LINE AGENTS
 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ARBs), Losartan,
Valsartan, Telmisartan
 Angiotensin Receptor Blockers or Inhibitors (ACEIs), Captopril,
Enalapril, Lisinopril
 Calcium-Channel Blockers (CCBs); Amlodipin, Verapamil, Diltiazem
 Thiazide Diuretics; Hydrochlorothiazid or HTZ
 SECOND-LINE AGENTS
 β-Blockers; Propranolol , Metoprolol
 Aldosterone Antagonists; Spirinolacton
 Loop diuretics; Fursemide
 Aliskiren
 α-Blockers; Prazocin, Terazocin
 Direct vasodilators; Hydralazin, Minoxidil
 Centralα2-agonists; Clonidin, methyl dopa
 Adrenergic antagonists; Reserpin

16. انتخاب داروی مناسب برای کنترل فشار
خون
Favorable effects
Antihypertensive agent on
: شرایط بیمار بر روی انتخاب دارو 
موثر است Unfavorable
effects on
Avoid using in
ACEIs
پتاسیم نرمار یا پایین ، قند
خون بالا، میکروآلبومینوری
پتاسیم بالا
بارداری، گرفتگی دوطرفه مجاری
ادراری )سنگ های کلیوی و ادراری (،
سابقه آنژیوادم
ARBs
پتاسیم نرمار یا پایین ، قند
خون بالا، میکروآلبومینوری
پتاسیم بالا
بارداری، گرفتگی دوطرفه مجاری
ادراری ) سنگ های کلیوی و اداری (
CCBS, DHP
سندرم ریناد ، سردردهای
می رنی، سالمندان با فشار خن
سیستولی بالا، فشار خون القا
شده با داروی سیکلوسپورین
ادم محیطی، ضربان قلب
بالا ، اختلار در بطن
چپ
انواعشدید نارسایی قلبی
CCBs, non DHP
سندرم ریناد، سردردهای
می رنی، آریتمی های فوق بطنی،
ضربان های قلب معمولی یا بالا
ادم محیطی ، ضربان
قلب پایین
انواع شدید نارسایی قلبی
Thiazides
پوکی اسخوان یا خطر ابتلا به
آن، سطح پتاسیم نرمار یا بالا
نقرس، سطح خونی پاین
سدیم و پتاسیم ، قند
خون بالا

17. ACEIs وARBs مقایسه
در بیماریهای مختلف

18. بیماری مزمن کلیوی ) نارسایی کلیوی (
CKD (Chronic kidney disease)
30- در بیمارانی با مشکلات مزمن کلیوی حضور پروتئین در ادرار طبیعی است. مییان این پروتئین بین 299 
میلی گرم در ادرار 24 ساعته است . پروتئین اوری باید کنترر شود ورگنه با گذشت زمان شدیدتر شده و به از
دست دادن کلیه منجر میشود
بدانیم : CKD شرایط زیر باید و ود داشته باشد تا فردی را مبتلا به 
کمتر از 60 GFR 
سطح کراتینین سرمی بالاتر از 1.5 
 آلبومین اوری بیشتر از 30 و کمتر از 300 میلی گرم در روز
یکی از مشکلاتی که در کنار این آسیب کلیوی پیش می آید فشار خون و دیابت است که خودشان باعث سرعت 
بخشیدن به این آسیب کلیوی میشوند.
امکان پذیر است به ACEIs وARB کنترر فشار خون و دف پروتئین در این بیماران با دسته داروهای 
طوری که حتی افرادی که دیابت یا فشار خون ندارند و فقط پروتئین اوری در آنها دیده میشود از مصرف این
دسته ها سود می برند. امروزه این دو دسته خط اور درمان پروتئین اوری )میکروآلبومین اوری( در بیمارانی با
مشکلات مزمن کلیوی هستند
هستند که میتوانند سرعت پیشرفت آسیب های کلیوی را کمتر کنند. در مرحله آخر CCBc خط دوم درمان 
تیازیدها قرار دارند
باید از سه داروهمزان استفاده کرد که یکی از آنها باید CKD به طورکلی در درمان فشار خون بیمار مبتلا به 
باشد و بین این دو دسته تفاوتی نیست ACEIs یا ARB
در پیش یری از اسیب های ACEIs اثر بهتری از ARB در پروتئین اوری که ثانویه به دیابت ایجاد میشود 
کلیوی دارد

19. مشکلات مزمن و حاد قلبی – عروقی
Chronic and acute coronary artery disease
سکته های قلبی و آنژینصدری مهم ترین مشکلات سیستم قلبی- عروقی هستند. درمان های دو یا سه 
دارویی کنترر فشار خون در این بیمارانشای است
خطاور درمان بتابلاکر ها به خصوصاز نوع اختصاص ی آنها متوپرولور استکه باعثمحافظتاز 
قلبو مان تغییر شکل آن میشوند.
است که نه تنها بر روی کنترر فشار ACEIs داروی دومی که به رژیم این بیماران اضافه میشود 
خون موثر استاز بروز مجدد حوادثقلبی – عروقی نیی پیش یری میکند.
دارند ولی اثر آنها در پیش یری از ACEIs گرچه اثر کنترر کننده فشار خونی مشابه با ARBs 
حوادث قلبی- عروقی اثباتنشده است
در صورتی که بیماری قادر به مصرف بتابلاکر ها نباشد یا نیاز به داروی سومی برای کنترر فشار 
انتخابهای خوبی هستند (CCBs) خون او باید مهار کننده های کانار کلسیم
BBs + ACEIs + CCBs

20. سکته های مغزی
Stroke
یعد از سکته های مغزی تجویز سه دسته دارویی شای است: 
مهار کننده های پلاکتی ؛ کلوپیدوگرر یا آسپرین+ دی پیریدامور ◦
CCBs ،Thiazide ،ARBs ،ACEIs ؛ کاهنده های فشار خون ◦
استاتین ها؛ آتورواستاتین و ... ◦
انتخاب اور برای کاهش فشار خون در این بیماران تیازیدها یا 
به عنوان ای زین در بیمارانی که ARBs . هستند ACEIs
نمیتوانند از مهار کننده های آنژیوتانسین استفاده کنند مصرف میشود.
قرار دارند CCBs در مرحله یعدی
ACEIs or ARBs or Thiazid+
CCBs

21. مشکلات بطن چپ
Systolic dysfunction or CHF
در این بیماری بطن چپ به گونه ای آسیب دیده که دی ر توان کافی برای 
پمپ خون در کل بدن را ندارد، قلب شروع به بزرگ شدن میکند، فشار
خون بالا میرود و احتمار سکته های قلبی زیاد میشود.
درمان فشار خون در اینجا یسیار سخت گیرانه است. انجمن قلب و 
عروق آمریکا توصیه میکند فشار خون این بیماران پایین تر از محدوده
120/80 باشد.
و ود ندارد ACEIs و ARB در اینجا فرقی بین 

22. دیابت
دیابت یکی از بیماری هایی است که به مرور زمان قلب ، کلیه ها و 
چشم را تهدید میکند، اندام هایی که فشار خون ابلا نیی آنها را
هدف قرار میدهد به همین خاطر کنترر فشار خون در این افراد
ضروری است
ACEIs و ARBs انتخاب مناسب برای درمان دیابت 
هستندکه هر دو به یر مییان از حوادث قلبی عروقی و مشک لات
کلیوی پیش یری میکنند
اثر مثبتی بر روی مقاوت به انس ولی ACEIs مطالعات نشان داده 
ندارند
در بیمارانی با مشکل نوروپاتی اثرات ARBs مطالعات نشان داده 
بهتری در کنترر فشار خون و پیشرفتنوروپاتی دارد

23. نکات
انجمن قلب و عروق آمریکا یکی از موثر ترین رژیم های چند 
دارویی کنترر فشار خون در همه افراد را رژیم زیر میداند :
ACEIs or ARBs + Thiazid + CCBs
موارد زیر رژیم های مناسبی برای کنترر فشار خون به تنهایی
نیستند :
ARBs + BB
ACEIs + BB
CCBs + BB

25. بررس ی عوارض دو دسته دارویی
ARB و ACEI

26. افت فشار خون وضعیتی
Orthostatic hypotension
یکی از عوارض بیشتر داروهای کاهنده فشار خون در ابتدای 
مصرف و گاه در ادامه مصرفاست. در این حالت فشار خون
سیستولی بیمار با ایستادن 20 واحد ا به ا میشود و همین
امر مو ب سرگیجه، افتادن و گاه بیهوش شدن فرد میشود.
عموما یعد از 3 دقیقه ایستادن این حالتبرطرفمیشود
در افراد مسن حساسیت بیشتری به این عارضه دارویی و ود 
دارد و خطراتی مثل شکستگی های ناش ی از افتادن آنها را بیشتر
تهدید میکند

27. سرفه های خشک
سرفه های خشر است ACEIs یکی از عوارض شای مصرف
که در 15 % بیماران دیده میشود. بیمار از خارش هایی ته گلو
شاکی است که باعث میشود گلو تحریر شده و سرفه های
خشر مخصوصا سرفه های شبانه داشته باشد
یکی از راه حل های مناسب برای حل این مشکل تغییر دسته
است ARBs دارویی به
عموما در یر تا دو هفته اور درمان خود را نشان میدهد
زنان بیشتر از مردان این سرفه ها را تجربه میکنند

28. آنژیوادم
که علت مشخص ی ندارد آنژیوادم هایی ACEIs یکی از عوارض
است که باعث میشود دی ر نتوان از این دسته استفاده کرد.
است که گرچه ARBs راه حل مناسب در اینجا تغییر به
مکانییم مشابهی دارد ولی احتمار آنژیوادم در این دسته و ود
ندارد

29. افت فشار خون
در ابتدای درمان با هر داروی کاهنده فشار خونی افت فشار 
این افت ACEIs نسبت به ARBs مشاهده میشود ولی
فشار را بیشتر نشان میدهند.
شروع تدریجی دارو، مصرف دارو در زمان خواب، پرهیی از بلند 
شدن ناگهانی از اقداماتی است که ضروری است در افراد پیی
و در معرض خطر شکستگی ها انجام شود.

30. عوارض مشترک
افزایش سطح پتاسیم خون ؛ یکی از مواردی که باعث میشود 
این دو دسته دارویی انتخاب های خوبی نباشند بالا بودن
سطح پتاسیم خونی بیمار است.
قبل از شروع دارو و در ماه اور مصرف ابدی هفتگی سطح 
پتاسیم کنترر شود و یعد از آن ماهیانه
افراد مبتلا به دیابت، آنژین، نارسایی های کلیوی و افرادی که 
تحت دیالیی هستند به این افزایش پتاسیم خون حساس ترند.
بالا رفتن سطح پتاسیم می تواند باعثآریتمی های قلبی شود