kehamilan, pendarahan, melahirkan

1. Pembimbing : dr. Benson Koemarsono,Sp.OG

2. Latar Belakang
• Perdarahan dibidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu
dan janin terutama jika pertolongan yang lambat atau jika penyebab
yang tidak diketahui.
• Perdarahan post partum menjadi penyebab utama kematian ibu dan
morbiditas diseluruh dunia terutama di negara-negara berkembang.
• Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan dibidang obstetri,
maka kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya
penanganan perdarahan , khususnya dalam hal ini penanganan
terhadap perdarahan pasca persalinan.

3. Definisi
• Pendarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah
sebanyak lebih dari 500 ml setelah kelahiran bayi pervagina dan
hilangnya darah 1000 ml atau lebih pada operasi (pembedahan
Caesar) .
• Pada umumnya bila ada perdarahan tidak normal akan terdapat
perubahan vital :
 kesadaran menurun, pucat, berkeringat dingin
 sesak napas
 tekanan darah < 90 mmHg
 nadi > 100/menit

4. Epidemiologi
• Pendarahan post partum merupakan penyebab utama kematian
ibu di seluruh dunia dengan tingkat prevelensi tertinggi afrika dan
asia
• Kemenkes 2015 menunjukkan bahwa sekitar 28% kematian
karena pendarahan post partum terjadi pada 24 jam pertama
setelah melahirkan
• Berdasarkan survei demografi kesehatan indonesia AKI di
indonesia sebesar 359/100.000 kelahiran hidup.

5. Klasifikasi
• Pendarahan postpartum primer
kondisi ketika perdarahan postpartum membuat Anda
kehilangan lebih dari 500 mililiter (ml) darah dalam kurun
waktu 24 jam pertama.
• Pendarahan postpartum sekunder
kondisi ketika Anda mengalami perdarahan vagina yang
hebat atau abnormal mulai dari 24 jam pertama sampai 12
minggu setelah melahirkan (postpartum).

6. Etiologi
1. Atonia uteri
- defisiensi vitamin D, faktor genetic.
- Vitamin D  fx otot dan sistem vaskuler
- PTHrP (parathyroid hormone related
peptide) memegang peran penting dari
HPP.

7. Etiologi
2. Trauma jalan lahir
- Penyebab kedua dari HPP
- Laserasi vagina dan servix  pervaginam, resiko
lebih tinggi + forceps dan vaccum.
- Laserasi servix + ec. Kala I yang terlalu cepat
- SC  secara tidak sengaja + a. uterine 
perdarahan

8. 3. Tersisanya plasenta
- HPP > 24 jam  curiga ini.
- Dapat dilakukan USG ataupun eksplorasi manual
pada cav. Uterus
- Cek faktor koagulasi.
Etiologi

9. 4. Implantasi letak rendah
- Otot uterus bagian bawah < atas  inadekuat kontraksi
setelah plasenta dilahirkan
- Dapat diberikan oksitosin, methylgonovine, dan
prostaglandin.
- Jika parah  tindakan bedah dapat dipertimbangkan
Etiologi

10. 5. Inversi uterus
- fx kontraksi uterus awalnya berjalan lancar sampai
pada kala II  atonia uterus
- Tindakan saat kala III yang salah  iatrogenic
inversi uterus
- Penekanan fundus uteri yang tidak tepat  mengenai
struktur peritoneum  reflek vagal dan vasodilatasi 
perdarahan dan syok hipovolemi
Etiologi

11. 6. Gangguan koagulasi
- Dapat terjadi pada px. Trombotik trombositopenia
(ditandai dengan trombositopeni purpura, anemia
hemolitik, gangguan neurologis)
- Trombotik trombositopeni idiopatik memiliki fungsi
platelet yang tidak normal  perdarahan
- Solutio plasenta  air ketuban masuk ke vaskular
kebutuhan koagulasi meningkat.
Etiologi

12. Gejala klinis
Kehilangan
darah
Tekanan darah
(sistole)
Gejala Derajat syok
500-1000
(10-15%)
Normal
Palpitasi, takikardi,
sakit kepala
Kompensasi
1000-1500 mL
(15-25%)
80-100mmHg
lemah, takikardi,
berkeringat
Ringan
1500-2000
(25-35%)
70-80mmHg Gelisah, oliguri Sedang
2000-3000 mL
(35-50%)
50-70mmHg
kolaps, sesak
nafas, anuria
Berat

13. Gejala dan Gejala dan
Tanda Lain Biasanya
Ada
Gejala dan Tanda
Terkadang Ada
Kemungkinan
Penyebab
 PPH Primer a, b
 Uterus lunak dan
tidak berkontraksi
 Syok Atonik uterus
 PPH primer a, b  Plasenta lengkap
 Uterus berkontraksi
Robekan cervix, vagina,
perineum
 Plasenta tidak lahir
dalam 30 menit
setelah kelahiran
bayi
 PPH primer a, b
 Uterus berkontraksi
Retensi plasenta
 Bagian permukaan
maternal dari
plasenta hilang,
atau membran yang
robek dengan
pembuluh darah
 PPH primer a, b
 Uterus berkontraksi
Sisa fragmen plasenta
Keterangan :
a : Pendarahan dalam 24 jam pertama
setelah melahirkan.
b : Pendarahan mungkin ringan jika
gumpalan darah menghalangi serviks
atau jika wanita itu berbaring telentang.
c : Mungkin tidak ada perdarahan dengan
inversi lengkap.

14.  Fundus uterus tidak
terasa pada palpasi
abdomen
 Nyeri ringan atau intens
 Inversi uterus terlihat
pada vulva
 PPH primer a, c
Inversi uterus
 PPHa primer (perdarahan
adalah intra-abdominal
dan / atau vagina)
 Nyeri perut parah (dapat
berkurang setelah ruptur)
 Syok
 Perut yang lembut
 Detak jantung ibu yang
cepat
Ruptur uterus
 Pendarahan terjadi lebih
dari 24 jam setelah
melahirkan
 Rahim lebih lembut dan
lebih besar dari yang
diperkirakan untuk waktu
yang telah berlalu sejak
melahirkan
 Pendarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus
menerus atau tidak
teratur) dan berbau
busuk
 Anemia
PPH sekunder

15. Pencegahan
Penggunaan uterotonik untuk pencegahan PPH selama kala tiga
persalinan dianjurkan untuk semua kelahiran.
Oksitosin (10 IU, IV / IM) (obat uterotonic yang direkomendasikan untuk
pencegahan PPH)
Jika oksitosin tidak tersedia, uterotonik suntik lainnya (mis. Ergometrine
/methylergometrine atau kombinasi obat tetap dari oksitosin dan
ergometrine) atau misoprostol oral (600 ug) direkomendasikan.
Jika tidak terdapat bidan terlatih dan oksitosin tidak tersedia,
pemberian misoprostol (600 μg PO) direkomendasikan untuk
pencegahan PPH.
Jika terdapat bidan terlatih, CCT (controlled cord traction)
direkomendasikan untuk kelahiran pervagina

16. Penjepitan tali pusat terlambat (1 hingga 3 menit setelah lahir)
direkomendasikan untuk semua kelahiran sambil memulai perawatan
bayi baru lahir secara simultan.
Menjepit tali pusat dini (<1 menit setelah lahir) tidak dianjurkan
kecuali neonatus mengalami sesak napas dan perlu segera
dipindahkan untuk resusitasi.
Pijat uterus yang berkelanjutan tidak direkomendasikan sebagai
intervensi untuk mencegah PPP pada wanita yang telah menerima
oksitosin profilaksis.
Penilaian tonus uterus pasca persalinan untuk identifikasi dini atonia
uteri.
Oksitosin (IV atau IM) adalah obat uterotonic yang direkomendasikan
untuk pencegahan PPH pada operasi caesar.
Traksi tali pusat adalah metode yang disarankan untuk menghilangkan
plasenta di operasi caesar.
P
e
n
c
e
g
a
h
a
n

17. Manajemen
• Komponen rencana perawatan intensif pada
pendarahan pasca persalinan
Tabel. 2 rencana perawatan pendarahan
pasca persalinan
B Blood loss needs
L Loss estimation
E Etiology
E EBL replacement
D Drug therapy
I Intraoperative management
N Nonobstetrical services
G General complication assessment

18. 1)Blood loss needs (kebutuhan akibat kehilangan darah)
• ketika menghadapi pendarahan paska persalinan,
prioritas utama seorang dokter harus menilai kebutuhan
akibat kehilangan darah. akses intravena merupakan
pilihan utama. dan juga golongan darah pasien harus
dikonfirmasikan dan disimpan untuk kemungkinan
kebutuhan crossmatch.

19. 2) Loss estimation (perkiraan kehilangan darah)
EVALUASI LAB DASAR
HEMOGLOBIN
HEMATOKRIT
PLATELET COUNT
FIBRINOGEN
PROTHROMBIN TIME
PARTIAL TROMBOPLASTIN
CARA MANUAL
MENGAMBIL DARAH 5 CC
↓
MASUKKAN KE TABUNG
KOSONG
↓
TUNGGU DALAM 6 MENIT
↓
EVALUASI TINGKAT
KOAGULASI DARAH
Nb :APABILA DARAH TIDAK MENGGUMPAL
MENUNJUKKAN FIBRINOGEN PASIEN
KURANG DARI 200 mg/dl

20. 3) Etiology (etiologi)
• Selain manajemen umum juga dilakukan
manajemen berdasarkan penyebab perdarahan
pasca persalinan
Harus mencari dulu
penyebab perdarahan
pasca persalinan

21. 4) Estimated blood loss replacement (penggantian jumlah darah yang hilang)
Resusitasi cairan
(larutan kristaloid)
Darah
Sesuai
kebutuhan
kehilangan
darah pasien

22. 5) Drug therapy (terapi obat)
• obat uterotonik merupakan obat utama dalam terapi
pendarahan pasca persalinan yang disebabkan atonia
uterus.

23. Tabel 3. obat uterotonik
Agen dosis Rute Frekwensi
dosis
Efek samping kontraindikasi
Oxytocin
(Pitocin)
10-80 unit
dalam 1000
cc larutan
kristaloid
Lini pertama : IV
Lini kedua : IM atau IU
kontinyu Nausea, muntah,
keracunan cairan
Tidak ada
Misoprostol
(Cytotec)
600-1000
µg
Lini pertama : PR
Lini kedua : PO
Dosis tunggal Nausea, muntah,
diare, demam,
menggigil
Tidak ada
Methylergonovine
(Methergine)
0.2 mg Lini pertama : IM
Lini kedua : IU
Setiap 2-4 jam Hipertensi,nausea,
muntah
Hipertensi,
preeklamsia
Prostaglandin F2α
(Hemabate)
0.25 mg Lini pertama : IM
Lini kedua : IU
Setiap 15-90
menit (dosis
maksimum 8)
Nausea, emesis,
diare,kemerahan,
menggigil
penyakit paru, hati,
jantung, ginjal
Prostaglandin E2 20 mg PR Setiap 2 jam Nausea, muntah, Hipotensi

24. 6) Intraoperative management (manajemen intraoperatif)
Berdasarkan etiologis

25. 7) Nonobstetrical services ( pelayanan diluar bidang kandungan)
• Intervensi radiologi → angiography
embolisasi arteri
• Agen homesostasis
• Tim perawatan itensif
layanan non-obstetrik yang sangat berguna dalam
manajemen perdarahan postpartum termasuk :

26. 8 ) General complication assessment (penilaian komplikasi umum)
Setelah pendarahan pasca
persalinan berhasil diobati
Menilai komplikasi umum
hipoperfusi pada otak, jantung, dan ginjal, infeksi,
koagulopati persisten, cedera paru akut akibat kebutuhan
tranfusi masif, dan nekrosis hipofisis.

27. Manajemen spesifik
ATONIA UTERI
 masase uterus
 menggunakan obat uterogenik
 jika perdarahan tetap → periksa plasenta → Jika ada
tanda-tanda fragmen plasenta yang tersisa, lepaskan
jaringan plasenta yang tersisa, menilai faktor
pembekuan darah disamping tempat tidur.
koagulopati apabila tidak terbentuk gumpalan setelah
7 menit.

28.  kompresi uterus bimanual
ATONIA UTERI
Kompresi bimanual internal
Kompresi bimanual eksternal Kompresi aorta

29. ATONIA UTERI
 meminta pertolongan tim anastesi dan tim obstetri dan
meminta darah untuk transfusi.
 infus intravena two large-bore sehingga kristaloid
dengan oxytocin dapat bersamaan dengan tranfusi
darah. dan pasang foley kateter untuk monitor urin yang
keluar.
 tamponade balon intrauteri

30. ATONIA UTERI
 tindakan operatif (dilakukan jika prosedur diatas tetap
tidak dapat menghentikan perdarahan)
a)ligasi arteri uterine b) arteri iliaca interna (hipogastrika)

31. ATONIA UTERI
c) histerektomi
bila prosedur-prosedur tersebut tidak
efektif atau bila waktu tidak
memungkinkan
d) uterine compression suture (B-Lynch)

32. RETENSIO PLASENTA
a)retensio plasenta dengan separasi parsial
• Regangkan tali pusat dan meminta pasien mengedan
• Pasang infus oxytocin 20 unit dlm 500 kristaloid 40 tts/min
Bila ekspulsi tidak ada
Traksi tali pusat terkontrol
Bila gagal, lakukan manual plasenta
p
o
s
i
t
o
r
i
a
/
o
r
a
l
)
 s
Bila sulit , kemungkinan plasenta invasif spt akreta

33. b) plasenta inkaserata
 tentukan diagnosis kerja
 pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oxitocin 20 IU
dalam 500 ml RL dengan 40 tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang
disebabkan bahan anastesi tersebut
• Bila prosedur anestesi tidak tersedia, tapi serviks dapat dilalui cuna ovum lakukan
maneuver sekrup, dengan memberi analgesic (petidin + diazepam )
• Monitoring VS, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan, efek samping

34. Manual hand removal Manuver sekrup

35. c) plasenta akreta
Tanda :
• Bila tali pusat ditarik fundus/ korpus uteri ikut
• Pemeriksaan dalam sulit dievaluasi akibat
implantasi yang dalam
Lakukan stabilisasi pasien
Tindakan operatif

36. d) sisa plasenta
Porsio
membuka menutup
Hand placenta removal Manuver skrup
• Diberikan antibiotik ampisilin 1 g IV diteruskan 3x1 g oral dikombinasi
dengan metronidazole 1 g suppositoria dilanjutkan 3x500 mg oral
• Hb < 8 g/dl → tranfusi, Hb > 10 g/dl → sulfat ferrous 600 mg/hr slm 10 hr

37. INVERSIO UTERI
Stabilisasi pasien
Analgesik petidin 1 mg/kgBB IM/IV atau morfin
0,1 mg/kgBB atau dengan anastesi umum
Reposisi uterus manual
Tidak berhasil Bila berhasil
Reposisi operatif • Beri Pitocin drip + metal ergometrin 0,2 mg IM
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal

38. INVERSIO UTERI

39. RUPTUR PERINEUM DAN ROBEKAN VAGINA
 lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber
perdarahan
 lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
 jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan
benang yang dapat diserap
 lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap
operator.
 khusus pada rupture perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi
lapis dengan bantuan busi pada rectum.

40. ROBEKAN SERVIKS
 robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang
terjulur mengalami robekan pada posisi spina iskiadika tertekan
oleh kepala bayi.
 bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi
perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri
dan kanan dari portio.
Jepit klem ovum pada sisi yang robek dan jahit
Periksa VS, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan
Ab profilaksis

41. GANGGUAN KOAGULASI
• Pasien dengan trombositopenia membutuhkan infus konsentrat trombosit,
pasien dengan penyakit Von willebrand membutuhkan plasma beku yang
segar. Infus sel merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah
mengalami pendarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah
merah yang beredar, sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke
jaringan. Biasanya, hematrokit yang lebih dari 25% sudah mencukupi.
Transfusi masif (lebih dari 3 liter), terutama dengan darah lengkap, akan
memperbesar sistem pembekuan yang sudah terganggu dengan semakin
menghabiskan trombosit dan faktor-faktor V dan VII. Krena itu 1 unit plasma
beku yang segar harus diberikan untuk setiap 2 unit darah setalah 6 unit telah
ditransfusikan.

42. GANGGUAN KOAGULASI
Gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab
yang lain dapat disingkirkan , Bisa lewat tanda : perdarahan
gusi, rongga hidung, suntikan, saat penjahitan darah merembes
Pemeriksaan penunjang menunjukkan faal
homeostasis yang abnormal
Tranfusi darah dan produknya

43. Produk darah Volume ( mL ) dalam
1 unit
Isi dalam 1 unit Efek transfusi
Darah lengkap (
whole blood )
Sekitar 500 mL, Hct –
40%
RBCs plasma
600 – 700 mL
fibrinogen,
platelets -
Meningkatkan
volume darah dan
fibrinogen, Hct 3 –
4% per unit
Packed RBCs Sekitar 250 – 300 mL,
Hct 55 – 80%
RBCs fibrinogen
minimal platelets
-
Meningkatkan Hct 3
– 4% per unit
Plasma beku yang
segar
Sekitar 250 mL Koloid, 600 -700
mg fibrinogen
platelets -
Menigkatkan volume
sirkulasi dan
fibrinogen
Cryoprecipitate Sekitar 15 mL, beku 1 unit sekitar 200
mg fibrinogen,
faktor
pembekuan
lainnya
Meningkatkan
fibrinogen 15 – 20
unit atau sekitar 3 –
4 g diatas nilai dasar
sekitar 150 mg/dl
Platelets Sekitar 50
mL,disimpan pada
suhu ruangan
1 unit
meningkatkan
jumlah platelets
sekiar 500 / µL
Transfusi 6 – 10 unit
dapat meningkatkan
platelets sekitar
30000 / µL
Tabel 4. Hasil-
hasil darah yang
digunakan untuk
mengoreksi
gangguan
pembekuan.

44. KOMPLIKASI
Akibat
perdarahan
Akibat resusitasi
cairan
Produk darah Akibat intervensi
bedah
Syok hipovolemik Edema paru Reaksi alergi Komplikasi
intubasi dan
anesthesia
Gagal ginjal Koagulopati
dilusional
Reaksi anafilaksis Perdarahan
Stroke Edema paru Infeksi
Infark miokard Reaksi hemolitik Trombosis
Sindrome sheehan Infeksi
Reaksi metabolik

45. PROGNOSIS
• Prognosis HPP tergantung dari :
• PENYEBAB
• DURASI
• JUMLAH
• EFEKTIVITAS PENGOBATAN
• DIAGNOSA

46. Terimakasih banyak