Stephan Philipson, profile picture
Uploaded byStephan Philipson
3,479 views

Hälsoekonomi - En introduktion

Hälsoekonomi är ett ämne som allt fler som arbetar med .Men bristen på användning kan också förklaras av att många som arbetar med prioriteringar och resursfördelning inte är tillräckligt kunniga för att använda och granska hälsoekonomiska utvärderingar.Denna skrift är en sammanfattning av begrepp och samband relaterade till ämnet hälsoekonomi

Embed presentation

Hälsoekonomi Företagets bästa säljargument – Sjukvårdens instrument för utvärderingar STEPHAN PHILIPSON – MARKNADSUTVECKLING den 4 mars 2013 Skriven av: Stephan Philipson
Hälsoekonomi Företagets bästa säljargument – Sjukvårdens instrument för utvärderingar Kort återblick över sjukvårdens möjligheter att behandla svårt sjuka! Sjukvården har under de senaste 60 - 70 åren genomgått många och stora förändringar. Det fick till följd att många av våra nuvarande regionsjukhus och Hälsoekonomi | 2013-03-04 universitetssjukhus etablerades under 1960 talet. Från norr till söder reste sig dessa stora monumentala byggnader ståtligt upp mot skyn. Det var prestigefyllda beslut kring både planering av operationssalar och vårdenheter samt vilken utrustning som skulle inköpas. De stora och välrenommerade läkarna fick i stort sett bestämma i enväldighet vilka produkter som skulle finnas inom sjukhusets väggar. 1
Evidensbaserade behandlingsmetoder var en sällsynt och främmande fågel när utrustning och kapitalvaror skulle inköpas till sjukhustes stora hjältar. Sverige hade många framstående kirurger inom flera olika discipliner vilket påverkade de rutiner som var accepterade att användas som behandlingsmetoder. I samarbete med företag som tillverkade medicintekniska produkter utvecklades avancerade hjälpmedel vilka över tid förändrade vårdens möjligheter att rädda liv på mycket svårt sjuka patienter. Över tid var det ingen patient som inte var möjlig att rädda. Kosta vad det kosta ville. Idag är det möjligt att rädda barn födda så tidigt som i 22:a veckan och med födelsevikter neråt 300 gram. Avancerad forskning fortsätter att tänja gränser. I dag genomför man levercellstransplantation istället för traditionell levertransplantation med ett helt organ. Det kommer förhoppningsvis medföra att många andra ämnesomsättningssjukdomar i levern, som idag inte bedöms lämpliga för organtransplantation, kan behandlas och ge patienter bättre livskvalitet med minskad risk för komplikationer av grundsjukdomen. Sjukvården tillsammans med läkemedelsindustrin och företag inom den medicintekniska branschen har sprängt alla gränser vad som anses vara möjligt. Hälsoekonomi | 2013-03-04 2
Industrin önskar ett utvecklande samarbete med sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. Men där man sätter patientens välbefinnande i centrum. Samtidigt vill man utveckla industrin att bli konkurrenskraftig och lönsam. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Sjukvården dras med stora problem och bristande resurser enligt en samstämmig yrkeskår av vårdfolk och oppositionspolitiker i Sverige. Men enligt egna experter är det mer fråga om styrning och processer för att lösa ”krisen. 3
Kostnadsutveckligen för sjukvården under de senaste 50 åren En samanställning över kostnadens utveckling från 1963 – 2011 inom hälso och sjukvården ger en samstämmig bild över en mycket kraftig kostnadsutveckling inom denna sektor. Vården förväntas under de kommande 20 åren att behöva fortsatt stora resurser för att klara medborgarnas behov och krav på tillgänglighet och avancerade behandlingar. . Hälsoekonomi | 2013-03-04 4
Bilden ger en grafisk återgivning av den beräknade utvecklingen Hälsoekonomi – En kunskap för sjukvårdens överlevnad Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Sverige har en åldrande befolkning och i framtiden kommer allt färre yngre att få försörja allt fler äldre. En åldrande befolkning medför också ett ökat behov av vård och omsorg. Den tekniska utvecklingen och medicinska framsteg gör det möjligt för oss att bota eller bromsa tidigare obotliga sjukdomar. Vi lever alltså allt längre och mår ” allt bättre” men det innebär också att hälso- och sjukvården kostar mer för skattekollektivet i Sverige. Det är mot denna bakgrund som sjukvården och företag inom denna sektor i en all Hälsoekonomi | 2013-03-04 större grad måste ta hänsyn till de hälsoekonomiska fakta som varje ny produkt eller terapi innebär jämfört med att behålla befintliga rutiner och metoder. Förklaringarna till den i många fall dramatiska kostnadsutvecklingen är främst på grund av de fyra orsakerna som redovisas nedan. - Vårdbehoven ökar pga. demografiska förändringar med fler äldre respektive ändrade levnadsvanor. 5
- Krav på löneutveckling för vårdpersonal i nivå med löneutvecklingen för jämförbar personal i andra samhällssektorer. - Nya tekniker och metoder. - Högre krav och förväntningar från patienter och anhöriga. Vad är hälsoekonomi? Omfattningen av begreppet ”hälsoekonomi” vilar på tre hörnstenar. Dessa områden är sjukvårdens finansiering, ersättningsprinciper till vårdgivare samt hälsoekonomisk utvärdering. Forskning i området kring begreppet ”hälsoekonomi” är omfattande och mycket komplext. Det är viktigt att samtliga som arbetar med frågor kring insatta åtgärders nytta i vården bör förstå sambandet och påverkan i vårt välfärdsystem. Ett förenklat sätt att belysa det komplexiteten är förklaringen av vårt ”samhällekonomiska kretslopp”. Hälsoekonomi | 2013-03-04 6
Med växande krav på analyser och ekonomiska modeller ser vi även en ökad efterfrågan på ”yrkesgruppen hälsoekonomer” i Sverige. Vid konferensen för SHEA 2012 presenterades en intressant bild över fördelningen av dagens ekonomer. Vid genomsökning i den Svenska databasen ,uppsatser.se , fanns det en studie från 2009 som tog upp kopplingen medicinteknik och kostnadseffektiva lösningar på minskade akutbesök på vårdcentral. Studien tar upp följande slutsats i det abstract1; ”Den här uppsatsen har handlat om att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering i form av en kostnadsanalys av ett telemedicinskt projekt kallat ”Hem-EKG” som ägt rum inom Hässleholms sjukvårdsdistrikt. Försök har gjorts att estimera kostnader som varit kopplade till användandet av hem-EKG och ställa dessa mot de potentiella besparingar man kan göra genom att en individ kan undvika ett onödigt akutbesök. Resultatet av uppsatsen är att det finns indikationer på att hem-EKG har varit kostnadsbesparande men det är omöjligt att säga hur mycket på grund av avsaknaden av en kontrollgrupp. Utöver detta är det här den första svenska studien på den här typen av Hälsoekonomi | 2013-03-04 telemedicinsk teknologi (hem-EKG). Det innebär att man kan dra lärdomar från den här uppsatsen om nya, mer säkra, studier på området skall genomföras. Nyckelord: hälsoekonomi, hem-EKG, hälsoekonomisk utvärdering, kostnadsanalys” På grund av den komplexa situation varje individ lever i är det stora problem med distinkta avgränsningar när individens hälsostatus skall beräknas/redovisas. 1 http://www.lunduniversity.lu.se/o.o.i.s?id=24965&postid=1479150 7
Ett sätt att beskriva en individs hälsostatus redovisas i fig. nedan. 2 Input Individens kapital Output Bostadsmiljö Näring Levandsdagar Sjukvård Hälsan Egen tid * Utbildning Inkomst Hälsostatus Arbetsmiljö ”Modellen visar att varje individ under sin livstid fattar beslut som påverkar egen och andras hälsostatus. Ur ett ekonomiskt perspektiv är det önskvärt att finna sambandet mellan förbrukning av resurser (input) och effekterna i befolkningens hälsostatus. 3” Som framgår är det många faktorer som påverkar det hälsoekonomiska utfallet. Det är mot den bakgrunden som det måste finnas riktlinjer för en ekonomisk utvärdering. Ekonomiska riktlinjer 4 Vid närmare betraktelse skiljer sig inte underlagen åt vid utvärderingar enligt god ekonomisk utvärdering och rationellt beslutsfattande. När de första riktlinjerna dras upp är det viktigt att det klart framgår från vilket perspektiv frågan och analysen skall utgå från. Enligt Drommund m.fl 2005 bör följande 10 principer gälla. Hälsoekonomi | 2013-03-04 1. Definiera problemet. En klar och entydig beskrivning av vilket problem som ska lösas är en viktig utgångspunkt för analysen. Ju tydligare problemet kan anges desto lättare kan resultatet av analysen tolkas. 2 sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar 3 Citat sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar 4 Hälsoekonomi – Begrepp och modeller 8
2. Ange syftet och målet. Målet för det program som ska utvärderas bör formuleras noggrant. Detta kan i förstone låta banalt eller självklart, men en välformulerad målsättning är av stor betydelse för val av relevanta nyttomått. 3. Identifiera alternativen. Alternativ teknologi för att uppnå det definierade målet ska identifieras och beskrivas. 4. Analysera kostnader. Alla förväntade kostnader, oavsett hur dessa finansieras, och alla andra uppoffringar bör identifieras och mätas i ekonomiska termer. 5. Analysera effekter. Alla effekter, såväl positiva som negativa, bör identifieras och om möjligt mätas. Mortalitet, morbiditet och livskvalitet är tre vägledande begrepp. 6. Ange perspektivet för analysen. Den enskilda patientgruppen, riskgruppen, den medicinska specialiteten, kliniken, sjukhuset, landstinget, försäkringen eller samhället. 7. Genomför diskontering. Alla framtida kostnader bör omräknas till ett nuvärde för att möjliggöra jämförelser. 8. variera och fastställ nyckelvariabler för sensitivitetsanalys, låt dessa variera och fastställ hur deras osäkerhet inverkar på resultatet. 9. Aktualisera etiska frågor. Etiska frågor bör diskuteras och belysas i det perspektiv som gäller för analysen och de mål som angetts för programmet i fråga. 10. Tolka resultatet. Resultatet bör diskuteras och prövas inte minst med avseende på förändringar i förutsättningarna. Det är således inte bara en spännande hälsoekonomisk uträkning som bör finnas som grund för beslut. Det ger även möjlighet till beräkning av vilka resurser som måste finnas för att uppnå eftersträvat resultat. Sjukvården är en svårmanövrerad farkost Sjukvårdens struktur och ställning i vårt samhälle innebär inte att det finns enkla styrmodeller. De huvudintressenter som gärna vill vara med och påverka inriktning och därmed kraftigt påverkar utfallet av uppnådda resultat är främst dessa tre. Den politiska, administrativa samt professionell styrning av hela vårdprocessen. Hälsoekonomi | 2013-03-04 9
Bilden från SPMU – Hälsoekonomi beskriver den enligt nedan5. Vid en närmare betraktelse över vilket värde olika aktörer lägger i begreppet hälsoekonomi6 stannar det ofta vid att sätta ett likhetstecken mellan ”hälsoekonomi och tillgänglighet”. Det kan innebära en direkt intressekonflikt mellan de olika intressenterna i spelet kring resurser och andelen kronor som skall finnas i denna samhällssektor. En trend som blir allt vanligare är de direkta jämförelserna mellan industrins processtänkande vid storskalig produktion och sjukvårdens process av vård. Grundtanken i denna ”trend” är att hälso- och sjukvården i alltför stor utsträckning är fokuserad på organisatoriska enheter och i alltför liten utsträckning på de processer som skapar värde för patienten. Problemet anses vara att värdeskapande processer nästan undantagslöst omfattar flera organisatoriska enheter och att samverkan Hälsoekonomi | 2013-03-04 mellan dem ofta brister. Ett framgångskoncept inom både privata och offentliga verksamheter är Lean- production” (se t.ex. Bruzelius och Skärvad, 2004). Det arbetet fokuserar på att optimera processerna inom sjukhuset så att bl.a. ledtider kan minimeras och sjukhusets resurser utnyttjas på bästa sätt. 5 http://www.slideshare.net/spmu/hlsoekonomi 6 http://ki.se/content/1/c6/02/95/78/Rapport.pdf 10
Vad som menas med kostnadseffektivitet och andra hälsoekonomiska begrepp Enligt HSL ska hälso- och sjukvårdens verksamhet, och därmed resursfördelning, följa tre grundläggande principer:7 1. Människovärdesprincipen Människovärdesprincipen handlar om alla människors lika värde och innebär att ingen särbehandling får förekomma på grund av personliga egenskaper, social ställning eller funktion i samhället. 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen säger att resurserna ska användas så att de med störst behov får nytta av dem. 3. Kostnadseffektivitetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen föreskriver att en rimlig relation ska råda mellan kostnad för och effekter av envårdinsats. På grund av otydliga definitioner mellan princip 2 och 3 är det svårigheter att klart skilja dessa åt. Att sedan ge behovs- eller solidaritetsprincipen absolut företräde Hälsoekonomi | 2013-03-04 framför kostnadseffektivitetsprincipen ger problem. Detta riskerar att resultera i beslut som innebär att enbart patienters behov fokuseras och att kostnadseffektiviteten kommer i skymundan. CMT 7 Institutionen för medicin och hälsa - CMT Rapport 2009:2 11
Vad innebär QALY (Quality Adjusted Life Year) Frågan om det går att värdera hälsa och sätta ett pris på den är en av frågeställningarna inom hälsoekonomin. För att fördela de tillgängliga resurserna på ett sätt som svarar mot behoven i befolkningen och befolkningens preferenser, och som samtidigt leder till mesta möjliga hälsa för pengarna, behövs en definition av hälsa som kan mätas på ett entydigt sätt. Hälsa eller hälsokapital definieras i hälsoekonomin utifrån två huvuddimensioner: levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet. Syftet är att finna en balans mellan kostnad och villighet att betala för en ”överlevnad på ett år”. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Kan företag hälsoekonomi som ett ”säljargument”? Modell av ”Köp – Säljprocesser ”8 som varit förhärkande i sjukvården under de senaste 20 åren, kommer ytterligare öka behovet av relevanta data kring nyttan vs kostnader för olika processer i sjukvården. 8 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/18651/_1683.pdf 12
Det är därför inte ovanligt att företag lägger in olika produktfakta som hänvisar till uttryck som ”ökad livskvalitet, ökad möjlighet till överlevnad minskade vårdkostnader och minskad antal sjukskrivningsdagar mm”. Det som ibland kan var tveksamt är hur relevanta studierna är som används som referenser till framförda produktargument. En beskrivning över en hälsoekonoms vardag presenterades på följande sätt av Astra Zenca9. ”Sverige har mycket att lära när det gäller att förebygga hjärt/kärlsjukdomar, det visar olika studier. Nära två miljoner svenskar beräknas lida av högt blodtryck, men många får inte optimal läkemedelsbehandling. Om fler patienter får tillgång till en mer effektiv hypertonibehandling, skulle färre insjukna i sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt. Rätt läkemedelsbehandling är kostnadsbesparande för samhället och ger en livskvalitetsvinst för patienterna. Hälsoekonomer tittar bland annat på värdet av olika läkemedelsbehandlingar och till vår hjälp har vi analysmetoder för att beräkna värdet eller kostnaden för ett vunnet levnadsår, säger Gina. Hälsoekonomi kan definieras som ekonomiska teorier och metoder tillämpade på hälso och sjukvårdsområdet. Det är ett relativt ungt ämnesområde om man jämför med andra vetenskaper. Forskningen tog fart på allvar på 70- och 80-talen, men redan 1963 skrevs den första vetenskapliga artikeln av Kenneth Arrow. Han räknas som ”hälsoekonomins fader” Hälsoekonomi | 2013-03-04 och belönades med nobelpriset i ekonomi 1972. Val av läkemedelsbehandling handlar inte bara om ekonomi utan också om prioriteringar och att slå vakt om människovärdesprincipen; alla människor ska oavsett kön, ras eller social ställning behandlas lika utifrån sina medicinska behov. I andra hand ska behovsprincipen styra; den som har störst behov ska ges företräde. Den tredje principen handlar om kostnadseffektivitet; för den enskilde ska den mest kostnadseffektiva behandlingen väljas. Men som med så mycket annat är verkligheten ofta 9 http://www.astrazeneca.se/pressrum/pressmeddelanden-och-nyheter/Article/vad-gr-en-hlsoekonom 13
mer komplicerad än teorierna. I september i år avbröt Karolinska sjukhuset behandlingen för en 20-årig man som lider av livshotande Hunters sjukdom. Karolinska sjukhuset bedömde att behandlingen, som kostar 10 miljoner kronor per år, var alltför kostsam. Beslutet togs av sjukhusdirektören i samråd med sjukhusets läkemedelsråd och etiska råd.” Enligt TLV beskriver man hälsoekonomi med följande sammanfattning 10 TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELS FÖRMÅNSVERKET) Vad är hälsoekonomi? Hälsoekonomi används för att analysera hälsa och sjukvård ur ett nationalekonomiskt perspektiv. Nationalekonomins utgångspunkt är att resurserna i samhället är begränsade och att man därför inte kan tillfredsställa alla behov och önskemål. Inom vården blir detta allt mer tydligt i takt med att medicinska teknologier blir mer avancerade och därmed också mer resurskrävande, samtidigt som efterfrågan på vård ökar. Med hjälp av ekonomiska metoder kan man utvärdera olika hälsoinsatser och på så sätt få ett bättre underlag för att prioritera mellan alternativen. Vad är hälsoekonomisk utvärdering? Hälsoekonomisk utvärdering är ett verktyg för att bedöma kostnader och hälsoeffekter i samband med resursanvändning inom hälso- och sjukvården. Vanligtvis vill man genom Hälsoekonomi | 2013-03-04 hälsoekonomiska utvärderingar få reda på om en medicinsk behandling är kostnadseffektiv eller inte, det vill säga om behandlingen kostar en för samhället rimlig summa pengar i förhållande till de hälsovinster som den ger. Målet är dock inte att spara pengar, utan att använda de resurser som finns tillgängliga på ett sätt som ger så mycket 10 http://www.tlv.se/Upload/Halsoekonomiska_bedomningar/introduktion-halsoekonomi.pdf 14
hälsa som möjligt åt befolkningen. Detta brukar avgöras genom en så kallad kostnadseffektivitetsanalys, där kostnader som är förknippade med en insats vägs mot dess effekter. Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp och för att kunna uttala sig om huruvida en behandling är kostnadseffektiv eller inte krävs ett alternativ att jämföra med. Jämförelsealternativet kan till exempel vara en läkemedelsbehandling, annan sjukvård eller ingen behandling alls. Med hjälp av en kostnadseffektivitetsanalys kan man på så sätt jämföra en ny, dyrare och effektivare behandlingsform med en traditionell behandling och därigenom få svar på frågan om den nya metoden är värd den ökade kostnaden jämfört med den traditionella behandlingen, och även jämfört med andra insatser i vården. Livskvalitet och överlevnad ställs mot kostnader Vanligtvis skiljer man mellan fyra olika typer av hälsoekonomiska utvärderingar. Samtliga mäter kostnader i kronor och ören, medan hälsoeffekter kan mätas på olika sätt. Vilken metod som är lämpligast att använda styrs av frågeställningen för analysen och av tillgången på data. Kostnadsintäktanalysen är den enda av de fyra metoderna som mäter både kostnader och effekter i kronor och ören. Den används dock i relativt liten utsträckning, på grund av de praktiska svårigheterna att värdera hälsoeffekter i pengar. 2 (3) De tre övriga analysmetoderna är egentligen varianter på samma metodik. I kostnadseffektanalysen värderas hälsoeffekter i till exempel antal besvärsfria dagar eller antal vunna levnadsår. Två problem är dock förknippade med den här typen av metod. För det första kan vårdinsatser påverka hälsa i flera dimensioner samtidigt, och ett mått Hälsoekonomi | 2013-03-04 som antalet vunna levnadsår eller antalet dagar utan oro eller ångest mäter hälsa kvantitativt, men säger lite om patientens upplevda livskvalitet. Dessutom är det i kostnadseffektanalysen svårt att jämföra behandlingar från olika terapiområden med varandra. Till exempel är det inte självklart hur man värderar hälsovinsten av en förhindrad hjärtinfarkt i förhållande till hälsovinsten av ett år utan smärta för en reumatiker. Kostnadsminimeringsanalysen är en version av kostnadseffektanalysen som kan användas då de behandlingar man vill jämföra har samma effekt. Kvar blir en 15
kostnadsjämförelse, där den behandling som har lägst kostnad är den som anses vara mest kostnadseffektiv. Kostnadsnyttoanalysen, som idag är den dominerande typen av hälsoekonomisk utvärdering och den metod som resten av det här dokumentet syftar till, liknar kostnadseffektanalysen men inkluderar både livslängd och livskvalitet som effektmått. Resultatet ger därför en mer heltäckande bild av den totala hälsoeffekten av en behandling. Q ALYs mäter hälsoeffekter i kostnadsnyttoanal ysen I kostnadsnyttoanalysen är det vanligast förekommande måttet på vårdens effekter livskvalitetsjusterade levnadsår, QALYs (från engelskans Quality Adjusted Life Years). Måttet är konstruerat så att ett levnadsår multipliceras med en livskvalitetsvikt mellan noll och ett, där noll motsvarar död och ett motsvarar full hälsa. Om man t ex lever fem år med full hälsa motsvarar det fem QALYs. Lever man däremot fem år med 50 procent livskvalitet motsvarar det 2,5 QALYs. På detta sätt fångas både livslängd och livskvalitet i ett generellt mått, som också gör det möjligt att jämföra behandlingar från olika terapiområden. Kostnadsnyttoanalysen resulterar i en kostnadseffektkvot, även kallad ICER (från engelskans Incremental Cost-Effectiveness Ratio), som är beräknad utifrån skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoutfall. Kvoten uttrycks i kostnad per QALY. Detta kan tolkas som det pris till vilket samhället köper ett levnadsår som fullt frisk till en av sina medborgare, ett levnadsår som medborgaren inte hade fått uppleva utan Hälsoekonomi | 2013-03-04 behandling. Samhällets perspektiv önskvärt Det finns en mängd kostnader och hälsoeffekter för insatser och för sjuklighet som kan vägas in i hälsoekonomiska utvärderingar. Vilka man tar med bestäms av vilket perspektiv som valts för analysen. Ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inkluderar bara 16
kostnader och effekter som är relevanta för hälso- och sjukvården, medan man i ett samhällsekonomiskt perspektiv inkluderar alla kostnader och effekter, oavsett vem de faller på (landsting, stat, patient, anhörig). För läkemedel innebär detta bland annat att analysen utöver direkta kostnader såsom läkemedelskostnader, även ska ta hänsyn till indirekta kostnader och vinster som t ex produktionsbortfall vid sjukskrivningar, eller en ökad produktivitet då patienten tack vare de hälsovinster som en behandling ger kan börja arbeta igen. 3 (3) I Sverige eftersträvas i allmänhet ett samhällsperspektiv i hälsoekonomiska utvärderingar. En fördel med samhällsperspektivet är att man kan väga nyttan av en insats inom vården mot potentiella insatser i andra samhällssektorer. Modeller underlättar beräkningarna Hälsoekonomiska utvärderingar bygger på data för kostnader och effekter av sjukvårdens behandlingar. Ofta saknas dock önskvärt dataunderlag, t ex då utvärderingen gäller en ny metod eller då man vill inkludera kostnader och effekter på längre sikt än vad som är möjligt att ta från en klinisk studie. För att kunna uttala sig om kostnadseffektiviteten i dessa fall så tillämpas ofta en så kallad modellanalys. Baserat på de data som finns tillgängliga gör man antaganden om framtida händelseförlopp och konstruerar sedan en matematisk modell som bygger på dessa antaganden. Syftet med modellanalyser är inte att ersätta empiriska studier, utan att utifrån bästa tillgängliga information belysa ett beslutsproblem. TLV rekommenderar i sina ”Allmänna råd om ekonomiska utvärderingar” att modellanalys skall användas för att försöka prognostisera förloppet efter den tidpunkt där den kliniska uppföljningen avslutats. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Att fatta beslut med kostnad per QALY som underlag Det är sällan beslut fattas med enbart kostnad per QALY som underlag. Inom 17
sjukvården i Sverige görs vanligtvis en sammanvägning efter en etisk plattform med tre huvudprinciper: Människovärde: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behov och solidaritet: Resurserna bör i första hand fördelas till de områden där behoven är störst. Kostnadseffektivitet: Man bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt då man väljer mellan verksamhetsområden eller åtgärder mätt i hälsa och livskvalitet. Det är när sammanvägningen mellan de olika principerna görs som betalningsviljan fastställs för vårdbehovet som behandlingen tillgodoser, alltså vilken nivå på ökad kostnad per QALY som kan accepteras. För en hög svårighetsgrad eller om det finns få andra behandlingar att välja bland accepteras i regel en högre kostnad per QALY. Sammanvägningen innebär också att behandlingar för lindriga besvär ibland prioriteras bort från den gemensamma skattefinansierade sjukvården för att få utrymme för mer angelägna behandlingar. Sammanfattning 11 Bakgrunden till att hälsoekonomiska utvärderingar görs ligger i knappa resurser och att det finns flera alternativa behandlingar att välja på. Att resurserna är knappa innebär att alla hälso- och sjukvårdsåtgärder som efterfrågas inte kan genomföras, att val och prioriteringar mellan olika möjliga användningar av resurserna måste ske. Hälsoekonomiska utvärderingar används i praktiken för att jämföra två eller fler behandlingar av samma tillstånd med avseende på kostnader och effekter, för att därigenom avgöra vilken av dem som ger bäst valuta för satsade resurser. Kostnadseffektivitet är sedan en del av beslutsunderlaget för prioriteringsbeslut. Hälsoekonomiska utvärderingar kan baseras på olika värdegrunder av vilka de två vanligaste, välfärdsteori respektive extra-welfarism, berörts i denna rapport. Val av värdegrund och metodologiska ställningstaganden har stor betydelse för Hälsoekonomi | 2013-03-04 hur en hälsoekonomisk utvärdering genomförs och därför även för resultat och tolkning av detsamma. Det är därför viktigt att vara medveten om hur en hälsoekonomisk utvärdering utförts, vilka metoder som använts och vilka val som gjorts. Allt för att på ett relevant och CMT 11 Institutionen för medicin och hälsa 18
rättvist sätt kunna tolka resultatet, dvs kostnadseffektiviteten. Det ideala vore förstås om alla kostnadseffektstudier var enhetligt utförda. Två kostnadseffektstudier som genomförts på olika sätt kan inte rakt av jämföras med varandra. Nedan redovisas de viktigaste aspekterna i vilka kostnadseffektstudier kan skilja sig, implikationer av olika val, och hur vi anser att man bör göra. Perspektiv Med utgångspunkt i välfärdsteori ska ett samhällsperspektiv tillämpas. Om man utgår från extra-welfarism kan andra perspektiv användas och det är då vanligen ett hälso- och sjukvårdsperspektiv som används, eller möjligen ett beslutsfattarperspektiv. Den stora skillnaden mellan perspektiven är inkluderandet eller ej av indirekta kostnader (huvudsakligen produktionsförluster). Eftersom indirekta kostnader ibland kan vara betydande så har denna skillnad förstås stor betydelse för slutresultatet. När indirekta kostnader saknas i analyser så har inte ett samhällsperspektiv använts även om analysen presenteras som en samhällsekonomisk analys. Eftersom vi har vår utgångspunkt i välfärdsteori så förordar vi ett samhällsperspektiv och då ska indirekta kostnader inkluderas i analyser av kostnadseffektivitet. Vi rekommenderar dock att resultatet redovisas såväl med som utan indirekta kostnader. Kostnader Med ett samhällsperspektiv ska samtliga relevanta resursförbrukningar inkluderas som kostnader i en kostnadseffektanalys. Huvudparten av de direkta kostnaderna utgörs av förbrukning av hälso- och sjukvårdsresurser. Detta är i teorin relativt okomplicerat eftersom alla relevanta kostnader ska inkluderas oavsett perspektiv. Övriga direkta kostnader kan vara svårare att identifiera och Hälsoekonomi | 2013-03-04 särskilt kvantifiera, men ska i mesta möjliga mån inkluderas i en samhällsekonomisk analys. Värdering av förbrukade resurser ska oavsett perspektiv utgå från alternativkostnadsprincipen men i praktiken är man ofta hänvisad till mer schablonmässiga kostnader, som Apotekets försäljningspris vad gäller läkemedel och internprislistor vad gäller annan sjukvård. När det gäller indirekta kostnader ska även dessa inkluderas med ett samhällsperspektiv, medan de är ointressanta med ett rent hälso- och sjukvårdsperspektiv, som enbart intresserar sig för det som påverkar hälso- och 19
sjukvårdens budget. Med ett beslutsfattarperspektiv kan, men måste inte, indirekta kostnader inkluderas. Även indirekta kostnader ska värderas efter dess alternativa användning. Av de alternativa metoderna för värdering av produktionsförluster är humankapitalmetoden den som kan motiveras utifrån välfärdsteori, medan friktionskostnadsmetoden saknar tydlig och stringent teoretisk grund. Vi förordar därför att humankapitalmetoden används. Effekter Resultatet, eller effekterna av hälso- och sjukvårdens insatser är det som ska ställas mot kostnaderna i en hälsoekonomisk utvärdering av kostnadseffektivitet. Effekterna bör därför vara relaterade till det som vi vill att vården ska uppnå, ökad överlevnad och bättre hälsa/livskvalitet. Det lämpligaste effektmåttet att använda i kostnadseffektanalyser är QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår), i vilket överlevnad och hälsa/livskvalitet kombineras. Mindre självklara är frågorna om hur QALY-vikter ska mätas och därmed vad en QALY egentligen betyder. Dessa aspekter påverkar förstås hur mycket en QALY ska anses vara värd för samhället, d v s hur hög en kvot kostnad/QALY kan bli för en behandling för att den ska anses vara kostnadseffektiv. Med utgångspunkt i välfärdsteori bör QALY helst vara ett mått på nytta (preferenser), eller möjligen hälsorelaterad nytta. Det verkar inte troligt att så skulle vara fallet såsom QALY vanligen mäts. De direkta mätmetoder som innehåller en avvägning att ta ställning till (standard gamble, time trade-off) kan sägas representera hälsorelaterad nytta, eller kanske hellre hälsorelaterad livskvalitet. Däremot förefaller det mindre troligt att indirekta metoder, såsom översättning av EQ-5D till QALY-vikter, är uttryck för någon form av nytta. Det vore således önskvärt att mäta QALY-vikter med direkta metoder innehållande en avvägning. I praktiken är det dock så att översättning av EQ-5D till QALY-vikter är den helt dominerande metoden, vilket tillsammans med instrumentets enkelhet är en stor fördel. Denna något förenklade metod får därför accepteras, men det är bra att vara Hälsoekonomi | 2013-03-04 medveten om bristerna och avstegen från den teoretiska grunden som detta medför. Det är också önskvärt att för tydlighetens skull inte benämna resultatet som nytta utan snarare hälsa eller livskvalitet. Kostnadseffektivitet I en kostnadseffekt analys av en behandlingsstrategi, jämfört med det kliniskt relevanta alternativet, med ett samhällsperspektiv ska alla relevanta kostnader och effekter inkluderas. Därför måste en lämplig tidshorisont användas, vilket 20
många gånger betyder att analysen inkluderar återstoden av patienternas liv. Lång tidshorisont innebär att det ofta är nödvändigt att simulera ett sjukdomsförlopp, med tillhörande kostnader och hälsoeffekter, eftersom kliniska studier sällan har en så lång uppföljningstid. Analyser över lång tid innebär också att diskontering är nödvändigt, för att normalisera framtida händelser till dagens penningvärde. Frågor som uppstår i samband med detta är dels vilken diskonteringsränta som ska användas och dels om både kostnader och effekter ska diskonteras, och i så fall om samma ränta ska användas för båda. Vår ståndpunkt är, i enlighet med t ex TLV:s riktlinjer, att 3 procent är en rimlig diskonteringsränta. Eftersom resultaten annars blir in konsistenta anser vi att både kostnader och effekter ska diskonteras med 3 procent. I enlighet med välfärdsteori bör kostnader för adderade levnadsår inkluderas i analysen, något som dock implicerar ett antagande om att människor väger in nyttan av konsumtion vid värdering av QALY-vikter. För att ta hänsyn till osäkerhet gällande olika i analysen ingående variabler ska känslighetsanalys (företrädesvis probabilistisk, eller åtminstone multivariat) utföras. På så sätt redovisas osäkerhetens betydelse för resultatet. Avslutningsvis kan konstateras att hälsoekonomiska utvärderingar och den underliggande problematiken med hur hälso- och sjukvårdens resurser bäst ska användas är ett dynamiskt fält och står under ständig förändring. Hälsoekonomi | 2013-03-04 21

More Related Content

PPTX
Varumärket
byStephan Philipson
 
PPTX
Affärshögskolan jönköping vecka 3 föreläsning 1
byStephan Philipson
 
PDF
Komplexförsäljning
byStephan Philipson
 
PDF
Nfhk2011 stefan ackerby_parallel23
byNFHK2011
 
PDF
eHälsa - ett helt nytt ekosystem
byGustaf von Dewall
 
PPTX
Alliansen Jönköpings län - Framtidens HS utmaningar och möjligheter
byHenriks Göran
 
PDF
IBM Hälso- och sjukvård - Hemmet – en del av morgondagens sjukhus
byIBM Sverige
 
PPTX
Hälsoekonomi
byStephan Philipson
 
Varumärket
byStephan Philipson
 
Affärshögskolan jönköping vecka 3 föreläsning 1
byStephan Philipson
 
Komplexförsäljning
byStephan Philipson
 
Nfhk2011 stefan ackerby_parallel23
byNFHK2011
 
eHälsa - ett helt nytt ekosystem
byGustaf von Dewall
 
Alliansen Jönköpings län - Framtidens HS utmaningar och möjligheter
byHenriks Göran
 
IBM Hälso- och sjukvård - Hemmet – en del av morgondagens sjukhus
byIBM Sverige
 
Hälsoekonomi
byStephan Philipson
 

Similar to Hälsoekonomi - En introduktion

PDF
Makt och ansvar - Vilka budskap styr valet av läkemedel?
byFredrik Hed
 
PPSX
101208 it i vården dagen
byMathias Ekman
 
PDF
VÅRD FÖR EN NY TID – Hur IT och nya arbetssätt kan ge ökat patientfokus i vården
byCenterpartiet i Region Skåne
 
PDF
Sicaht Innovation Skåne: Lösningar för patienter med livslånga sjukdomar
bySICAHT
 
PDF
Sicaht Innovation Skåne: Lösningar för patienter med livslånga sjukdomar
bykpstefan
 
PPT
Margareta kristenson
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
PPT
Margareta kristenson
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
PPT
Frukostsem 24 sept lars palmberg
byHalsansnyaverktyg
 
PDF
Hälso och sjukvårdens och omsorgens viktiga paradigmskifte
byImplement Consulting Group
 
PPT
Hur gör vi tandvården hälsoinriktad? - Hans Sandberg
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
PDF
Presentation om framtidens vård, BArbro Westerholm (Liberalt riksmöte 2011)
byFolkpartiet Liberalerna
 
PPTX
SKL - Digitala vägen till morgondagens vård & omsorg
bySICAHT
 
PDF
Hälsovalet_Original_Helt Klart_160628
byBengt Ardenvik
 
PPTX
Vårdfrågan kvartalsundersökning q4 2012
byvardfragan
 
PDF
Trender i e_halsa_martin_ostlund_20130206
byMartin Östlund
 
PPTX
Fallprevention 21 mars 2016
bySICAHT
 
PDF
broschyr inför regionvalet Västra Götaland
bymaria
 
PDF
Val region
bywartofta
 
PDF
Kap7 Prognos
byJonas Ludvigsson
 
DOCX
Livsstilsmottagning
byAnneli Steen
 
Makt och ansvar - Vilka budskap styr valet av läkemedel?
byFredrik Hed
 
101208 it i vården dagen
byMathias Ekman
 
VÅRD FÖR EN NY TID – Hur IT och nya arbetssätt kan ge ökat patientfokus i vården
byCenterpartiet i Region Skåne
 
Sicaht Innovation Skåne: Lösningar för patienter med livslånga sjukdomar
bySICAHT
 
Sicaht Innovation Skåne: Lösningar för patienter med livslånga sjukdomar
bykpstefan
 
Margareta kristenson
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
Margareta kristenson
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
Frukostsem 24 sept lars palmberg
byHalsansnyaverktyg
 
Hälso och sjukvårdens och omsorgens viktiga paradigmskifte
byImplement Consulting Group
 
Hur gör vi tandvården hälsoinriktad? - Hans Sandberg
bySvensk Tandhälsovårdsförening
 
Presentation om framtidens vård, BArbro Westerholm (Liberalt riksmöte 2011)
byFolkpartiet Liberalerna
 
SKL - Digitala vägen till morgondagens vård & omsorg
bySICAHT
 
Hälsovalet_Original_Helt Klart_160628
byBengt Ardenvik
 
Vårdfrågan kvartalsundersökning q4 2012
byvardfragan
 
Trender i e_halsa_martin_ostlund_20130206
byMartin Östlund
 
Fallprevention 21 mars 2016
bySICAHT
 
broschyr inför regionvalet Västra Götaland
bymaria
 
Val region
bywartofta
 
Kap7 Prognos
byJonas Ludvigsson
 
Livsstilsmottagning
byAnneli Steen
 

More from Stephan Philipson

PPTX
Konsten att söka jobb !.pptx
byStephan Philipson
 
PDF
Test kunskapsnivå 29 september 2015
byStephan Philipson
 
PDF
Strategisk försäljning
byStephan Philipson
 
PPTX
Increasing sales with Exhibition- Digital media,Export
byStephan Philipson
 
PPTX
Föreläsningsmaterial - Exportsäljare
byStephan Philipson
 
PPTX
Föreläsningar 5 7september
byStephan Philipson
 
PPTX
Föreläsningsmaterial - Exportsäljare
byStephan Philipson
 
PPTX
Frågor och svar övningsuppgifter marknadsrätt
byStephan Philipson
 
PDF
Kunskapsfrågor Affärsjuridik begrepp 1 diagnos
byStephan Philipson
 
PPT
Marknadsrätt föreläsning 19 januari
byStephan Philipson
 
PPTX
Projektledning - Föreläsning Exportsäljare
byStephan Philipson
 
PDF
Föreläsning strategier stockholm 15 sep komplex o enkel försäljning
byStephan Philipson
 
PPT
Exportförsäljare - Introduktion
byStephan Philipson
 
PPTX
Presentationsmaterial "Föreläsning Personlig säljstil
byStephan Philipson
 
PPTX
Föreläsning för Exportakademien - Internationell affärsjuridik
byStephan Philipson
 
PPTX
Gör ditt företag ännu bättre - Involvera dina säljare i varje del av köpproc...
byStephan Philipson
 
PPTX
Företagspresentation spmu respons
byStephan Philipson
 
PPTX
Presentationsteknik - Grunder och historik
byStephan Philipson
 
DOC
Grunderna i presentationsteknik
byStephan Philipson
 
PDF
Vill du lära dig mer om projekt som arbetsform
byStephan Philipson
 
Konsten att söka jobb !.pptx
byStephan Philipson
 
Test kunskapsnivå 29 september 2015
byStephan Philipson
 
Strategisk försäljning
byStephan Philipson
 
Increasing sales with Exhibition- Digital media,Export
byStephan Philipson
 
Föreläsningsmaterial - Exportsäljare
byStephan Philipson
 
Föreläsningar 5 7september
byStephan Philipson
 
Föreläsningsmaterial - Exportsäljare
byStephan Philipson
 
Frågor och svar övningsuppgifter marknadsrätt
byStephan Philipson
 
Kunskapsfrågor Affärsjuridik begrepp 1 diagnos
byStephan Philipson
 
Marknadsrätt föreläsning 19 januari
byStephan Philipson
 
Projektledning - Föreläsning Exportsäljare
byStephan Philipson
 
Föreläsning strategier stockholm 15 sep komplex o enkel försäljning
byStephan Philipson
 
Exportförsäljare - Introduktion
byStephan Philipson
 
Presentationsmaterial "Föreläsning Personlig säljstil
byStephan Philipson
 
Föreläsning för Exportakademien - Internationell affärsjuridik
byStephan Philipson
 
Gör ditt företag ännu bättre - Involvera dina säljare i varje del av köpproc...
byStephan Philipson
 
Företagspresentation spmu respons
byStephan Philipson
 
Presentationsteknik - Grunder och historik
byStephan Philipson
 
Grunderna i presentationsteknik
byStephan Philipson
 
Vill du lära dig mer om projekt som arbetsform
byStephan Philipson
 

Hälsoekonomi - En introduktion

  • 1.
    Hälsoekonomi Företagets bästa säljargument– Sjukvårdens instrument för utvärderingar STEPHAN PHILIPSON – MARKNADSUTVECKLING den 4 mars 2013 Skriven av: Stephan Philipson
  • 2.
    Hälsoekonomi Företagets bästa säljargument – Sjukvårdens instrument för utvärderingar Kort återblick över sjukvårdens möjligheter att behandla svårt sjuka! Sjukvården har under de senaste 60 - 70 åren genomgått många och stora förändringar. Det fick till följd att många av våra nuvarande regionsjukhus och Hälsoekonomi | 2013-03-04 universitetssjukhus etablerades under 1960 talet. Från norr till söder reste sig dessa stora monumentala byggnader ståtligt upp mot skyn. Det var prestigefyllda beslut kring både planering av operationssalar och vårdenheter samt vilken utrustning som skulle inköpas. De stora och välrenommerade läkarna fick i stort sett bestämma i enväldighet vilka produkter som skulle finnas inom sjukhusets väggar. 1
  • 3.
    Evidensbaserade behandlingsmetoder varen sällsynt och främmande fågel när utrustning och kapitalvaror skulle inköpas till sjukhustes stora hjältar. Sverige hade många framstående kirurger inom flera olika discipliner vilket påverkade de rutiner som var accepterade att användas som behandlingsmetoder. I samarbete med företag som tillverkade medicintekniska produkter utvecklades avancerade hjälpmedel vilka över tid förändrade vårdens möjligheter att rädda liv på mycket svårt sjuka patienter. Över tid var det ingen patient som inte var möjlig att rädda. Kosta vad det kosta ville. Idag är det möjligt att rädda barn födda så tidigt som i 22:a veckan och med födelsevikter neråt 300 gram. Avancerad forskning fortsätter att tänja gränser. I dag genomför man levercellstransplantation istället för traditionell levertransplantation med ett helt organ. Det kommer förhoppningsvis medföra att många andra ämnesomsättningssjukdomar i levern, som idag inte bedöms lämpliga för organtransplantation, kan behandlas och ge patienter bättre livskvalitet med minskad risk för komplikationer av grundsjukdomen. Sjukvården tillsammans med läkemedelsindustrin och företag inom den medicintekniska branschen har sprängt alla gränser vad som anses vara möjligt. Hälsoekonomi | 2013-03-04 2
  • 4.
    Industrin önskar ettutvecklande samarbete med sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. Men där man sätter patientens välbefinnande i centrum. Samtidigt vill man utveckla industrin att bli konkurrenskraftig och lönsam. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Sjukvården dras med stora problem och bristande resurser enligt en samstämmig yrkeskår av vårdfolk och oppositionspolitiker i Sverige. Men enligt egna experter är det mer fråga om styrning och processer för att lösa ”krisen. 3
  • 5.
    Kostnadsutveckligen för sjukvårdenunder de senaste 50 åren En samanställning över kostnadens utveckling från 1963 – 2011 inom hälso och sjukvården ger en samstämmig bild över en mycket kraftig kostnadsutveckling inom denna sektor. Vården förväntas under de kommande 20 åren att behöva fortsatt stora resurser för att klara medborgarnas behov och krav på tillgänglighet och avancerade behandlingar. . Hälsoekonomi | 2013-03-04 4
  • 6.
    Bilden ger engrafisk återgivning av den beräknade utvecklingen Hälsoekonomi – En kunskap för sjukvårdens överlevnad Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Sverige har en åldrande befolkning och i framtiden kommer allt färre yngre att få försörja allt fler äldre. En åldrande befolkning medför också ett ökat behov av vård och omsorg. Den tekniska utvecklingen och medicinska framsteg gör det möjligt för oss att bota eller bromsa tidigare obotliga sjukdomar. Vi lever alltså allt längre och mår ” allt bättre” men det innebär också att hälso- och sjukvården kostar mer för skattekollektivet i Sverige. Det är mot denna bakgrund som sjukvården och företag inom denna sektor i en all Hälsoekonomi | 2013-03-04 större grad måste ta hänsyn till de hälsoekonomiska fakta som varje ny produkt eller terapi innebär jämfört med att behålla befintliga rutiner och metoder. Förklaringarna till den i många fall dramatiska kostnadsutvecklingen är främst på grund av de fyra orsakerna som redovisas nedan. - Vårdbehoven ökar pga. demografiska förändringar med fler äldre respektive ändrade levnadsvanor. 5
  • 7.
    - Krav på löneutveckling för vårdpersonal i nivå med löneutvecklingen för jämförbar personal i andra samhällssektorer. - Nya tekniker och metoder. - Högre krav och förväntningar från patienter och anhöriga. Vad är hälsoekonomi? Omfattningen av begreppet ”hälsoekonomi” vilar på tre hörnstenar. Dessa områden är sjukvårdens finansiering, ersättningsprinciper till vårdgivare samt hälsoekonomisk utvärdering. Forskning i området kring begreppet ”hälsoekonomi” är omfattande och mycket komplext. Det är viktigt att samtliga som arbetar med frågor kring insatta åtgärders nytta i vården bör förstå sambandet och påverkan i vårt välfärdsystem. Ett förenklat sätt att belysa det komplexiteten är förklaringen av vårt ”samhällekonomiska kretslopp”. Hälsoekonomi | 2013-03-04 6
  • 8.
    Med växande kravpå analyser och ekonomiska modeller ser vi även en ökad efterfrågan på ”yrkesgruppen hälsoekonomer” i Sverige. Vid konferensen för SHEA 2012 presenterades en intressant bild över fördelningen av dagens ekonomer. Vid genomsökning i den Svenska databasen ,uppsatser.se , fanns det en studie från 2009 som tog upp kopplingen medicinteknik och kostnadseffektiva lösningar på minskade akutbesök på vårdcentral. Studien tar upp följande slutsats i det abstract1; ”Den här uppsatsen har handlat om att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering i form av en kostnadsanalys av ett telemedicinskt projekt kallat ”Hem-EKG” som ägt rum inom Hässleholms sjukvårdsdistrikt. Försök har gjorts att estimera kostnader som varit kopplade till användandet av hem-EKG och ställa dessa mot de potentiella besparingar man kan göra genom att en individ kan undvika ett onödigt akutbesök. Resultatet av uppsatsen är att det finns indikationer på att hem-EKG har varit kostnadsbesparande men det är omöjligt att säga hur mycket på grund av avsaknaden av en kontrollgrupp. Utöver detta är det här den första svenska studien på den här typen av Hälsoekonomi | 2013-03-04 telemedicinsk teknologi (hem-EKG). Det innebär att man kan dra lärdomar från den här uppsatsen om nya, mer säkra, studier på området skall genomföras. Nyckelord: hälsoekonomi, hem-EKG, hälsoekonomisk utvärdering, kostnadsanalys” På grund av den komplexa situation varje individ lever i är det stora problem med distinkta avgränsningar när individens hälsostatus skall beräknas/redovisas. 1 http://www.lunduniversity.lu.se/o.o.i.s?id=24965&postid=1479150 7
  • 9.
    Ett sätt attbeskriva en individs hälsostatus redovisas i fig. nedan. 2 Input Individens kapital Output Bostadsmiljö Näring Levandsdagar Sjukvård Hälsan Egen tid * Utbildning Inkomst Hälsostatus Arbetsmiljö ”Modellen visar att varje individ under sin livstid fattar beslut som påverkar egen och andras hälsostatus. Ur ett ekonomiskt perspektiv är det önskvärt att finna sambandet mellan förbrukning av resurser (input) och effekterna i befolkningens hälsostatus. 3” Som framgår är det många faktorer som påverkar det hälsoekonomiska utfallet. Det är mot den bakgrunden som det måste finnas riktlinjer för en ekonomisk utvärdering. Ekonomiska riktlinjer 4 Vid närmare betraktelse skiljer sig inte underlagen åt vid utvärderingar enligt god ekonomisk utvärdering och rationellt beslutsfattande. När de första riktlinjerna dras upp är det viktigt att det klart framgår från vilket perspektiv frågan och analysen skall utgå från. Enligt Drommund m.fl 2005 bör följande 10 principer gälla. Hälsoekonomi | 2013-03-04 1. Definiera problemet. En klar och entydig beskrivning av vilket problem som ska lösas är en viktig utgångspunkt för analysen. Ju tydligare problemet kan anges desto lättare kan resultatet av analysen tolkas. 2 sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar 3 Citat sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar 4 Hälsoekonomi – Begrepp och modeller 8
  • 10.
    2. Ange syftetoch målet. Målet för det program som ska utvärderas bör formuleras noggrant. Detta kan i förstone låta banalt eller självklart, men en välformulerad målsättning är av stor betydelse för val av relevanta nyttomått. 3. Identifiera alternativen. Alternativ teknologi för att uppnå det definierade målet ska identifieras och beskrivas. 4. Analysera kostnader. Alla förväntade kostnader, oavsett hur dessa finansieras, och alla andra uppoffringar bör identifieras och mätas i ekonomiska termer. 5. Analysera effekter. Alla effekter, såväl positiva som negativa, bör identifieras och om möjligt mätas. Mortalitet, morbiditet och livskvalitet är tre vägledande begrepp. 6. Ange perspektivet för analysen. Den enskilda patientgruppen, riskgruppen, den medicinska specialiteten, kliniken, sjukhuset, landstinget, försäkringen eller samhället. 7. Genomför diskontering. Alla framtida kostnader bör omräknas till ett nuvärde för att möjliggöra jämförelser. 8. variera och fastställ nyckelvariabler för sensitivitetsanalys, låt dessa variera och fastställ hur deras osäkerhet inverkar på resultatet. 9. Aktualisera etiska frågor. Etiska frågor bör diskuteras och belysas i det perspektiv som gäller för analysen och de mål som angetts för programmet i fråga. 10. Tolka resultatet. Resultatet bör diskuteras och prövas inte minst med avseende på förändringar i förutsättningarna. Det är således inte bara en spännande hälsoekonomisk uträkning som bör finnas som grund för beslut. Det ger även möjlighet till beräkning av vilka resurser som måste finnas för att uppnå eftersträvat resultat. Sjukvården är en svårmanövrerad farkost Sjukvårdens struktur och ställning i vårt samhälle innebär inte att det finns enkla styrmodeller. De huvudintressenter som gärna vill vara med och påverka inriktning och därmed kraftigt påverkar utfallet av uppnådda resultat är främst dessa tre. Den politiska, administrativa samt professionell styrning av hela vårdprocessen. Hälsoekonomi | 2013-03-04 9
  • 11.
    Bilden från SPMU– Hälsoekonomi beskriver den enligt nedan5. Vid en närmare betraktelse över vilket värde olika aktörer lägger i begreppet hälsoekonomi6 stannar det ofta vid att sätta ett likhetstecken mellan ”hälsoekonomi och tillgänglighet”. Det kan innebära en direkt intressekonflikt mellan de olika intressenterna i spelet kring resurser och andelen kronor som skall finnas i denna samhällssektor. En trend som blir allt vanligare är de direkta jämförelserna mellan industrins processtänkande vid storskalig produktion och sjukvårdens process av vård. Grundtanken i denna ”trend” är att hälso- och sjukvården i alltför stor utsträckning är fokuserad på organisatoriska enheter och i alltför liten utsträckning på de processer som skapar värde för patienten. Problemet anses vara att värdeskapande processer nästan undantagslöst omfattar flera organisatoriska enheter och att samverkan Hälsoekonomi | 2013-03-04 mellan dem ofta brister. Ett framgångskoncept inom både privata och offentliga verksamheter är Lean- production” (se t.ex. Bruzelius och Skärvad, 2004). Det arbetet fokuserar på att optimera processerna inom sjukhuset så att bl.a. ledtider kan minimeras och sjukhusets resurser utnyttjas på bästa sätt. 5 http://www.slideshare.net/spmu/hlsoekonomi 6 http://ki.se/content/1/c6/02/95/78/Rapport.pdf 10
  • 12.
    Vad som menasmed kostnadseffektivitet och andra hälsoekonomiska begrepp Enligt HSL ska hälso- och sjukvårdens verksamhet, och därmed resursfördelning, följa tre grundläggande principer:7 1. Människovärdesprincipen Människovärdesprincipen handlar om alla människors lika värde och innebär att ingen särbehandling får förekomma på grund av personliga egenskaper, social ställning eller funktion i samhället. 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen säger att resurserna ska användas så att de med störst behov får nytta av dem. 3. Kostnadseffektivitetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen föreskriver att en rimlig relation ska råda mellan kostnad för och effekter av envårdinsats. På grund av otydliga definitioner mellan princip 2 och 3 är det svårigheter att klart skilja dessa åt. Att sedan ge behovs- eller solidaritetsprincipen absolut företräde Hälsoekonomi | 2013-03-04 framför kostnadseffektivitetsprincipen ger problem. Detta riskerar att resultera i beslut som innebär att enbart patienters behov fokuseras och att kostnadseffektiviteten kommer i skymundan. CMT 7 Institutionen för medicin och hälsa - CMT Rapport 2009:2 11
  • 13.
    Vad innebär QALY(Quality Adjusted Life Year) Frågan om det går att värdera hälsa och sätta ett pris på den är en av frågeställningarna inom hälsoekonomin. För att fördela de tillgängliga resurserna på ett sätt som svarar mot behoven i befolkningen och befolkningens preferenser, och som samtidigt leder till mesta möjliga hälsa för pengarna, behövs en definition av hälsa som kan mätas på ett entydigt sätt. Hälsa eller hälsokapital definieras i hälsoekonomin utifrån två huvuddimensioner: levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet. Syftet är att finna en balans mellan kostnad och villighet att betala för en ”överlevnad på ett år”. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Kan företag hälsoekonomi som ett ”säljargument”? Modell av ”Köp – Säljprocesser ”8 som varit förhärkande i sjukvården under de senaste 20 åren, kommer ytterligare öka behovet av relevanta data kring nyttan vs kostnader för olika processer i sjukvården. 8 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/18651/_1683.pdf 12
  • 14.
    Det är därförinte ovanligt att företag lägger in olika produktfakta som hänvisar till uttryck som ”ökad livskvalitet, ökad möjlighet till överlevnad minskade vårdkostnader och minskad antal sjukskrivningsdagar mm”. Det som ibland kan var tveksamt är hur relevanta studierna är som används som referenser till framförda produktargument. En beskrivning över en hälsoekonoms vardag presenterades på följande sätt av Astra Zenca9. ”Sverige har mycket att lära när det gäller att förebygga hjärt/kärlsjukdomar, det visar olika studier. Nära två miljoner svenskar beräknas lida av högt blodtryck, men många får inte optimal läkemedelsbehandling. Om fler patienter får tillgång till en mer effektiv hypertonibehandling, skulle färre insjukna i sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt. Rätt läkemedelsbehandling är kostnadsbesparande för samhället och ger en livskvalitetsvinst för patienterna. Hälsoekonomer tittar bland annat på värdet av olika läkemedelsbehandlingar och till vår hjälp har vi analysmetoder för att beräkna värdet eller kostnaden för ett vunnet levnadsår, säger Gina. Hälsoekonomi kan definieras som ekonomiska teorier och metoder tillämpade på hälso och sjukvårdsområdet. Det är ett relativt ungt ämnesområde om man jämför med andra vetenskaper. Forskningen tog fart på allvar på 70- och 80-talen, men redan 1963 skrevs den första vetenskapliga artikeln av Kenneth Arrow. Han räknas som ”hälsoekonomins fader” Hälsoekonomi | 2013-03-04 och belönades med nobelpriset i ekonomi 1972. Val av läkemedelsbehandling handlar inte bara om ekonomi utan också om prioriteringar och att slå vakt om människovärdesprincipen; alla människor ska oavsett kön, ras eller social ställning behandlas lika utifrån sina medicinska behov. I andra hand ska behovsprincipen styra; den som har störst behov ska ges företräde. Den tredje principen handlar om kostnadseffektivitet; för den enskilde ska den mest kostnadseffektiva behandlingen väljas. Men som med så mycket annat är verkligheten ofta 9 http://www.astrazeneca.se/pressrum/pressmeddelanden-och-nyheter/Article/vad-gr-en-hlsoekonom 13
  • 15.
    mer komplicerad änteorierna. I september i år avbröt Karolinska sjukhuset behandlingen för en 20-årig man som lider av livshotande Hunters sjukdom. Karolinska sjukhuset bedömde att behandlingen, som kostar 10 miljoner kronor per år, var alltför kostsam. Beslutet togs av sjukhusdirektören i samråd med sjukhusets läkemedelsråd och etiska råd.” Enligt TLV beskriver man hälsoekonomi med följande sammanfattning 10 TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELS FÖRMÅNSVERKET) Vad är hälsoekonomi? Hälsoekonomi används för att analysera hälsa och sjukvård ur ett nationalekonomiskt perspektiv. Nationalekonomins utgångspunkt är att resurserna i samhället är begränsade och att man därför inte kan tillfredsställa alla behov och önskemål. Inom vården blir detta allt mer tydligt i takt med att medicinska teknologier blir mer avancerade och därmed också mer resurskrävande, samtidigt som efterfrågan på vård ökar. Med hjälp av ekonomiska metoder kan man utvärdera olika hälsoinsatser och på så sätt få ett bättre underlag för att prioritera mellan alternativen. Vad är hälsoekonomisk utvärdering? Hälsoekonomisk utvärdering är ett verktyg för att bedöma kostnader och hälsoeffekter i samband med resursanvändning inom hälso- och sjukvården. Vanligtvis vill man genom Hälsoekonomi | 2013-03-04 hälsoekonomiska utvärderingar få reda på om en medicinsk behandling är kostnadseffektiv eller inte, det vill säga om behandlingen kostar en för samhället rimlig summa pengar i förhållande till de hälsovinster som den ger. Målet är dock inte att spara pengar, utan att använda de resurser som finns tillgängliga på ett sätt som ger så mycket 10 http://www.tlv.se/Upload/Halsoekonomiska_bedomningar/introduktion-halsoekonomi.pdf 14
  • 16.
    hälsa som möjligtåt befolkningen. Detta brukar avgöras genom en så kallad kostnadseffektivitetsanalys, där kostnader som är förknippade med en insats vägs mot dess effekter. Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp och för att kunna uttala sig om huruvida en behandling är kostnadseffektiv eller inte krävs ett alternativ att jämföra med. Jämförelsealternativet kan till exempel vara en läkemedelsbehandling, annan sjukvård eller ingen behandling alls. Med hjälp av en kostnadseffektivitetsanalys kan man på så sätt jämföra en ny, dyrare och effektivare behandlingsform med en traditionell behandling och därigenom få svar på frågan om den nya metoden är värd den ökade kostnaden jämfört med den traditionella behandlingen, och även jämfört med andra insatser i vården. Livskvalitet och överlevnad ställs mot kostnader Vanligtvis skiljer man mellan fyra olika typer av hälsoekonomiska utvärderingar. Samtliga mäter kostnader i kronor och ören, medan hälsoeffekter kan mätas på olika sätt. Vilken metod som är lämpligast att använda styrs av frågeställningen för analysen och av tillgången på data. Kostnadsintäktanalysen är den enda av de fyra metoderna som mäter både kostnader och effekter i kronor och ören. Den används dock i relativt liten utsträckning, på grund av de praktiska svårigheterna att värdera hälsoeffekter i pengar. 2 (3) De tre övriga analysmetoderna är egentligen varianter på samma metodik. I kostnadseffektanalysen värderas hälsoeffekter i till exempel antal besvärsfria dagar eller antal vunna levnadsår. Två problem är dock förknippade med den här typen av metod. För det första kan vårdinsatser påverka hälsa i flera dimensioner samtidigt, och ett mått Hälsoekonomi | 2013-03-04 som antalet vunna levnadsår eller antalet dagar utan oro eller ångest mäter hälsa kvantitativt, men säger lite om patientens upplevda livskvalitet. Dessutom är det i kostnadseffektanalysen svårt att jämföra behandlingar från olika terapiområden med varandra. Till exempel är det inte självklart hur man värderar hälsovinsten av en förhindrad hjärtinfarkt i förhållande till hälsovinsten av ett år utan smärta för en reumatiker. Kostnadsminimeringsanalysen är en version av kostnadseffektanalysen som kan användas då de behandlingar man vill jämföra har samma effekt. Kvar blir en 15
  • 17.
    kostnadsjämförelse, där denbehandling som har lägst kostnad är den som anses vara mest kostnadseffektiv. Kostnadsnyttoanalysen, som idag är den dominerande typen av hälsoekonomisk utvärdering och den metod som resten av det här dokumentet syftar till, liknar kostnadseffektanalysen men inkluderar både livslängd och livskvalitet som effektmått. Resultatet ger därför en mer heltäckande bild av den totala hälsoeffekten av en behandling. Q ALYs mäter hälsoeffekter i kostnadsnyttoanal ysen I kostnadsnyttoanalysen är det vanligast förekommande måttet på vårdens effekter livskvalitetsjusterade levnadsår, QALYs (från engelskans Quality Adjusted Life Years). Måttet är konstruerat så att ett levnadsår multipliceras med en livskvalitetsvikt mellan noll och ett, där noll motsvarar död och ett motsvarar full hälsa. Om man t ex lever fem år med full hälsa motsvarar det fem QALYs. Lever man däremot fem år med 50 procent livskvalitet motsvarar det 2,5 QALYs. På detta sätt fångas både livslängd och livskvalitet i ett generellt mått, som också gör det möjligt att jämföra behandlingar från olika terapiområden. Kostnadsnyttoanalysen resulterar i en kostnadseffektkvot, även kallad ICER (från engelskans Incremental Cost-Effectiveness Ratio), som är beräknad utifrån skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoutfall. Kvoten uttrycks i kostnad per QALY. Detta kan tolkas som det pris till vilket samhället köper ett levnadsår som fullt frisk till en av sina medborgare, ett levnadsår som medborgaren inte hade fått uppleva utan Hälsoekonomi | 2013-03-04 behandling. Samhällets perspektiv önskvärt Det finns en mängd kostnader och hälsoeffekter för insatser och för sjuklighet som kan vägas in i hälsoekonomiska utvärderingar. Vilka man tar med bestäms av vilket perspektiv som valts för analysen. Ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inkluderar bara 16
  • 18.
    kostnader och effektersom är relevanta för hälso- och sjukvården, medan man i ett samhällsekonomiskt perspektiv inkluderar alla kostnader och effekter, oavsett vem de faller på (landsting, stat, patient, anhörig). För läkemedel innebär detta bland annat att analysen utöver direkta kostnader såsom läkemedelskostnader, även ska ta hänsyn till indirekta kostnader och vinster som t ex produktionsbortfall vid sjukskrivningar, eller en ökad produktivitet då patienten tack vare de hälsovinster som en behandling ger kan börja arbeta igen. 3 (3) I Sverige eftersträvas i allmänhet ett samhällsperspektiv i hälsoekonomiska utvärderingar. En fördel med samhällsperspektivet är att man kan väga nyttan av en insats inom vården mot potentiella insatser i andra samhällssektorer. Modeller underlättar beräkningarna Hälsoekonomiska utvärderingar bygger på data för kostnader och effekter av sjukvårdens behandlingar. Ofta saknas dock önskvärt dataunderlag, t ex då utvärderingen gäller en ny metod eller då man vill inkludera kostnader och effekter på längre sikt än vad som är möjligt att ta från en klinisk studie. För att kunna uttala sig om kostnadseffektiviteten i dessa fall så tillämpas ofta en så kallad modellanalys. Baserat på de data som finns tillgängliga gör man antaganden om framtida händelseförlopp och konstruerar sedan en matematisk modell som bygger på dessa antaganden. Syftet med modellanalyser är inte att ersätta empiriska studier, utan att utifrån bästa tillgängliga information belysa ett beslutsproblem. TLV rekommenderar i sina ”Allmänna råd om ekonomiska utvärderingar” att modellanalys skall användas för att försöka prognostisera förloppet efter den tidpunkt där den kliniska uppföljningen avslutats. Hälsoekonomi | 2013-03-04 Att fatta beslut med kostnad per QALY som underlag Det är sällan beslut fattas med enbart kostnad per QALY som underlag. Inom 17
  • 19.
    sjukvården i Sverigegörs vanligtvis en sammanvägning efter en etisk plattform med tre huvudprinciper: Människovärde: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behov och solidaritet: Resurserna bör i första hand fördelas till de områden där behoven är störst. Kostnadseffektivitet: Man bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt då man väljer mellan verksamhetsområden eller åtgärder mätt i hälsa och livskvalitet. Det är när sammanvägningen mellan de olika principerna görs som betalningsviljan fastställs för vårdbehovet som behandlingen tillgodoser, alltså vilken nivå på ökad kostnad per QALY som kan accepteras. För en hög svårighetsgrad eller om det finns få andra behandlingar att välja bland accepteras i regel en högre kostnad per QALY. Sammanvägningen innebär också att behandlingar för lindriga besvär ibland prioriteras bort från den gemensamma skattefinansierade sjukvården för att få utrymme för mer angelägna behandlingar. Sammanfattning 11 Bakgrunden till att hälsoekonomiska utvärderingar görs ligger i knappa resurser och att det finns flera alternativa behandlingar att välja på. Att resurserna är knappa innebär att alla hälso- och sjukvårdsåtgärder som efterfrågas inte kan genomföras, att val och prioriteringar mellan olika möjliga användningar av resurserna måste ske. Hälsoekonomiska utvärderingar används i praktiken för att jämföra två eller fler behandlingar av samma tillstånd med avseende på kostnader och effekter, för att därigenom avgöra vilken av dem som ger bäst valuta för satsade resurser. Kostnadseffektivitet är sedan en del av beslutsunderlaget för prioriteringsbeslut. Hälsoekonomiska utvärderingar kan baseras på olika värdegrunder av vilka de två vanligaste, välfärdsteori respektive extra-welfarism, berörts i denna rapport. Val av värdegrund och metodologiska ställningstaganden har stor betydelse för Hälsoekonomi | 2013-03-04 hur en hälsoekonomisk utvärdering genomförs och därför även för resultat och tolkning av detsamma. Det är därför viktigt att vara medveten om hur en hälsoekonomisk utvärdering utförts, vilka metoder som använts och vilka val som gjorts. Allt för att på ett relevant och CMT 11 Institutionen för medicin och hälsa 18
  • 20.
    rättvist sätt kunnatolka resultatet, dvs kostnadseffektiviteten. Det ideala vore förstås om alla kostnadseffektstudier var enhetligt utförda. Två kostnadseffektstudier som genomförts på olika sätt kan inte rakt av jämföras med varandra. Nedan redovisas de viktigaste aspekterna i vilka kostnadseffektstudier kan skilja sig, implikationer av olika val, och hur vi anser att man bör göra. Perspektiv Med utgångspunkt i välfärdsteori ska ett samhällsperspektiv tillämpas. Om man utgår från extra-welfarism kan andra perspektiv användas och det är då vanligen ett hälso- och sjukvårdsperspektiv som används, eller möjligen ett beslutsfattarperspektiv. Den stora skillnaden mellan perspektiven är inkluderandet eller ej av indirekta kostnader (huvudsakligen produktionsförluster). Eftersom indirekta kostnader ibland kan vara betydande så har denna skillnad förstås stor betydelse för slutresultatet. När indirekta kostnader saknas i analyser så har inte ett samhällsperspektiv använts även om analysen presenteras som en samhällsekonomisk analys. Eftersom vi har vår utgångspunkt i välfärdsteori så förordar vi ett samhällsperspektiv och då ska indirekta kostnader inkluderas i analyser av kostnadseffektivitet. Vi rekommenderar dock att resultatet redovisas såväl med som utan indirekta kostnader. Kostnader Med ett samhällsperspektiv ska samtliga relevanta resursförbrukningar inkluderas som kostnader i en kostnadseffektanalys. Huvudparten av de direkta kostnaderna utgörs av förbrukning av hälso- och sjukvårdsresurser. Detta är i teorin relativt okomplicerat eftersom alla relevanta kostnader ska inkluderas oavsett perspektiv. Övriga direkta kostnader kan vara svårare att identifiera och Hälsoekonomi | 2013-03-04 särskilt kvantifiera, men ska i mesta möjliga mån inkluderas i en samhällsekonomisk analys. Värdering av förbrukade resurser ska oavsett perspektiv utgå från alternativkostnadsprincipen men i praktiken är man ofta hänvisad till mer schablonmässiga kostnader, som Apotekets försäljningspris vad gäller läkemedel och internprislistor vad gäller annan sjukvård. När det gäller indirekta kostnader ska även dessa inkluderas med ett samhällsperspektiv, medan de är ointressanta med ett rent hälso- och sjukvårdsperspektiv, som enbart intresserar sig för det som påverkar hälso- och 19
  • 21.
    sjukvårdens budget. Medett beslutsfattarperspektiv kan, men måste inte, indirekta kostnader inkluderas. Även indirekta kostnader ska värderas efter dess alternativa användning. Av de alternativa metoderna för värdering av produktionsförluster är humankapitalmetoden den som kan motiveras utifrån välfärdsteori, medan friktionskostnadsmetoden saknar tydlig och stringent teoretisk grund. Vi förordar därför att humankapitalmetoden används. Effekter Resultatet, eller effekterna av hälso- och sjukvårdens insatser är det som ska ställas mot kostnaderna i en hälsoekonomisk utvärdering av kostnadseffektivitet. Effekterna bör därför vara relaterade till det som vi vill att vården ska uppnå, ökad överlevnad och bättre hälsa/livskvalitet. Det lämpligaste effektmåttet att använda i kostnadseffektanalyser är QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår), i vilket överlevnad och hälsa/livskvalitet kombineras. Mindre självklara är frågorna om hur QALY-vikter ska mätas och därmed vad en QALY egentligen betyder. Dessa aspekter påverkar förstås hur mycket en QALY ska anses vara värd för samhället, d v s hur hög en kvot kostnad/QALY kan bli för en behandling för att den ska anses vara kostnadseffektiv. Med utgångspunkt i välfärdsteori bör QALY helst vara ett mått på nytta (preferenser), eller möjligen hälsorelaterad nytta. Det verkar inte troligt att så skulle vara fallet såsom QALY vanligen mäts. De direkta mätmetoder som innehåller en avvägning att ta ställning till (standard gamble, time trade-off) kan sägas representera hälsorelaterad nytta, eller kanske hellre hälsorelaterad livskvalitet. Däremot förefaller det mindre troligt att indirekta metoder, såsom översättning av EQ-5D till QALY-vikter, är uttryck för någon form av nytta. Det vore således önskvärt att mäta QALY-vikter med direkta metoder innehållande en avvägning. I praktiken är det dock så att översättning av EQ-5D till QALY-vikter är den helt dominerande metoden, vilket tillsammans med instrumentets enkelhet är en stor fördel. Denna något förenklade metod får därför accepteras, men det är bra att vara Hälsoekonomi | 2013-03-04 medveten om bristerna och avstegen från den teoretiska grunden som detta medför. Det är också önskvärt att för tydlighetens skull inte benämna resultatet som nytta utan snarare hälsa eller livskvalitet. Kostnadseffektivitet I en kostnadseffekt analys av en behandlingsstrategi, jämfört med det kliniskt relevanta alternativet, med ett samhällsperspektiv ska alla relevanta kostnader och effekter inkluderas. Därför måste en lämplig tidshorisont användas, vilket 20
  • 22.
    många gånger betyderatt analysen inkluderar återstoden av patienternas liv. Lång tidshorisont innebär att det ofta är nödvändigt att simulera ett sjukdomsförlopp, med tillhörande kostnader och hälsoeffekter, eftersom kliniska studier sällan har en så lång uppföljningstid. Analyser över lång tid innebär också att diskontering är nödvändigt, för att normalisera framtida händelser till dagens penningvärde. Frågor som uppstår i samband med detta är dels vilken diskonteringsränta som ska användas och dels om både kostnader och effekter ska diskonteras, och i så fall om samma ränta ska användas för båda. Vår ståndpunkt är, i enlighet med t ex TLV:s riktlinjer, att 3 procent är en rimlig diskonteringsränta. Eftersom resultaten annars blir in konsistenta anser vi att både kostnader och effekter ska diskonteras med 3 procent. I enlighet med välfärdsteori bör kostnader för adderade levnadsår inkluderas i analysen, något som dock implicerar ett antagande om att människor väger in nyttan av konsumtion vid värdering av QALY-vikter. För att ta hänsyn till osäkerhet gällande olika i analysen ingående variabler ska känslighetsanalys (företrädesvis probabilistisk, eller åtminstone multivariat) utföras. På så sätt redovisas osäkerhetens betydelse för resultatet. Avslutningsvis kan konstateras att hälsoekonomiska utvärderingar och den underliggande problematiken med hur hälso- och sjukvårdens resurser bäst ska användas är ett dynamiskt fält och står under ständig förändring. Hälsoekonomi | 2013-03-04 21