Download to read offline
HPP.pptx
- 1. Pembimbing : dr.Benson Koemarsono,Sp.OG
- 2. Latar Belakang • Perdarahandibidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu dan janin terutama jika pertolongan yang lambat atau jika penyebab yang tidak diketahui. • Perdarahan post partum menjadi penyebab utama kematian ibu dan morbiditas diseluruh dunia terutama di negara-negara berkembang. • Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan dibidang obstetri, maka kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan , khususnya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca persalinan.
- 3. Definisi • Pendarahan postpartumdidefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak lebih dari 500 ml setelah kelahiran bayi pervagina dan hilangnya darah 1000 ml atau lebih pada operasi (pembedahan Caesar) . • Pada umumnya bila ada perdarahan tidak normal akan terdapat perubahan vital : kesadaran menurun, pucat, berkeringat dingin sesak napas tekanan darah < 90 mmHg nadi > 100/menit
- 4. Epidemiologi • Pendarahan postpartum merupakan penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia dengan tingkat prevelensi tertinggi afrika dan asia • Kemenkes 2015 menunjukkan bahwa sekitar 28% kematian karena pendarahan post partum terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan • Berdasarkan survei demografi kesehatan indonesia AKI di indonesia sebesar 359/100.000 kelahiran hidup.
- 5. Klasifikasi • Pendarahan postpartumprimer kondisi ketika perdarahan postpartum membuat Anda kehilangan lebih dari 500 mililiter (ml) darah dalam kurun waktu 24 jam pertama. • Pendarahan postpartum sekunder kondisi ketika Anda mengalami perdarahan vagina yang hebat atau abnormal mulai dari 24 jam pertama sampai 12 minggu setelah melahirkan (postpartum).
- 6. Etiologi 1. Atonia uteri -defisiensi vitamin D, faktor genetic. - Vitamin D fx otot dan sistem vaskuler - PTHrP (parathyroid hormone related peptide) memegang peran penting dari HPP.
- 7. Etiologi 2. Trauma jalanlahir - Penyebab kedua dari HPP - Laserasi vagina dan servix pervaginam, resiko lebih tinggi + forceps dan vaccum. - Laserasi servix + ec. Kala I yang terlalu cepat - SC secara tidak sengaja + a. uterine perdarahan
- 8. 3. Tersisanya plasenta -HPP > 24 jam curiga ini. - Dapat dilakukan USG ataupun eksplorasi manual pada cav. Uterus - Cek faktor koagulasi. Etiologi
- 9. 4. Implantasi letakrendah - Otot uterus bagian bawah < atas inadekuat kontraksi setelah plasenta dilahirkan - Dapat diberikan oksitosin, methylgonovine, dan prostaglandin. - Jika parah tindakan bedah dapat dipertimbangkan Etiologi
- 10. 5. Inversi uterus -fx kontraksi uterus awalnya berjalan lancar sampai pada kala II atonia uterus - Tindakan saat kala III yang salah iatrogenic inversi uterus - Penekanan fundus uteri yang tidak tepat mengenai struktur peritoneum reflek vagal dan vasodilatasi perdarahan dan syok hipovolemi Etiologi
- 11. 6. Gangguan koagulasi -Dapat terjadi pada px. Trombotik trombositopenia (ditandai dengan trombositopeni purpura, anemia hemolitik, gangguan neurologis) - Trombotik trombositopeni idiopatik memiliki fungsi platelet yang tidak normal perdarahan - Solutio plasenta air ketuban masuk ke vaskular kebutuhan koagulasi meningkat. Etiologi
- 12. Gejala klinis Kehilangan darah Tekanan darah (sistole) GejalaDerajat syok 500-1000 (10-15%) Normal Palpitasi, takikardi, sakit kepala Kompensasi 1000-1500 mL (15-25%) 80-100mmHg lemah, takikardi, berkeringat Ringan 1500-2000 (25-35%) 70-80mmHg Gelisah, oliguri Sedang 2000-3000 mL (35-50%) 50-70mmHg kolaps, sesak nafas, anuria Berat
- 13. Gejala dan Gejaladan Tanda Lain Biasanya Ada Gejala dan Tanda Terkadang Ada Kemungkinan Penyebab PPH Primer a, b Uterus lunak dan tidak berkontraksi Syok Atonik uterus PPH primer a, b Plasenta lengkap Uterus berkontraksi Robekan cervix, vagina, perineum Plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah kelahiran bayi PPH primer a, b Uterus berkontraksi Retensi plasenta Bagian permukaan maternal dari plasenta hilang, atau membran yang robek dengan pembuluh darah PPH primer a, b Uterus berkontraksi Sisa fragmen plasenta Keterangan : a : Pendarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. b : Pendarahan mungkin ringan jika gumpalan darah menghalangi serviks atau jika wanita itu berbaring telentang. c : Mungkin tidak ada perdarahan dengan inversi lengkap.
- 14. Fundus uterustidak terasa pada palpasi abdomen Nyeri ringan atau intens Inversi uterus terlihat pada vulva PPH primer a, c Inversi uterus PPHa primer (perdarahan adalah intra-abdominal dan / atau vagina) Nyeri perut parah (dapat berkurang setelah ruptur) Syok Perut yang lembut Detak jantung ibu yang cepat Ruptur uterus Pendarahan terjadi lebih dari 24 jam setelah melahirkan Rahim lebih lembut dan lebih besar dari yang diperkirakan untuk waktu yang telah berlalu sejak melahirkan Pendarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau busuk Anemia PPH sekunder
- 15. Pencegahan Penggunaan uterotonik untukpencegahan PPH selama kala tiga persalinan dianjurkan untuk semua kelahiran. Oksitosin (10 IU, IV / IM) (obat uterotonic yang direkomendasikan untuk pencegahan PPH) Jika oksitosin tidak tersedia, uterotonik suntik lainnya (mis. Ergometrine /methylergometrine atau kombinasi obat tetap dari oksitosin dan ergometrine) atau misoprostol oral (600 ug) direkomendasikan. Jika tidak terdapat bidan terlatih dan oksitosin tidak tersedia, pemberian misoprostol (600 μg PO) direkomendasikan untuk pencegahan PPH. Jika terdapat bidan terlatih, CCT (controlled cord traction) direkomendasikan untuk kelahiran pervagina
- 16. Penjepitan tali pusatterlambat (1 hingga 3 menit setelah lahir) direkomendasikan untuk semua kelahiran sambil memulai perawatan bayi baru lahir secara simultan. Menjepit tali pusat dini (<1 menit setelah lahir) tidak dianjurkan kecuali neonatus mengalami sesak napas dan perlu segera dipindahkan untuk resusitasi. Pijat uterus yang berkelanjutan tidak direkomendasikan sebagai intervensi untuk mencegah PPP pada wanita yang telah menerima oksitosin profilaksis. Penilaian tonus uterus pasca persalinan untuk identifikasi dini atonia uteri. Oksitosin (IV atau IM) adalah obat uterotonic yang direkomendasikan untuk pencegahan PPH pada operasi caesar. Traksi tali pusat adalah metode yang disarankan untuk menghilangkan plasenta di operasi caesar. P e n c e g a h a n
- 17. Manajemen • Komponen rencanaperawatan intensif pada pendarahan pasca persalinan Tabel. 2 rencana perawatan pendarahan pasca persalinan B Blood loss needs L Loss estimation E Etiology E EBL replacement D Drug therapy I Intraoperative management N Nonobstetrical services G General complication assessment
- 18. 1)Blood loss needs(kebutuhan akibat kehilangan darah) • ketika menghadapi pendarahan paska persalinan, prioritas utama seorang dokter harus menilai kebutuhan akibat kehilangan darah. akses intravena merupakan pilihan utama. dan juga golongan darah pasien harus dikonfirmasikan dan disimpan untuk kemungkinan kebutuhan crossmatch.
- 19. 2) Loss estimation(perkiraan kehilangan darah) EVALUASI LAB DASAR HEMOGLOBIN HEMATOKRIT PLATELET COUNT FIBRINOGEN PROTHROMBIN TIME PARTIAL TROMBOPLASTIN CARA MANUAL MENGAMBIL DARAH 5 CC ↓ MASUKKAN KE TABUNG KOSONG ↓ TUNGGU DALAM 6 MENIT ↓ EVALUASI TINGKAT KOAGULASI DARAH Nb :APABILA DARAH TIDAK MENGGUMPAL MENUNJUKKAN FIBRINOGEN PASIEN KURANG DARI 200 mg/dl
- 20. 3) Etiology (etiologi) •Selain manajemen umum juga dilakukan manajemen berdasarkan penyebab perdarahan pasca persalinan Harus mencari dulu penyebab perdarahan pasca persalinan
- 21. 4) Estimated bloodloss replacement (penggantian jumlah darah yang hilang) Resusitasi cairan (larutan kristaloid) Darah Sesuai kebutuhan kehilangan darah pasien
- 22. 5) Drug therapy(terapi obat) • obat uterotonik merupakan obat utama dalam terapi pendarahan pasca persalinan yang disebabkan atonia uterus.
- 23. Tabel 3. obatuterotonik Agen dosis Rute Frekwensi dosis Efek samping kontraindikasi Oxytocin (Pitocin) 10-80 unit dalam 1000 cc larutan kristaloid Lini pertama : IV Lini kedua : IM atau IU kontinyu Nausea, muntah, keracunan cairan Tidak ada Misoprostol (Cytotec) 600-1000 µg Lini pertama : PR Lini kedua : PO Dosis tunggal Nausea, muntah, diare, demam, menggigil Tidak ada Methylergonovine (Methergine) 0.2 mg Lini pertama : IM Lini kedua : IU Setiap 2-4 jam Hipertensi,nausea, muntah Hipertensi, preeklamsia Prostaglandin F2α (Hemabate) 0.25 mg Lini pertama : IM Lini kedua : IU Setiap 15-90 menit (dosis maksimum 8) Nausea, emesis, diare,kemerahan, menggigil penyakit paru, hati, jantung, ginjal Prostaglandin E2 20 mg PR Setiap 2 jam Nausea, muntah, Hipotensi
- 24. 6) Intraoperative management(manajemen intraoperatif) Berdasarkan etiologis
- 25. 7) Nonobstetrical services( pelayanan diluar bidang kandungan) • Intervensi radiologi → angiography embolisasi arteri • Agen homesostasis • Tim perawatan itensif layanan non-obstetrik yang sangat berguna dalam manajemen perdarahan postpartum termasuk :
- 26. 8 ) Generalcomplication assessment (penilaian komplikasi umum) Setelah pendarahan pasca persalinan berhasil diobati Menilai komplikasi umum hipoperfusi pada otak, jantung, dan ginjal, infeksi, koagulopati persisten, cedera paru akut akibat kebutuhan tranfusi masif, dan nekrosis hipofisis.
- 27. Manajemen spesifik ATONIA UTERI masase uterus menggunakan obat uterogenik jika perdarahan tetap → periksa plasenta → Jika ada tanda-tanda fragmen plasenta yang tersisa, lepaskan jaringan plasenta yang tersisa, menilai faktor pembekuan darah disamping tempat tidur. koagulopati apabila tidak terbentuk gumpalan setelah 7 menit.
- 28. kompresi uterusbimanual ATONIA UTERI Kompresi bimanual internal Kompresi bimanual eksternal Kompresi aorta
- 29. ATONIA UTERI memintapertolongan tim anastesi dan tim obstetri dan meminta darah untuk transfusi. infus intravena two large-bore sehingga kristaloid dengan oxytocin dapat bersamaan dengan tranfusi darah. dan pasang foley kateter untuk monitor urin yang keluar. tamponade balon intrauteri
- 30. ATONIA UTERI tindakanoperatif (dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak dapat menghentikan perdarahan) a)ligasi arteri uterine b) arteri iliaca interna (hipogastrika)
- 31. ATONIA UTERI c) histerektomi bilaprosedur-prosedur tersebut tidak efektif atau bila waktu tidak memungkinkan d) uterine compression suture (B-Lynch)
- 32. RETENSIO PLASENTA a)retensio plasentadengan separasi parsial • Regangkan tali pusat dan meminta pasien mengedan • Pasang infus oxytocin 20 unit dlm 500 kristaloid 40 tts/min Bila ekspulsi tidak ada Traksi tali pusat terkontrol Bila gagal, lakukan manual plasenta p o s i t o r i a / o r a l ) s Bila sulit , kemungkinan plasenta invasif spt akreta
- 33. b) plasenta inkaserata tentukan diagnosis kerja pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oxitocin 20 IU dalam 500 ml RL dengan 40 tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anastesi tersebut • Bila prosedur anestesi tidak tersedia, tapi serviks dapat dilalui cuna ovum lakukan maneuver sekrup, dengan memberi analgesic (petidin + diazepam ) • Monitoring VS, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan, efek samping
- 34. Manual hand removalManuver sekrup
- 35. c) plasenta akreta Tanda: • Bila tali pusat ditarik fundus/ korpus uteri ikut • Pemeriksaan dalam sulit dievaluasi akibat implantasi yang dalam Lakukan stabilisasi pasien Tindakan operatif
- 36. d) sisa plasenta Porsio membukamenutup Hand placenta removal Manuver skrup • Diberikan antibiotik ampisilin 1 g IV diteruskan 3x1 g oral dikombinasi dengan metronidazole 1 g suppositoria dilanjutkan 3x500 mg oral • Hb < 8 g/dl → tranfusi, Hb > 10 g/dl → sulfat ferrous 600 mg/hr slm 10 hr
- 37. INVERSIO UTERI Stabilisasi pasien Analgesikpetidin 1 mg/kgBB IM/IV atau morfin 0,1 mg/kgBB atau dengan anastesi umum Reposisi uterus manual Tidak berhasil Bila berhasil Reposisi operatif • Beri Pitocin drip + metal ergometrin 0,2 mg IM • Antibiotik profilaksis dosis tunggal
- 38.
- 39. RUPTUR PERINEUM DANROBEKAN VAGINA lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator. khusus pada rupture perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rectum.
- 40. ROBEKAN SERVIKS robekanservik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang terjulur mengalami robekan pada posisi spina iskiadika tertekan oleh kepala bayi. bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio. Jepit klem ovum pada sisi yang robek dan jahit Periksa VS, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan Ab profilaksis
- 41. GANGGUAN KOAGULASI • Pasiendengan trombositopenia membutuhkan infus konsentrat trombosit, pasien dengan penyakit Von willebrand membutuhkan plasma beku yang segar. Infus sel merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah mengalami pendarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah merah yang beredar, sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan. Biasanya, hematrokit yang lebih dari 25% sudah mencukupi. Transfusi masif (lebih dari 3 liter), terutama dengan darah lengkap, akan memperbesar sistem pembekuan yang sudah terganggu dengan semakin menghabiskan trombosit dan faktor-faktor V dan VII. Krena itu 1 unit plasma beku yang segar harus diberikan untuk setiap 2 unit darah setalah 6 unit telah ditransfusikan.
- 42. GANGGUAN KOAGULASI Gangguan pembekuandarah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan , Bisa lewat tanda : perdarahan gusi, rongga hidung, suntikan, saat penjahitan darah merembes Pemeriksaan penunjang menunjukkan faal homeostasis yang abnormal Tranfusi darah dan produknya
- 43. Produk darah Volume( mL ) dalam 1 unit Isi dalam 1 unit Efek transfusi Darah lengkap ( whole blood ) Sekitar 500 mL, Hct – 40% RBCs plasma 600 – 700 mL fibrinogen, platelets - Meningkatkan volume darah dan fibrinogen, Hct 3 – 4% per unit Packed RBCs Sekitar 250 – 300 mL, Hct 55 – 80% RBCs fibrinogen minimal platelets - Meningkatkan Hct 3 – 4% per unit Plasma beku yang segar Sekitar 250 mL Koloid, 600 -700 mg fibrinogen platelets - Menigkatkan volume sirkulasi dan fibrinogen Cryoprecipitate Sekitar 15 mL, beku 1 unit sekitar 200 mg fibrinogen, faktor pembekuan lainnya Meningkatkan fibrinogen 15 – 20 unit atau sekitar 3 – 4 g diatas nilai dasar sekitar 150 mg/dl Platelets Sekitar 50 mL,disimpan pada suhu ruangan 1 unit meningkatkan jumlah platelets sekiar 500 / µL Transfusi 6 – 10 unit dapat meningkatkan platelets sekitar 30000 / µL Tabel 4. Hasil- hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi gangguan pembekuan.
- 44. KOMPLIKASI Akibat perdarahan Akibat resusitasi cairan Produk darahAkibat intervensi bedah Syok hipovolemik Edema paru Reaksi alergi Komplikasi intubasi dan anesthesia Gagal ginjal Koagulopati dilusional Reaksi anafilaksis Perdarahan Stroke Edema paru Infeksi Infark miokard Reaksi hemolitik Trombosis Sindrome sheehan Infeksi Reaksi metabolik
- 45. PROGNOSIS • Prognosis HPPtergantung dari : • PENYEBAB • DURASI • JUMLAH • EFEKTIVITAS PENGOBATAN • DIAGNOSA
- 46.