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サルモネラ腸炎に併発し診断に難渋したHELLP症候群の１例（HELLP症候群、腸炎）
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- 2. 【緒言】 妊婦が胃腸炎を発症した際に，腹痛が胃腸炎の腹痛か HELLP 症候群の腹痛か鑑別を要することがある． 今回，妊娠 29週にサルモネラ腸炎を発症し経過中に血圧上昇し HELLP 症候群を併発した症例を経験したので報告する .
- 3. 【症例】 30 歳 妊娠29 週 2 日 主訴：腹痛，下痢 1 妊 0 産 既往歴：特記事項なし 現病歴： 前医で妊婦健診 妊娠 21 週頃から -1.5SD 程度の胎児発育不全を指摘されていた． 妊娠 29 週１日 低温調理のレバーを摂取． 妊娠 29 週２日 水様性下痢・腹痛，子宮収縮を自覚し前医受診． 切迫早産および急性胃腸炎， FGR の診断で当院搬送となった．
- 4. 【入院時現症】 意識清明 腹痛・便意の訴えあり 体温 36.7℃，血圧 140/88mmHg 脈拍 79 回 / 分 腟鏡診：出血なし 胎胞膨隆なし 羊水 pooling なし 腹部超音波：児推定体重 963g(-2.25SD) 羊水量・胎盤に異常所見な し 経腟超音波：子宮頸管長 15.3mm 子宮収縮：不規則 腹部 膨満 軟 腹部全体自発痛・圧痛あり 嘔気：なし 水様便
- 5. 【血液検査】 • WBC 上昇を認めた •軽度の肝酵素の上昇を認めた • Plt は正常であった WBC 17500 /μ L T-Bil 0.5 mg/dL BUN 10 mg/dL RBC 475 × 10^4 /μ L AST 66 U/L Cre 0.49 mg/dL Hb 14.7 g/dL ALT 97 U/L UA 5.1 mg/dL Ht 41.7 ％ LD 179 U/L Na 139 mEq/L PLT 28.9 × 10^4 /μ L ALP 158 U/L K 4.1 mEq/L PT 10.2 ｓ γ GTP ー 83 U/L Cl 106 mEq/L APTT 28.4 ｓ TP 6.3 g/dL CK 39 U/L AT- Ⅲ 90 ％ Alb 3.1 g/dL CRP 0.08 mg/dL D-dimer 2.8 μ g/mL
- 6. 【診断・治療方針】 妊娠 29 週2 日 ＃１急性胃腸炎 便培養採取．絶食補液，セフトリアキソン Na 投与を開始した． ＃２切迫早産， FGR （ -2.0SD ） 頸管長は 15.3mm であった．リンデロン，リトドリン塩酸塩投与開始した． → ＃１サルモネラ腸炎 翌日の便培養検査で Sallmonella sp. が検出した． 当院感染症科に報告・コンサルトし，セフトリアキソン Na 投与を継続した．
- 7. 【入院後経過】 症状改善なく血圧は 187/107mmHg に上昇した． 血液検査：AST208U/L ， ALT238U/L ， LDH408U/L ， Plt9.9 万 /μL 肝酵素の上昇と血小板の減少を認め HELLP 症候群の診断で緊急帝王切開を施行した． 妊娠 29 週 3 日 妊娠 29 週 4 日 妊娠 29 週 5 日 妊娠 29 週 6 日 腹痛が改善，水様便も普通便に改善し，食事再開した． 食事後に腹痛が再燃した． 胃腸炎再燃として経過観察した． 食事後の腹痛持続した． 頭痛， BP142/88mmHg 認めた． 胃腸炎再燃による腹痛に伴う高血圧としてメチルドパ内服開始し，経過観察とした． 腹痛・頭痛改善なく，血圧 171/100mmHg と上昇を認めたため， HDP と診断した． 血液検査再検： AST58U/L ， ALT89U/L ， LDH177U/L ， Plt17.2 万 /μLHELLP 症候群に 該当しなかった ニフェジピン投与開始し，血圧・血液検査フォローとした．
- 8. 【手術後経過】 退院 POD1 POD2 POD4 POD6 BP122/76mmHg ， AST 54U/L， ALT104U/L ， LDH246U/L ， Plt22.6 万 BP111/77mmHg ， AST 59U/L ， ALT121U/L ， LDH283U/L ， Plt13 万 BP125/84mmHg ， AST119U/L ， ALT183U/L ， LDH371U/L ， Plt9.8 万 術後血圧と血液検査所見は改善し POD6 で退院となった． 緊急帝王切開 児は 980g 女児 アプガースコア 7 点 /9 点 NICU 入院となっ た． 29 週 6 日
- 9. Salmonella enterica （JAID/JSC感染症治療ガイドライン 2015 ，国立感染症研究所 HP） 【疫学】代表的食中毒原因菌 家畜（ブタ、ニワトリ、ウシ）の腸管内では、常在菌として保菌 通常 8 〜 48 時間の潜伏期 → 本症例では低温調理レバー摂取後１２時間後の起床時に症状自覚． 【症状】下痢は 1 日数回から十数回で、 3 〜 4 日持続するが、 1 週間以上に及ぶこともある → 本症例では下痢は１日 2~4 回 持続は３日間であった． 【合併症】菌血症が 2 ～ 4 ％，腹腔内膿瘍，心内膜炎，骨髄炎，関節炎などの腸管外病変などを起こしやすい → 今回は下痢と腹痛で発症してから５日目で HELLP 症候群発症．サルモネラは血管親和性が高い 【検査所見】 炎症の程度に応じて白血球数、 CRP 等の炎症反応の増加が見られる． トランスアミラーゼが上昇することがある． → 本症例では入院時血液検査 CRP0.08mg/dL ， WBC17500/μL ， AST66U/L ， ALT97U/L 【治療】 健常者における軽症～中等症のサルモネラ腸炎には，抗菌薬の投与はすすめられていない． 抗菌薬の投与が考慮される状況：乳児 高齢者 易感染性 など 成人においてはニューキノロン系の抗菌薬が第１選択 投与期間は 7 日間 使えない場合 セフトリアキソンやアジスロマイシン
- 10. 妊娠中のサルモネラ感染症 症例報告（医中誌） 妊娠週数 感染focus 菌血症合併 抗生剤 分娩方法 新生児予後 不明 サルモネラ感染症 DIC 菌血症 流産 １４週 サルモネラ感染症 流産 ２９週 急性胆嚢炎 胆汁 帯下 ピクシリン 不明 子宮内感染 菌血症 ３４週 絨毛膜羊膜炎 CS 胎児機能不全 妊娠後期 骨盤内腹膜炎 ４１週 サルモネラ腸炎 菌血症 CMZ 経腟分娩 新生児感染なし ２０週 パラチフス CTX TFLX 経腟分娩 新生児感染なし ３２週 腸チフス 菌血症 LVFX 経腟分娩 分娩時無症状母体 経産道感染 新生児サルモネラ症
- 11. 【考察】 本症例では胃腸炎による上腹部痛が先行したため， HELLP 症候群の認識に 遅れが生じた． 妊娠中にサルモネラ腸炎を起こし流早産を生じたという報告がみられる． サルモネラ菌は血管親和性が高く，血栓症を発症しやすいという報告がある． 本症例ではサルモネラ腸炎感染によりHDP が急速に増悪し HELLP 症候群を発症し た可能性も否定できない．
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Editor's Notes
- #1 よろしくお願いします
- #2 緒言です 妊婦が胃腸炎を発症した際に、腹痛が 胃腸炎の腹痛か HELLP症候群の腹痛か 鑑別を要することがあります 今回，妊娠29週に サルモネラ腸炎を発症し 経過中に血圧が上昇し HELLP症候群を併発した症例を経験しましたので報告します
- #3 症例です 30歳 妊娠29週2日 主訴は腹痛，下痢 1妊0産 で 既往歴は特記事項ありませんでした 現病歴ですが 前医で妊婦検診をおこなっていました 妊娠21週頃から -1.5SD程度の胎児発育不全の指摘がありました 妊娠29週１日に 低温調理のレバーを摂取しました 翌 妊娠29週２日に 水様性下痢、 腹痛，子宮収縮を自覚したため 前医受診し 切迫早産および急性胃腸炎，FGRの診断で 当院搬送となりました
- #4 入院時現症です 体温36.7℃，血圧140/88mmHg 脈拍79回/分 児の推定体重は963gで-2.25SDでした 子宮頸管長は15.3mmでした 子宮収縮は不規則でした 腹部は 膨満 軟で 腹部全体に 自発痛・圧痛をみとめました 嘔気はなく 水様便をみとめました
- #5 血液検査です 白血球17500 と上昇を認めました CRPは0.08でした AST66 ALT97と 軽度の肝酵素の上昇を認めました 血小板は２８万と正常でした
- #6 急性胃腸炎として 便培養採取し．絶食補液，セフトリアキソン投与を開始しました 切迫早産，FGRに対して リンデロン，リトドリン投与を開始しました． 翌日の便培養検査でSallmonella .が検出されましたが セフトリアキソンを継続しました．
- #7 入院後経過です 入院翌日の 妊娠29週３日 で 腹痛は改善し、水様便も普通便に改善したため 食事を再開しました しかし食事直後に腹痛が再燃しました 胃腸炎の再燃として経過観察しました 29週4日 食事後の腹痛は持続し さらに頭痛と 血圧142/88 と高血圧を認めました 高血圧は胃腸炎再燃の腹痛によるものと判断し，メチルドパ内服開始し，経過観察としました． 29週5日 腹痛・頭痛ともに改善なく，血圧171/100mmHgを認めたため，HDPと診断しました 血液検査再検しましたが HELLP症候群には該当しませんでした ニフェジピン投与開始し，血圧・血液検査フォローとしました． 29週6日 症状改善なく血圧は187/107mmHgに上昇しました 血液検査施行し、 肝酵素の上昇と血小板の減少を認めたため HELLP症候群の診断で緊急帝王切開を施行しました
- #8 手術後経過です 児はNICU入院となりました 血圧と血液検査所見は改善し POD6で退院となりました
- #9 考察です サルモネラ菌についてです 食中毒の 代表的な 原因菌で 潜伏期は８－４８時間とされ →本症例では低温調理レバー摂取後 １２時間後に 症状を自覚しました 【症状】ですが 症状は下痢で →本症例でも下痢は１日2~4回 持続は３日間みられました 【合併症】ですが 菌血症が 2～4％，記載の腸管外病変などを起こしやすいとされています →今回は下痢と腹痛で発症してから ５日目でHELLP症候群を発症しました．サルモネラは血管親和性が高いことがしられています 【検査所見】 ですが トランスアミラーゼが上昇することがあるということでした →本症例では入院時の血液検査では CRP0.08mg/dL，WBC17500/μL ，AST66U/L，ALT97U/L と肝酵素トランスアミラーゼ上昇がみられていました 【治療】 ですが健常者では抗菌薬の投与はすすめられていません 抗菌薬の投与が考慮される場合ニューキノロン系の抗菌薬が第１選択 で 使えない場合 にセフトリアキソンやアジスロマイシンとされています 妊婦に対する記載はありませんでした →本症例で 入院時にセフトリアキソンを選択しましたが 起炎菌判明後も セフトリアキソンをそのまま継続しました
- #10 妊娠中のサルモネラ感染症については 流産や 絨毛膜羊膜炎 子宮内感染 菌血症 などの 症例報告が散見されました ５秒ポーズ
- #11 以上より 考察です 妊娠中にサルモネラ腸炎を起こし流早産を生じたという報告がみられます また サルモネラ菌は血管親和性が高く，血栓症を発症しやすいという報告もみられました 本症例ではサルモネラ感染症に対しての初期治療は適切でしたが それでも、HDPが急速に増悪し HELLP症候群を発症した可能性も否定できないと考えます また 本症例では胃腸炎による上腹部痛が先行したため，HELLP症候群の認識に遅れが生じてしまいました
- #12 結語です 感染性胃腸炎の起炎菌にかかわらず 妊娠中の上腹部痛は，HELLP症候群と鑑別することが重要である 発表は以上です