1. T.C.
MARMARA ÜNĠVERSĠTESĠ
SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ
ĠġLETME ANABĠLĠM DALI
ĠNSAN KAYNAKLARI YÖNETĠMĠ BĠLĠM DALI
HASTALIK VE ANALIK
SİGORTASI
Müge ISPARTALI
Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Müjdat ġAKAR
Ġstanbul, 2012
mugeispartali@marun.edu.tr

2. HASTALIK
SİGORTASI

3. 1. GĠRĠġ
Dünyada ilk olarak kurulan sosyal sigorta koludur. Ġlk
defa 1883 te Almanya da kurulmuĢtur. Ülkelerin çoğunda
hastalık ve analık sigortası programları birlikte
düzenlenmiĢtir. Her ne kadar hastalık ve analık sigortaları , iĢ
kazası ve meslek hastalığı sigortasıyla birlikte kısa vadeli
sigorta kolları adı altında bulunsa da arada fark vardır.

4. 01.10.2008 tarihinde 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe
girmesi ile genel sağlık sigortası uygulaması hayata geçtiğinden,
hastalık sigortası kapsamında yapılan yardımlardan geçici iĢ
göremezlik ödeneği ödenmesi hariç hepsi genel sağlık sigortası
kapsamına alındı.
Nitekim 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi uyarınca,
genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin iĢ
kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli
görülen sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından
karĢılanacaktır.

5. 2. HASTALIK KAVRAMI
Hastalık hali, sigortalının gelir kaybına ve gider
artıĢına uğramasına yol açan bir sosyal tehlikedir. Hastalık
sigortası da, “Sigortalının sağlığını korumak, çalışma
gücünü yeniden kazandırmak ve kendi ihtiyaçlarını görme
kabiliyetini artırmak amacıyla iş kazaları ile meslek
hastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalık ve
sakatlık hallerinde 5510 sayılı Kanun’da belirtilen
yardımların yapılmasını sağlayan sigorta koludur”

6. 3. HASTALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN
YARDIMLAR
• Sağlık yardımı yapılması
• Protez araç ve gereçlerinin sağlanması
• Sigortalıya geçici iĢ göremezlik ödeneği verilmesi
• Sağlık yardımları için yurt içinde baĢka bir yere
gönderilmesi
• Sağlık yardımları için yurt dıĢına gönderilmesi

7. 3.1. Sağlık Yardımlarının Türleri
Kanunun 63. Maddesine göre sağlanacak sağlık hizmetleri
Ģunlardır:
• KiĢilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kiĢiye yönelik koruyucu
sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını
önlemeye yönelik sağlık hizmetleri
• KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim
tarafından yapılacak muayene, hekimim göreceği lüzum üzerine
teĢhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve
tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teĢhise dayalı olarak
yapılacak tıbbî müdahele ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon
hizmetleri, organ doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine
yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları
gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı
üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

8. • KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak;
ağız ve diĢ muayenesi, diĢ hekiminin göreceği lüzum
üzerine ağız ve diz hastalıklarının teĢhisi için gereken
klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer
tanı yöntemleri , konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak
tıbbî müdahele ve tedaviler, diĢ çekimi, konservatif diĢ
tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diĢ protez
uygulamaları, ağız ve diĢ hastalıkları ile ilgili acil sağlık
hizmetleri, 18 yaĢını doldurmamıĢ kiĢilerin ortodontik
diĢ tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarı,

9. • Sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teĢhis ve
tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri,
kemik iliği, aĢı, ilaç, protez, protez, tıbbî araç ve gereç,
kiĢi kullanımına mahsus tıbbî sarf, iyileĢtirici nitelikteki
tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti
süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi
hizmetleri
• Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin
yatarak yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diĢ
hekiminin tıbben göreceği lüzum yerine yanında kalan
refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kiĢi ile sınırlı
olmak üzere kurumca karĢılanır.

10. • Hekimin veya diĢ hekiminin muayene veya tedavi
sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine sigortalı ve
bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin sağlık hizmetinden
yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri
yerleĢim yeri dıĢına yapılan sevkinde, ayakta
tedavilerde kendisinin ve bir kiĢi sınırlı olmak üzere
refakatçinin gidiĢ dönüĢ yol giderleri ve gündelikleri;
yatarak tedavilerde ise gidiĢ ve dönüĢ tarihleri için
gündelikleri ile yol gideri kurumca karĢılanır.

11. • Sağlık Bakanlığının uygun görüĢü üzerine yurt içinde
tedavisi nin yapılamadığı tespit edilen kiĢilerin sağlık
hizmetleri yurt dıĢında sağlanır. Yurt içinde yapılması
mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dıĢında yapılması
sağlanabilir(m. 66). Ancak, yurt dıĢında sağlanan sağlık
hizmetlerinin Kurumca karĢılanacak bedelleri, yurt içinde
sözleĢmeli sağlık sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu
tutarı aĢan kısım iĢverenler tarafından ödenir. Uluslararası
sosyal güvenlik sözleĢmeleri hükümleri saklıdır. Yurt içinde ve
yurt dıĢına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol,
yatak ve yemek giderlerinin tutarı 72. maddede belirtilen
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından
belirlenir.

12. 3.2. Sağlık Yardımlarının Süresi
Hastalık sigortasından sağlanan sağlık
yardımları, esas olarak sigortalının
iyileĢmesine kadar devam eder.

13. 4. SAĞLIK YARDIMLARININ HAK KAZANMA
ġARTLARI
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, 4/b
kapsamındaki sigortalıların da sağlık hizmetlerinden
yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmayacak.
Sigortalının 5510 sayılı Kanunun 63. maddeleri gereğince
sağlanan sağlık yardımlarına hak kazanabilmesi için, hastalığın
anlaĢıldığı tarihten önceki altı ay içinde olmak üzere toplam
olarak 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olmaları Ģartı
aranır.

14. 5. SAĞLIK HĠZMETĠNĠ VERECEK KURULUġLAR
Önceleri SSK sağlık tesislerinde sigortalı olanlar hizmet
alıyordu. 19.01.2005 günlü Resmi Gazetede yayımlanan 5283
sayılı “Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık
Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun”
ile SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devri sağlanmıĢtır.
Artık sigortalılar anlaĢmalı özel
Hastanelere de gidebilmektedirler. Ancak
katkı payı adı altında bir fark ödeyerek
hizmet almaktadırlar.

15. 6. GEÇĠCĠ Ġġ GÖRMEZLĠK ÖDENEĞĠ
Sigortalının hastalığının hastalanması, tedavi süresinin
uzaması halinde iĢ göremezlik ödeneği verilir.
6.1. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneği Alma ġartları
• Geçici iĢ göremezliğin 2 günden fazla sürmesi,
• ĠĢ göremezlik halinin Kurum hekim veya sağlık
kurullarından alınan raporla belgelenmesi,
• Geçici iĢ göremezliğin baĢladığı tarihten önceki bir yıl
içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olması
gerekmektedir.

16. • Kurumca yetki tanınan iĢyeri hekimi bir kerede en fazla 2
gün istirahat verebilir.
• Sigortalının, geçici iĢ göremezlik ödeneği almasına esas
istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık hâlinin herhangi bir
nedenle sona ermesi hâlinde istirahat süresince geçici iĢ
göremezlik ödeneği ödenmeye devam edilir.
Ayrıca, bir sigortalıda iĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık
ve analık hâllerinden birkaçı birleĢirse geçici iĢ göremezlik
ödeneklerinden en yükseği verilir.

17. 6.2. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneğinin Miktarı
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının
analığı halinde, verilecek geçici iĢ göremezlik ödeneği, yatarak
tedavilerde Kanunun 17 nci maddesine göre hesaplanacak günlük
kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde üçte ikisidir.

18. 7. HASTALIK HALĠNDE KURUMUN
ĠġVERENE RÜCÛ
Kanunun 21 inci maddesinde,
ÇalıĢma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği
belirtilen iĢlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki
rapora aykırı olarak bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılan
sigortalının, bu iĢe girmeden önce var olduğu tespit edilen veya
bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılması sonucu meydana gelen
hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici iĢ
göremezlik ödeneği iĢverene ödettirilir.
.

19. ĠĢ kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir
kiĢinin kusuru nedeniyle meydana gelmiĢse, sigortalıya ve
hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken
ödemeler ile bağlanan gelirin baĢladığı tarihteki ilk peĢin
sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kiĢilere
ve Ģayet kusuru varsa bunları çalıĢtıranlara rücû edilir.

20. Hastalık; kamu görevlileri, er ve erbaĢlar ile kamu
idareleri tarafından görevlendirilen diğer kiĢilerin vazifelerinin
gereği olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiĢ ise, bu
fiillerden dolayı haklarında kesinleĢmiĢ mahkûmiyet kararı
bulunanlar hariç olmak üzere, sigortalı veya hak sahiplerine
yapılan ödemeler veya bağlanan gelirler için kurumuna veya
ilgililere rücû edilmez.
Ayrıca, iĢ kazası veya meslek hastalığı sonucu
ölümlerde, bu Kanun uyarınca hak sahiplerine bağlanacak gelir
ve verilecek ödenekler için, iĢ kazası veya meslek hastalığının
meydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya iĢ
kazası sonucu ölen kusurlu sigortalının hak sahiplerine, Kurumca
rücû edilmez.

21. ANALIK
SİGORTASI

22. 1. GĠRĠġ
Sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan
karısının doğum yapması, gelir kaybına ve/veya gider artıĢına yol
açan bir sosyal tehlikedir.
2. ANALIK KAVRAMI
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamındaki sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı
olmayan eĢinin, kendi çalıĢmalarından dolayı gelir veya aylık
alan kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan
eĢinin gebeliğinin baĢladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki
ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye
kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük
halleri analık hali kabul edilir(md. 15)

23. 3. ANALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN
YARDIMLAR
• Gebelik muayenesinin yaptırılması ve gerekli sağlık
yardımlarının sağlanması,
• Doğumda gerekli sağlık yardımlarının sağlanması,
• Emzirme yardım parası verilmesi,
• Sigortalı kadının doğumdan önce ve sonra iĢinden kaldığı
günler için ödenek verilmesi,
• Analık hali sebebiyle gerekirse yurt içinde baĢka bir yere
gönderilmesi,
• Sağlık yardımlarının kurumca doğrudan doğruya yapılmasına
imkan bulunmayan yer veya hallerde gebelik ve doğum sağlık
yardımı yerine maktu (önceden belirlenmiĢ miktarda) yardım
yapılmasıdır.

24. 1. SAĞLIK YARDIMLARI
Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim
tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum
üzerine teĢhis için gereken klinik muayeneler, doğum,
laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri,
konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve
tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve
acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık
meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine
yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler sağlanır.

25. 2. GEÇĠCĠ Ġġ GÖREMEZLĠK ÖDENEĞĠ
Hastalık ve analık sigortasından sigortalıya hastalık veya
analık hallerine bağlı olarak ortaya çıkan iĢ göremezlik süresince,
günlük geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir (md. 16)
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)
bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)
numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığı
halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa
vadeli sigorta primi bildirilmiĢ olması Ģartıyla, doğumdan önceki
ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise
doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâve
edilerek çalıĢmadığı her gün için,

26. 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)
bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)
numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken
doğum yapması halinde doğumdan önce kullanamadığı
çalıĢtırılamayacak süreler ile isteği ve hekimin onayıyla doğuma
üç hafta kalıncaya kadar çalıĢması halinde, doğum sonrası
istirahat süresine eklenen süreler için,
geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir.

27. 4/b kapsamında sigortalı sayılanlara iĢ kazası veya
meslek hastalığı ya da analık halinde geçici iĢ göremezlik
ödeneği, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime iliĢkin her
türlü borçlarının ödenmiĢ olması Ģartıyla yatarak tedavi
süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği
olarak istirahat raporu aldıkları sürede ödenir. Ancak bu
maddenin birinci fıkrasının (c) bendine göre doğum öncesi ve
doğum sonrası çalıĢmadığı sürelerde geçici iĢ göremezlik
ödeneğinin ödenebilmesi için yatarak tedavi Ģartı aranmaz.

28. 4/b kapsamında Ģirket ortağı olan kadın sigortalılar
analık sigortasında sağlanan geçici iĢ göremezlik
ödeneğinden faydalanamazlar; ancak emzirme ödeneğinden
faydalanabilirler.
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı
kadının analığı halinde verilecek geçici iĢ göremezlik
ödeneği, yatarak tedavilerde 17 nci maddeye göre
hesaplanacak günlük kazancının yarısı, ayaktan
tedavilerde ise üçte ikisidir.
ĠĢ kazası ve meslek hastalığındaki gibi hesaplanır;
esas tutulacak aylık kazanç, yukarıdaki hükümlere göre
hesaplanacak günlük kazancın otuz katıdır.

29. 3. EMZĠRME ÖDENEĞĠ
«Mama parası» olarak anılır.
Analık sigortasından sigortalı kadına veya sigortalı
olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, bu
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamındaki sigortalılardan; kendi çalıĢmalarından dolayı gelir
veya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğin
sigortalı olmayan eĢine, her çocuk için yaĢaması Ģartıyla doğum
tarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenip
Bakan tarafından onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneği
verilir.
Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eĢinin doğum
yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneği
verilebilmesi için, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının;

30. a) (a) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki
bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi
bildirilmiĢ olması,
b) (b) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki
bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi
yatırılmıĢ ve genel sağlık sigortası primi dahil prim ve prime
iliĢkin her türlü borçlarının ödenmiĢ olması, Ģarttır.
Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan 9 uncu
maddeye göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten baĢlamak
üzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eĢi
analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğum
tarihinden önceki onbeĢ ay içinde en az 120 gün prim ödenmiĢ
olması Ģartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.

31. Emzirme ödeneği miktarı 75.00 TL olarak
belirlenmiĢtir.
Emzirme ödeneği alabilmek için, sigortalının iĢ
yerinden alınan vizite kağıdı, doğum raporu, nüfus cüzdanı
fotokopisi(sigortalının ve yeni doğan çocuğun), evlenme
cüzdanı (sigortalının eĢi doğum yaapmıĢ ise) ile birlikte
bağlı bulunulan SGK Ġl/Merkez Müdürlüklerine müracaat
etmek gerekmektedir.

32. Dinlediğiniz için teşekkür
ederim…