HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN

1. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan
TS. BS. Lê Minh Khôi – Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Cùng với sự phát triển của các phương pháp hồi sức hiện đại, ngày nay bệnh nhân hiếm khi tử
vong vì bệnh lý nguyên nhân lúc nhập viện mà thường chết vì hậu quả sinh lý bệnh của nó tức là
sự rối loạn chức năng hoặc suy một số cơ quan. Hội chứng này trước đây được gọi là suy đa hệ
thống cơ quan (multisystem organ failure MSOF), suy đa cơ quan (multiple organ system failure
MOSF) và gần đây là hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiorgan dysfunction
syndrome MODS). Trong bài viết này chúng tôi chọn sử dụng thuật ngữ MODS. MODS là một
hội chứng lâm sàng có tỉ lệ tử vong cực kỳ cao.
1. Định nghĩa
MODS được đặc trưng bởi rối loạn chức năng sinh lý tiến triển dần nhưng có khả năng hồi phục
của ít nhất là hai hệ thống cơ quan xuất hiện sau khi hồi sức khỏi biến cố đe doạ tử vong.
Rối loạn chức năng một cơ quan thường được xác định dựa vào một trong ba cách sau đây:
₋ Một biến loạn sinh lý ví dụ thay đổi tỉ suất PaO2/FiO2 hoặc thay đổi số lượng tiểu cầu.
₋ Một can thiệp lâm sàng cần thiết để điểu chỉnh biến loạn sinh lý nào đó ví dụ thở máy,
truyền chế phẩm máu.
₋ Một hội chứng ví dụ ARDS, đông máu nội mạch lan toả.
2. Lịch sử nghiên cứu MODS
Những mô tả đầu tiên về MODS này đã có mầm mống từ những năm 1940. Trong Chiến tranh
Thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy rằng bệnh nhân sốc giảm thể tích do mất máu thường chết
10 ngày sau đó do suy thận. Điều này đã thúc đẩy việc sử dụng các dung dịch tinh thể nhằm
phòng ngừa suy thận sau chấn thương trong Chiến tranh Triều Tiên. Những năm sau đó, trong
Chiến tranh Việt Nam, với sự sử dụng lượng lớn dung dịch tinh thể trong hồi sức, phổi trở nên là
cơ quan đầu tiên hứng chịu hậu quả xấu sau chấn thương (được gọi là phổi sốc). Trong nửa đầu
những năm 1970, các nhà nghiên cứu đã phát hiện mối liên quan giữa sốc mất máu hoặc nhiễm
trùng với suy đa cơ quan. Từ đó, suy đa cơ quan cùng lúc hoặc theo trình tự tiếp nối nhau đã đưa
một số nhà nghiên cứu đến giả thuyết rằng cơ một cơ chế bệnh sinh chung chịu trách nhiệm gây
nên hội chứng này. MODS được xem là kết cục thường gặp của bệnh nhân bệnh nặng trong các
đơn vị hồi sức.
Sự gia tăng tần suất của MODS trong hai thập niên vừa qua dường như song song với sự già đi
của dân số và những tiến bộ trong hồi sức bệnh nặng. Do đó, một số tác giả xem MODS là một
“bệnh lý của sự phát triển y khoa” (a disease of medical progress).

2. 3. Dịch tễ học
Tại Hoa Kỳ, MODS xuất hiện ở khoảng 15% đến 18% trong tất cả các trường hợp điều trị hồi
sức. MODS gây nên 80% tất cả các trường hợp tử vong trong đơn vị hồi sức và làm tiêu tốn hơn
100 000 dollar cho mỗi bệnh nhân và khoảng gần nửa triệu dollar cho mỗi bệnh nhân được cứu
sống. Nếu chúng ta khảo sát các quần thể nguy cơ cao trên toàn thế giới thì tần suất MODS rất
giống nhau và thay đổi từ 7% ở các nạn nhân đa chấn thương đến 11% ở quần thể bệnh nhân hồi
sức chung. Ở các đơn vị hồi sức ngoại khoa, MODS là nguyên nhân của hơn 60% tất cả trường
hợp tử vong.
4. Bệnh nguyên
Trong một khảo sát ở 2 475 bệnh nhân MODS, các nguyên nhân nội khoa chiếm đa số (76%)
bệnh nhân MODS ở các đơn vị hồi sức. Có 6 nguyên nhân nhập viện vào hồi sức chiếm một nửa
các chẩn đoán nội khoa là nhiễm trùng huyết, viêm phổi, suy tim xung huyết, ngừng tim và xuất
huyết tiêu hoá cao.
Nhiễm trùng huyết là chẩn đoán thường gặp nhất gây MODS ở bệnh nhân nội khoa cũng như
ngoại khoa. Bệnh nhân có thể xuất hiện MODS là do hậu quả của nhiễm trùng tiên phát hoặc
thường gặp hơn là sau nhiễm trùng bệnh viện. Tuy nhiên, trong khoảng hơn một phần ba số bệnh
nhân MODS, không thể phát hiện được ổ nhiễm trùng trên thăm khám lâm sàng hoặc tử thiết.
Các yếu tố nguy cơ đã được biết rõ của MODS bao gồm mức độ nặng của bệnh (điểm APACHE
II và III cao), tuổi lớn hơn 65, thiếu cung cấp ôxy trường diễn sau khi đã được hồi sức chống sốc,
ổ hoại tử tổ chức, chấn thương nặng, đại phẫu và suy gan giai đoạn cuối đã có sẵn trước đó.
5. Các cơ chế bệnh sinh của MODS
Sự tiến triển của rối loạn chức năng các hệ thống cơ quan đặc trưng của MODS thường xuất hiện
theo một cách có thể tiên đoán trước. Trong vòng 72 giờ đầu sau khi xuất hiện những kích tác
đầu tiên, suy hô hấp thường xuất hiện. Tiếp theo sau là suy chức năng gan (từ 5 đến 7 ngày), xuất
huyết tiêu hoá (10 đến 15 ngày) và cuối cùng là suy thận (11 đến 17 ngày). Các quá trình sinh lý
bệnh đưa đến MODS vẫn chưa được biết rõ ràng. Tuy nhiên có một số giả thuyết được xem như
là các cơ chế bệnh sinh khởi động và thúc đẩy MODS tiếp diễn.
5.1. Giả thuyết nhiễm trùng không kiểm soát được
Các nghiên cứu trước đây cho rằng MODS gây nên bởi nhiễm trùng, viêm phổi hay viêm phúc
mạc. Nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân MODS và những bệnh nhân không có MODS hiếm
khi có nhiễm trùng bệnh viện. Nội độc tố có thể được hấp thu từ ruột hoặc phổi và do vậy nội
độc tố có thể đóng vai trò quan trọng gây MODS.
5.2. Giả thuyết ruột: Động cơ của MODS
Giả thuyết ruột (gut hypothesis) hiện nay được xem là lý thuyết được biết rộng rãi nhất trong giải
thích sự xuất hiện của MODS ở bệnh nhân hồi sức. Giảm tưới máu tạng là một biểu hiện thường

3. gặp trong đa chấn thương, nhiễm trùng huyết, sốc hoặc tổn thương do nhiệt độ. Ngoài ra, nội độc
tố cũng gây nên sự giảm đường kính của các tiểu động mạch trung tâm của nhung mao. Ruột rất
nhạy cảm với giảm tưới máu mô và giảm cung cấp ôxy do cơ quan này có nhu cầu ôxy rất cao,
cao hơn nhiều so với mức chung của cơ thể cũng như so với các cơ quan sinh tử khác. Hệ vi tuần
hoàn hoạt động theo cơ chế đối lưu làm cho nhung mao ruột càng đặc biệt nhạy cảm với thiếu
máu cục bộ. Thiếu máu cục bộ niêm mạc ruột đưa đến thay đổi cả về cấu trúc lẫn chức năng tế
bào. Hơn nữa, nội độc tố có thể gây tổn thương niêm mạc bằng cách sản sinh ra các gốc ôxy tự
do và ức chế chuỗi hô hấp tế bào tại ty thể của tế bào ruột. Tổn thương niêm mạc ruột làm tăng
tính thấm của ruột, thay đổi chức năng miễn dịch ruột và tăng sự chuyển dịch vi khuẩn. Do bệnh
nhân thường có rối loạn chức năng gan nên các độc tố vi khuẩn này có thể thoát được hàng rào
này và đi vào tuần hoàn hệ thống, từ đó hoạt hoá đáp ứng viêm của vật chủ đưa đến tổn thương
tổ chức và rối loạn chức năng cơ quan.
Giả thuyết ruột được củng cố bởi nhiều nghiên cứu lâm sàng. Có mối tương quan rất chặt chẽ
giữa tăng tính thấm thành ruột lúc vào hồi sức và sự xuất hiện của MODS sau đó. Khám nghiệm
các hạch lympho mạc treo, thanh dịch và máu ngoại biên ở một nhóm lớn bệnh nhân có mở bụng
phát hiện chuyển vị vi khuẩn trong 15% tất cả bệnh nhân và những bệnh nhân này có nguy xuất
hiện các biến chứng nhiễm trùng huyết và MODS cao hơn một cách rõ rệt. Trong nhóm bệnh
nhân NTH, pH trong niêm mạc dạ dày thấp có liên quan với xuất hiện MODS. Tương tự, thất bại
trong việc hồi sức bình thường hoá pH niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân có chấn thương cấp có liên
quan với tăng tần số xuất hiện MODS. Ngoài ra, pH niêm mạc dạ dày trong mổ ở một nhóm
bệnh nhân đại phẫu có liên quan đến sự xuất hiện của MODS.
5.3. Thuyết viêm quá mức
Ở bệnh nhân MODS, nhiễm trùng gram âm tương đối thường gặp do vậy nội độc tố được coi là
chất trung gian trung tâm trong hội chứng lâm sàng này. Trong giả thuyết này, sau một biến cố
khởi đầu (ví dụ NTH, viêm tuỵ cấp, chấn thương), MODS phát triển như là hậu quả của sự sản
xuất và phóng thích các cytokine cũng như các chất trung khác bởi đại thực bào khi tế bào này
được nội độc tố hoạt hoá. Yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α), interleukin 1 (IL-1), interleukin 6
(IL-6), thromboxane A2, prostacyclin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu và nitric oxide (NO) là những
chất trung gian gây viêm có liên quan đến sự phát triển của MODS.
5.4. Thiếu ôxy tổ chức-Thuyết vi tuần hoàn
Cung cấp ôxy không đủ có thể là hậu quả của những thay đổi của đại tuần hoàn và vi tuần hoàn.
Thiếu thể tích tuần hoàn dai dẳng, thiếu máu, hạ ôxy máu và suy chức năng cơ tim sẽ đưa đến sự
giảm cung cấp ôxy tổ chức. Ngoài ra, NTH được đặc trưng bởi sự rối loạn cân bằng nội môi đi
kèm với huyết khối vi tuần hoàn lan toả. Đây được xem là yếu tố quan trọng trong hình thành
suy chức năng cơ quan. Thiếu ôxy tổ chức sẽ làm rối loạn chức năng cơ quan và cuối cùng đưa
đến chết tế bào.
5.5. Thuyết hai biến cố

4. Thuyết hai biến cố (two-event hypothesis) dựa trên thực tế là tổn thương sẽ gây kích thích sẵn hệ
miễn dịch và sau đó một biến cố thứ hai xuất hiện trong giai đoạn cửa sổ dễ tổn thương sẽ kích
hoạt một đáp ứng viêm không kiểm soát được. Đáp ứng viêm này sẽ dẫn đến MODS.
5.6. Thuyết tích hợp
Ở hầu hết bệnh nhân MODS, sự xuất hiện của hội chứng này không thể quy vào một nguyên
nhân đơn độc nào. Dường như MODS là kết cục cuối cùng rối loạn cân bằng nội môi liên quan
đến nhiều cơ chế nói trên.
Hình 1. Cơ chế bệnh sinh giản lược của MODS
6. Tiêu chí chẩn đoán và các hệ thống tính điểm
Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng của những cơ quan hay gặp trpng MODS được
trình bày trong Bảng 1. Ít nhất có đến 30 hệ thống tính điểm đã được sử dụng để chẩn đoán và
lượng giá mức độ nặng của MODS. Các hệ thống tính điểm này khá khác biệt nhau do vậy rất
khó để có thể so sánh kết quả của các nhóm nghiên cứu khác nhau. Năm 1994, Hội Hồi sức Châu
Âu tổ chức một cuộc họp đồng thuận để thiết lập nên bảng điểm Đánh giá suy cơ quan liên quan
đến nhiễm trùng huyết (Sepsis-related Organ Failure Assessment SOFA) để mô tả và lượng hoá
mức độ rối loạn/suy chức năng cơ quan theo thời gian ở các nhóm bệnh nhân cũng như ở từng
bệnh nhân cụ thể. Bảng điểm SOFA sau đó được tái cấu trúc bằng cách chỉ sử dụng những đánh
giá sinh lý đơn giản của sáu hệ thống cơ quan. Các yếu tố của hệ thống tính điểm SOFA được
trình bày trong Bảng 2. Bảng điểm SOFA không được thiết kế để tiên lượng dự hậu mà chủ yếu
là để mô tả và lượng hoá sự tiến triển tuần tiến của các biến chứng ở bệnh nhân nặng.
7. Các chiến lược xử trí MODS hiện tại
Tác động
Đápứng viêm
hệ thống
Vi tuần hoàn
Huyết động học Hạ ôxy máu
Tổn thương/chết tế bào CT
MODS
Nhiễmtrùng hoặc
không nhiễm trùng
Gan
Phổi
Huyết học
Thần kinh TW
Tuần hoàn
Thận
Giãn mạch
ức chế cơ tim
Tái phân bố/tạo shunt
Chức năng tế bào nội mô
Vi huyết khôi
Thiếu máu niêm mạc ruột
Cơ quan
Tế bào
Ty thể

5. Xử trí bệnh nhân MODS vẫn còn là một nan đề khó giải quyết cho dù có những tiến bộ đáng kể
trong điều trị hồi sức cấp cứu. Vào thời điểm hiện tại, không có một phương thức điều trị đơn
độc nào có thể đảo ngược được suy chức năng cơ quan đã định hình. Do vậy, điều trị những bệnh
nhân này phải bao gồm hỗ trợ chuyển hoá và hỗ trợ huyết động cho đến quá trình này tự đảo
ngược hoặc bệnh nhân tử vong. Ngày nay, người ta nhấn mạnh đến việc phòng ngừa rối loạn
chức năng cơ quan bao gồm duy trì cung cấp ôxy cho tổ chức, dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm
trùng.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan
Cơ quan Tiêu chuẩn chẩn đoán
ALI/ARDS Hạ ôxy máu (PaO2 dưới bình thường khi thở khí trời, PaO2/FiO2 < 300 đối với ALI và
< 200 đối với ARDS), X quang phổi bất thường, cần phải hỗ trợ hô hấp.
Tổn thương tim, sốc tim Hạ huyết áp ĐM dù được bù dịch thoả đáng, cần phải sử dụng catecholamine để duy
trì huyết động.
Tổn thương thận cấp Tăng creatinine > 3 mg/dl.
ClCr < 15 ml/ph/1,73m2
dù HA và thể tích tuần hoàn trở về bình thường; cần phải
thay thế thận.
Tổn thương gan cấp Billirubine huyết tương > 2mg/ml.
Transaminase tăng > 2 lần ngưỡng bình thường trên.
Chảy máu tiêu hoá do
stress
Loét hoặc loét trợt niêm mạc qua nội soi.
Cần phải truyền máu.
Đông máu nội mạch lan
toả
Giảm số lượng TC rõ < 150 000/mm3
hoặc giảm nhanh về mức 150 000/mm3
.
Giảm nồng độ fibrinogen (giảm rõ hoặc giảm nhanh xuống còn 150 mg/dl).
Có ít nhất 2 xét nghiệm đông máu bất thường (TQ, PTT, TT, yếu tố II, V, X).
Mục tiêu quan trọng trước tiên trong điều trị bất kỳ bệnh nhân nặng nào là phải phòng ngừa được
sự xuất hiện của suy chức năng một cơ quan nào đó và nếu có thể thì cần điều trị triệt để tất cả
các yếu tố nguy cơ gây MODS được nhận diện. Càng ngày, người ta càng nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc duy trì được tưới máu mô thoả đáng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Mức nợ ôxy tổ chức tiền phẫu có liên quan đến tần suất xuất hiện MODS hậu phẫu và dự hậu
của bệnh nhân. Bệnh nhân có SIRS có tăng mức tiêu thụ ôxy và tăng tiêu thụ năng lượng lúc
nghỉ và nếu nguyên nhân của SIRS là NTH thì tiêu hao năng lượng này còn lớn hơn nữa chứng
tỏ stress chuyển hoá rất lớn ở các bệnh nhân này.
Suy giảm chức năng rào cản của ruột đóng vai trò trung tâm trong giả thuyết ruột. Ưu thán nội
niêm mạc dạ dày hoặc dưới lưỡi có thể được sử dụng như là một chỉ điểm của tình trạng loạn
ôxy niêm mạc tạng. Bảo toàn tính toàn vẹn của niêm mạc dạ dày ruột có thể cần phải kết hợp các
can thiệp điều trị khác nhau hay còn gọi lại hồi sức tạng. Tế bào ruột đòi hỏi phải có glutamine

6. để biệt hoá và phân chia. Sử dụng glutamine đường miệng sớm có thể đóng vai trò quan trọng
trong việc duy trì được chức năng niêm mạc ruột và phòng ngừa chuyển dịch vi khuẩn. Nuôi ăn
bằng đường miệng sớm trong vòng 30 giờ từ lúc nhập hồi sức có khả năng làm giảm biến chứng
nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh nặng.
Bảng 2. Bảng điểm SOFA
Điểm SOFA 0 1 2 3 4
Hô hấp
PaO2/FiO2
SaO2/FiO2
> 400 < 400
221-301
< 300
142-220
< 200
67-141
< 100
< 67
Đông máu
Tiểu cầu (103
/mm3
) > 150 < 150 < 100 > 50 < 50
Gan
Bilirubine (mg/dl) 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Tim mạch
Hạ huyết áp Không hạ
huyết áp
MAP < 70 Dopamine ≤ 5
hoặc
dobutamine
Dopamine > 5
hoặc
noradrenaline
< 0,1
Dopamine >
15 hoặc
Noradrenaline
> 0,1
Thần kinh TW
Điểm hôn mê Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Thận
Creatinine (mg/dl) hoặc
nước tiểu (ml/ngày)
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 hoặc <
500
> 5,0 hoặc <
200
Điều trị chống ôxy hoá có thể làm giảm tổn thương tế bào trong các tổn thương thiếu máu cục
bộ-tái tưới máu và viêm tổ chức. Một trong những hệ thống bắt giữ có trách nhiệm làm sạch các
gốc tự do ôxy hoá là men glutathione peroxidase phụ thuộc selenium. Thiếu selenium gặp trong
40% bệnh nhân nằm hồi sức và có tương quan với tỉ lệ tử vong. Điều trị bổ sung selenium cải
thiện một số chức năng của các tế bào thẩm quyền miễn dịch bao gồm thực bào, hoạt động của tế
bào diệt tự nhiên, tăng sinh tế bào T và tổng hợp globulin miễn dịch. Bệnh nhân SIRS được bổ
sung selenium có cải thiện về dự hậu lâm sàng. Để giảm thiểu nguy cơ tự nhiễm trùng do các vi
sinh vật trong ruột, một số tác giả đã khuyến cáo sử dụng tẩy sạch có chọn lọc đường tiêu hoá để
ngăn ngừa chuyển dịch vi khuẩn. Phương pháp này thực hiện bằng cách sử dụng các kháng sinh
không hấp thu hoặc kháng sinh tĩnh mạch. Đây vẫn là vấn đề còn bàn cãi vì có những quan điểm
rất khác nhau. Dường như phương pháp tẩy sạch có chọn lọc đường tiêu hoá có thể làm giảm
nhiễm trùng mắc phải trong hồi sức. Hầu hết các nghiên cứu riêng rẽ đều nhận thấy phương pháp

7. này không có tác động lên tỉ lệ tử vong nhưng phân tích gộp lại chứng minh nó có thể làm giảm
10% tỉ lệ tử vong.
Trong tương lai, các chiến lược điều trị có thể được đưa vào sử dụng là biện pháp làm chậm sự
bám dính tế bào bạch cầu; làm giảm các chất trung gian gây viêm; kháng thể trung hoà nhắm đến
các cytokine, các chất hoạt mạch, bổ thể và các chất trung gian gây đông máu; cảm ứng sản xuất
các protein kháng viêm; chất chống ôxy hoá và kháng protease.
8. Tiên lượng
Tuỳ thuộc vào cơ quan bị tổn thương, MODS có tỉ lệ tử vong thay đổi từ 30 đến 100%. Tuy
nhiên, một điều rõ ràng là số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng càng nhiều tì tỉ lệ tử vong càng
cao. Tỉ lệ tử vong (được ghi trong ngoặc đơn) tăng theo số lượng các cơ quan bị suy như sau: 1
cơ quan (7%), 2 cơ quan (26%), 3 cơ quan (50%), 4 cơ quan (70%) và 5 cơ quan (80%). Điều
quan trọng cần nhấn mạnh là tỉ lệ tử vong thay đổi tuỳ theo tác nhân ban đầu và số lượng các cơ
quan bị tổn thương. Một điều đáng chú ý là tỉ lệ tử vong liên quan đến MODS không thay đổi
trong vòng hai thập kỷ qua. Điều này có thể có liên quan đến bệnh nguyên đa yếu tố của MODS.
Như vậy dường như không thể tìm được một tác nhân trị liệu đơn độc nào có thể cải thiện tiên
lượng của MODS. Điều trị MODS hiện nay lầ điều trị hỗ trợ nhằm đảm bảo được sự cân bằng
nội môi trong giới hạn chấp nhận được trong khi chờ các phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh
nguyên phát huy hiệu quả và sự hồi phục của các cơ quan bị tổn thương.
Tóm lại, MODS là một biến chứng của nền y học hiện đại và các phương pháp hỗ trợ kéo dài ở
bệnh nhân hồi sức. Hội chứng này xuất hiện là do sự tương tác phức tạp của các yếu tố nội sinh
và ngoại sinh. Điều trị hỗ trợ vẫn còn là biện pháp chính trong xử trí bệnh nhân MODS. Vì hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống thường là tiền thân của MODS, các phương pháp điều trị trong
tương lai sẽ nhắm đến các cơ sở tế bào và phân tử của hội chứng này.
Tài liệu tham khảo
Müller-Werdan U, Schuster HP (2005). Abriss der Pathophysiologie als Grundlage der Therapie. In Werdan K,
Schuster HP und Müller-Werdan U (Hrsg.): Sepsis und MODS. 4. vollständig überarbeitete und aktualisierte
Auflage. Springer Medizin Verlag Heidelberg. Z: 23-61.
Schuster HP, Müller-Werdan U (2005). Definition und Diagnose von Sepsis und Multiorganversagen. In Werdan K,
Schuster HP und Müller-Werdan U (Hrsg.): Sepsis und MODS. 4. vollständig überarbeitete und aktualisierte
Auflage. Springer Medizin Verlag Heidelberg. Z: 3-22.
Varon J, Marik PE. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (2008). In Irwin, Richard S.; Rippe, James M (Editors):
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Pages: 1870-1874.
Werdan K, Buerke M, Kuhn C, Müller-Werdan U, Schuster HP (2005). Systematik der Therapie bei Sepsis und
Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS). In Werdan K, Schuster HP und Müller-Werdan U (Hrsg.): Sepsis und
MODS. 4. vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage. Springer Medizin Verlag Heidelberg. Z: 78-133.