THẦN KINH

1. 25.7. GÃY CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
64% gãy cột sống xảy ra tại vùng bản lề ngực-thắt lưng, thường ở đoạn T12-L1. 70% trong số này
không biểu hiện tổn thương thần kinh tức thì.
BA CỘT CHUẨN
Sự phân chia cột sống thành 3 cột chuẩn của Denis ( được mô tả dưới đây và minh hoạ ở hình 25 -12) đã
cố gắng xác định tiêu chuẩn mất vững của gãy cột sống ngực - thắt lưng trên CT. Việc phân chia này nói
chung có giá trị tiên lượng tốt, tuy nhiên, bất kỳ sự cố gắng đưa ra “qui tắc” nào cũng sẽ có một vài bất cập
nội tại của nó.
1. Cột trước: bao gồm nửa trước của đĩa đệm v à thân sống ( gồm nửa trước vòng xơ cộng với dây chằng
dọc trước.
2. Cột giữa: nửa sau của đĩa đệm và thân sống ( gồm vách s au của thân sống và nửa sau vòng xơ) và
dây chằng dọc sau.
3. Cột sau: phức hợp xương phía sau ( cung sau) cùng với phức hợp dây chằng phía sau đi kèm ( dây
chằng trên gai và liên gai, mặt khớp và bao khớp, dây chằng vàng) . Tổn thương cột sau đơn độc
không gây mất vững.
CỘT TRƯỚC CỘT GIỮA CỘT SAU
Hình 25-12 Ba cột chuẩn của cột sống
PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG NHẸ VÀ NẶNG
TỔN THƯƠNG NHẸ
Tổn thương chỉ liên quan tới một phần của 1 cột và không dẫn đến mất vững cấp tính ( khi không
kèm tổn thương nặng). Bao gồm:
1. Gãy mấu ngang: thông thường thần kinh còn nguyên vẹn ngoại trừ ở 2 khu vực:

2. A. L4-5  tổn thương đám rối thắt lưng cùng (có thể có phối hợp với tổn thương thận, kiểm
tra U/A máu)
B. T1-2  tổn thương đám rối cánh tay.
2. Gãy mấu khớp hoặc phần liên khớp ( pars intercirticularis)
3. Gãy mấu gai đơn độc: ở cột sống ngực-thắt lưng: thông thương do chấn thương trực tiếp, thường
khó phát hiện trên phim x-quang thường.
TỔN THƯƠNG NẶNG
Phân loại McAfee mô tả có 6 loại gãy chính. Một hệ thống đơn giản hóa với 4 loại sau ( xem bảng
25-31)
1. Gãy xẹp ( compression fracture): sự tổn thương của cột trước do đè nén. Cột giữa còn nguyên (
khác với 3 loại tổn thương nặng dưới đây), hoạt động như 1 đòn bẩy.
A. 2 phân loại (subtype):
1. Bên ( hiếm)
2. Trước: hầu hết ở giữa T6-T8 và T2-L3
a. x quang cột sống nghiêng: thân sống có hình nêm góc nhọn về phía trước.
Không làm giảm chiều cao tường sau thân sống, không bán trật khớp.
b. lâm sàng: không dấu tổn thương thần kinh.
2. gãy vỡ (burst fracture): nén dồn hoàn toàn theo trục  đè ép thân sống  tổn thương đè ép cột
trước và giữa. Xảy ra chủ yếu ở bản lề ngực – thắt lưng, thường ở giữa T10 và L2.
Bảng 25-31 Tổn thương cột trong 4 loại chính ở tổn thương cột sống
Loại gãy Cột
trước giữa sau
Xẹp xẹp nguyên vẹn Nguyên vẹn hoặc đứt nếu
chấn thương nghiêm trọng
Vỡ xẹp xẹp Nguyên vẹn
Kiểu đai an toàn đứt
Gãy trật xẹp, xoay, trượt đứt, xoay, trượt
A. 5 phân loại (subtype): ( gãy vỡ L5 có thể thành lập 1 phân loại hiếm, xem trang 748)
1. Gãy cả 2 tấm tận cùng (end-plates): thấy ở vùng cột sống thắt lưng thấp ( nơi mà
khi nén ép theo trục  cột sống ưỡn thêm, khác với vùng cột sống ngực, khi có
lực dồn theo trục  gập lại)
2. Gãy tấm tận cùng trên: là loại gãy vỡ thường gặp nhất, gặp ở vùng bản lề cột sống
ngực-thắt lưng. Cơ chế = lực nén dồn trục + gập.
3. Gãy tấm tận cung dưới: hiếm .
4. Gãy vỡ xoay: thường giữa thắt lưng. Cơ chế = lực nén dồn trục + xoay.
5. Gãy vỡ gập 1 bên: cơ chế = lực dồn trục + gập sang bên ( nghiêng 1 bên).
B. Đánh giá trên hình ảnh học:

3. 1. X quang nghiêng: gãy phần vỏ của tường sau thân sống, mất chiều cao phía sau
thân sống, mảnh xương vỡ từ tấm tận cùng lùi vào ống sống.
2. X quang thẳng: gia tăng khoảng cách giữa 2 chân cung, vỡ thẳng đứng ( vertical
fracture) của bản sống ( lamina), các mặt khớp bẹt ra (splaying of facet joints) : sự
gia tăng khoảng cách 2 chân cung cho biết tổn thương cột giữa.
3. CT: cho thấy gãy tường sau đốt sống với xương lùi vào trong ống sống ( trung
bình: tắc nghẽn 50% ống sống), gia tăng khoảng cách giữa 2 chân cung với sự bẹt
ra của cung sau ( bao gồm cả các mặt khớp).
4. Tủy đồ (Myelogram): thấy chỗ khuyết trung tâm lớn.
C. Lâm sàng: tùy thuộc vào tầng bị tổn thương ( tuỷ sống ngực nhạy cảm hơn và ít khoảng
trống hơn v ùng chóp tủy), sự chấn động ngay lúc gãy và độ dài của đoạn ống sống bị tắc
nghẽn.
 # 50% không có bất thường ngay lần khám đầu tiên (một nửa trong số này
tái hiện tình trạng tê chân, dị cảm kiến bò, và/hoặc yếu có từ lúc đầu sau khi
tình trạng chấn thương dịu đi).
 ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh, chỉ 5% có liệt hoàn toàn 2 chân.
3. Gãy kiểu đai an toàn (Seat-belt fracture): gập  lún cột trước và tổn thương đứt cả 2 cột giữa
và sau.
A. 4 phân loại:
1. Gãy tình cờ ( chance fracture): 1 tầng, xuyên qua xương.
2. 1 tầng, xuyên qua các dây chằng.
3. 2 tầng, xuyên qua xương ở cột giữa, xuyên qua dây chằng ở cột trước và sau.
4. 2 tầng, xuyên qua dây chằng ở cả 3 cột.
B. Đánh giá trên hình ảnh:
1. X quang thường: gia tăng khoảng cách liên gai, gãy phần liên khớp (pars
interarticularis fracture), tách đôi theo đường ngang của các chân cung và mỏm
ngang. Không có bán trật khớp.
2. CT: nghèo nàn ở loại này ( hầu hết đường g ãy nằm theo bình diện của CT cắt
ngang). Có thể phát hiện gãy phần liên khớp (pars).
C. Lâm sàng: không dấu tổn thương thần kinh
4. Gãy trật (fracture – dislocation): tổn thương cả 3 cột do đè ép, căng, xoay hoặc trượt  bán
trật hay trật khớp.
A. X quang thường: đôi khi, có thể không phát hiện hết các tổn thương trên hình x-quang.
Tìm kiếm các dấu hiệu tổn thương gợi ý khác ( gãy đa xương sườn, gãy mấu khớp cùng
bên, gãy các mỏm gai, gãy bản sống theo đường ngang ).

4. B. 3 phân loại:
1. Gập xoay: đứt toàn bộ cột sau và cột giữa, cột trước bị xẹp  hình nêm có góc về
phía trước.
a. X quang nghiêng: bán trật hay trật. Tường sau thân sống được bảo tồn.
Tăng khoảng cách liên gai.
b. CT: xoay và chồi xương của thân sống làm giảm đường kính ống sống.
Dời vị trí mặt khớp ( jumped facets).
c. lâm sàng: 25% không có tổn thương thần kinh, trong những trường hợp có
dấu thần kinh thì 50% liệt hoàn toàn 2 chân.
2. Trượt: gãy cả 3 cột ( bao gồm cả dây chằng dọc trước)
a. khi chấn thương tác động trực tiếp từ sau tới trước ( thường gặp hơn), thân
sống phía trên trượt về phía trước làm gãy cung sau ( bản sống trôi dạt
tự do) và mặt khớp trên của đốt sống dưới.
b. lâm sàng: tất cả 7 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chân.
3. Gập đứt (flexion distraction):
a. hình ảnh học giống với gãy kiểu đai thắt lưng cộng với bán trật khớp hoặc
cột trước bị lún > 10 -20%.
b. lâm sàng: dấu tổn thương thần kinh ( không hoàn ở 3 trường hợp,1 trường
hợp tổn thương hoàn toàn.
CÁC TỔN THƯƠNG LIÊN QUAN
Cùng với các tổn thương trên, còn có các tổn thương liên quan gồm: tấm tận cùng của đốt sống bị
nhổ bật ra, các tổn thương dây chằng, gãy hông và khung chậu.
GÃY CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG: SỰ VỮNG VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ
Sự mất vững được phân loại như sau:
 Độ 1: mất vững cơ học.
 Độ 2 : mất vững thần kinh
 Độ 3 : mất vững cơ học và thần kinh.
Bảng 25-32 Điều trị gãy cột trước hoặc cột giữa vững ở cột sống ngực thắt lưng
 Điều trị ban đầu bằng thuốc giảm đau và nằm (nghỉ ngơi tại giường) thư giãn trong 1-3
tuần.
 Bớt đau là 1 chỉ định tốt để bắt đầu vận động, có hay không có sử dụng cố định ngoài (áo
nẹp, nẹp Boston hoặc TLSO trong khoảng 12 tuần) tùy thuộc vào mức độ gù.
 Có thể lựa chọn tạo hình đốt sống ( +/- chỉnh gù) (xem trang 750).

5.  Chụp Xquang cột sống một cách hệ thống để phát hiện biến dạng tiến triển.
Tổn thương cột trước
Tổn thương cột trước đơn độc thường vững và cách điều trị được liệt kê trong bản 25 -32. một số ngoại lệ
sau đây có thể là mất vững ( độ 1 ) và thường cần phải mổ:
1. Gãy xẹp đơn độc với:
A. Mất 50% chiều cao có gập góc ( đặc biệt nếu phần trước của hình nêm làm thành 1 điểm).
B. Góc gù > 400
(hoặc > 25%) tại 1 đoạn.
C. ống sống còn lại ≤ 50% so với bình thường.
2. ≥ 3 đốt gãy xẹp liên tiếp.
3. Tổn thương thần kinh.
4. Gãy cột sau hoặc tổn thương cột giữa tối thiểu trở lên.
5. Gù tiến triển: nguy cơ của gù tiến triển tăng lên khi mất chiều cao tường trư ớc thân sống > 75%.
Nguy cơ gù tiến triển của gãy xẹp cột sống thắt lưng cao hơn cột sống ngực.
Tổn thương cột giữa
Mất vững ( thường chỉ định phẫu thuật) với những ngoại lệ vững sau được coi là vững ( tổn thương vững
có thể đựơc điều trị theo những liệt kê trong bảng 25-32):
1. trên T8 nếu các xương sườn và xương ức còn nguyên vẹn ( tạo sự vững phía trước)
2. Dưới L4 nếu các thành phần phía sau còn nguyên.
3. Gãy tình cờ (xẹp cột trước, gãy cột giữa).
4. Gãy cột trước với tổn thương cột giữa tối thiểu
Gãy cột sau
Không phải mất vững cấp tính trừ phi đi kèm với tổn thương cột giữa ( dây chằng dọc sau và nửa sau
của vòng xơ). Tuy nhiên, có thể tiến triển đến mất vững mạn tính với biến dạng gù ( đặc biệt ở trẻ em).
Tổn thương loại “ đai an toàn“ m à không có tổn thương thần kinh
Không có nguy hiểm tổn thương thần kinh tức thì. Hầu hết được điều trị bằng cố định ngoài tư thế
ưỡn ( ví dụ: nẹp cố định ngực – thắt lưng – cùng thẳng đứng).
Gãy trật

6. Không vững. Lựa chọn điều trị:
1. phẫu thuật giải ép và làm vững: thường cần thi ết trong những trường hợp:
a. xẹp > 50% chiều cao và có gập góc.
b. Hoặc góc gù > 400
( hoặc > 25%).
c. Hoặc có dấu thần kinh
d. Hoặc mong muốn rút ngắn thời gian nằm tại giường.
2. Nằm tại chỗ kéo dài: chọn biện pháp này khi không hiện diện các điều trên.
Gãy vỡ (burst fracture)
Không phải tất cả các gãy vỡ đều giống nhau. Một số gãy vỡ thậm chí có thể gây tổn thương thần
kinh ( cho dù không phải là tổn thương thần kinh ngay lúc đầu). Những mảnh vỡ của cột giữa nằm trong ống
sống gây nguy hiểm cho những cấu trúc thần kinh. Người ta đưa ra những tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt
giữa gãy vỡ nhẹ và nặng như sau: điều trị phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân có tổn thương thần kinh 1 phần,
hoặc có biến dạng gập góc ≥ 200
, đường kính ống sống còn lại ≤ 50% so với bình thường, hoặ c chiều cao bờ
trước thân sống ≤ 50% bờ sau.
Gãy vỡ L5: những gãy loại này vô cùng hiếm, ở tầng này rất khó bắt dụng cụ để làm vững cột sống. Tuy
nhiên, nếu không có tổn thương thần kinh hoặc tổn thương nhẹ thì nên chỉ định điều trị bảo tồn. Bất chấp
điều trị ( regardless of treatment) bệnh nhân có thể sẽ mất #150
ưỡn đốt sống giữa L4 và xương cùng. Có thể
xảy ra tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Trước đây khi điều trị bảo tồn người ta thường đề nghị nghỉ ngơi tại giường 6 -10 tuần, sau đó vận
động với áo nẹp. Gần đây hơn, chỉ khuyến cáo nằm nghỉ ngơi tại giường 10 -14 ngày. Bệnh nhân nên được
mang nẹp chỉnh hình cột sống ngực -thắt lưng-cùng phù hợp có nẹp bó đùi không cử động một bên trong tư
thế gập 100
(ở một trong hai bên, để giảm cử động đoạn gãy). Việc vận động nên được thực hiện rất từ từ
trong giới hạn đau cho phép. Nên mặc áo nẹp khoảng 4-6 tháng, và chụp X-quang 1 cách hệ thống để loại
trừ biến dạng tiến triển.
Nếu có chỉ định phẫu thuật, dùng nẹp vis bắt qua chân cung bằng lối sau để cố định làm cứng đ oạn
L4-S1.
SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN TRONG MỔ CỘT SỐNG
Trước đây người ta vẫn thường nghĩ rằng những mảnh rời nằm trong ống sống là những đứt đoạn
đơn thuần nên chỉ cần “ kéo“ những mảnh rời trở về vị trí bình thường của nó là được ( ligamentotaxis). Tuy
nhiên, điều đó đòi hỏi dây chằng dọc sau phải còn nguyên vẹn ( không thể là những trường hợp tổn thương
cột giữa), và dù như vậy kết quả đó cũng không chắc đảm bảo. Siêu âm trong lúc mổ có thể cho thấy những
mảnh vỡ còn lại trong ống sống, và nếu cần những mảnh vỡ này có thể đóng chặt ra phía trước khỏi ống
sống, ví dụ dùng dụng cụ đóng cột sống sypert.
Việc sử dụng phương tiện kết hợp xương phía trước cột sống thắt lưng thấp rất khó khăn và thường
không chỉ định cho đoạn dưới L4 .
Nhiễm trùng vết mổ

7. Nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu có dùng phương tiệ n kết hợp xương thường do staph.aureus, có thể
đáp ứng với kháng sinh sử dụng kéo dài mà không cần lấy bỏ nẹp vis. Đôi khi cũng cần phải lấy bỏ phương
tiện kết hợp xương và mảnh vỡ phối hợp với sử dụng kháng sinh.
GÃY CỘT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương được định nghĩa là tình trạng yếu ớt của xương là kết quả của giảm khối lượng xương,
thoái hóa xương ở mức vi cấu trúc hoặc cả hai. Gặp chủ yếu ở những phụ nữ da trắng lớn tuổi, hiếm xảy ra ở
trước tuổi mãn kinh. Nguy cơ gãy xẹp cột sống do loãng xương có triệu chứng trong suốt cuộc đời là 16% ở
phụ nữ, 5% ở đàn ông. Mỗi năm có khoảng 700.000 gãy xẹp đốt sống ở Mỹ.
Những bệnh nhân này thường được phát hiện gãy xẹp đốt sống đáng kể trên phim X-quang thường,
được chụp khi thấy đau lưng sau một lần té tưởng chừng như là nhẹ. CT thường cho thấy 1 khối xương lớn
lùi vào ống sống.
Các yếu tố nguy cơ
Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ loãng xương bao gồm:
1. trọng lượng cơ thể < 58kg.
2. hút thuốc lá.
3. bệnh nhân hay người thân cấp 1 bị gãy đốt sống thấp do chấn thương.
4. thuốc:
A. uống rượu nhiều.
B. Các thuốc chống động kinh ( đặc biệt phenytoin)
C. Warfarin.
D. Sử dụng steroid.
1. Các thay đổi ở xương có thể thấy khi dùng Prednisone 7,5mg/ngày trên 6 tháng.
2. Gãy cột sống xảy ra ở 30%-50% bệnh nhân sử dụng glucocorticoide kéo dài.
5. phụ nữ sau mãn kinh.
6. nam giới trải qua liệu pháp điều trị giảm androgen ( ví dụ: ung thư tiền liệt tuyến). Cắt tinh hoàn hay
≥ 9 liều chất đối kháng hormone phóng thích gonadotropin làm tăng nguy cơ lên 1,5 lần trong tất cả
các gãy xương.
7. Kém hoạt động thể lực.
8. Cung cấp thiếu calci.
Những yếu tố bảo vệ chống lại loãng xương bao gồm: tập thể dục mạnh và giảm mỡ thừa của cơ thể.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán trước gãy

8. 1. không thể đo lường sự dễ gãy của xương.
2. Mối tương quan tốt nhất với tính dễ gã y của xương là đo mật độ xương trên X-quang (BMD).
A. Điểm T: loãng xương được định nghĩa là > 2,5 độ lệch chuẩn (SD) dưới giá trị trung bình
của người trẻ.
B. Điểm Z: so sánh với giá trị trung bình của những người bình thường cùng giới và tuổi:
i. SD < -1 : thấp nhất 25%.
ii. SD < -2 : thấp nhất 2,5%.
3. Bệnh nhân gãy xương do chấn thương nhẹ hoặc do xương dễ gãy được coi là loãng xương nếu
BMD của họ lớn hơn những đường cắt tới hạn này.
DEXA scan (đo sự hấp thu năng lượng đôi tia X): cách ưa chuộng hơn để đo BMD.
1. đầu gần xương đùi: BMD ở vị trí này là tiên lượng tốt nhất cho những gãy xương trong tương lai.
2. cột sống thắt lưng-cùng: là vị trí tốt nhất để đánh giá sự đáp ứng điều trị (cần tư thế nhìn trước sau và
nghiêng, bởi vì tư thế trước sau thường đánh giá quá mức BMD) .
Lưu ý sau gãy cột sống
1. Các nguyên nhân khác của gãy xương bệnh lý, đặc biệt là u tân sinh ( ví dụ: đa u tủy, ung thư vú di
căn) cần phải được loại trừ.
2. Những bệnh nhân trẻ bị loãng xương cần phải xác định những nguyên nhân gây loãng xương có thể
điều trị được (cường giáp, lạm dụng steroide, cường tuyến cận giáp, chứng nhuyễn xương, hội chứng
Cushing).
ĐIỀU TRỊ
NGĂN NGỪA LOÃNG XƯƠNG
Bổ sung liều cao calci trong suốt thời kỳ ấu thơ có thể làm gia tăng khối lượng xương đạt tới cao
nhất. Tập thể dục mang khối lượng nặng cũng giúp ngừa loãng xương. Một số thuốc khác cũng có tác dụng
như: estrogen (xem bên dưới), biphosphonates (alendronate và risedronate)và raloxifene.
ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG ĐÃ HIỆN HỮU
Các thuốc làm gia tăng sự tạo xương bao gồm:
1. Liều thấp hormone tuyến cận giáp bổ sung gián đoạn: vẫn còn điều trị theo kinh nghiệm.
2. Natri Fluoride: 75 mg/ ngày làm gia tăng khối lượng xương nhưng không làm giảm tần suất gãy
xương một cách có ý nghĩa. Uống 25 mg BID loại Natri Fluoride phóng thích chậm (Slow Fluoride®
), làm giảm tỉ lệ gãy xương nhưng có thể làm xương yếu hơn và có thể làm tăng nguy cơ gãy xương
chậu. Fluoride làm gia tăng nhu cầu Ca++
, vậy nên phải bổ sung 800mg Ca++
/ngày và 400UI vitamin
D/ngày. Không khuyến cáo dùng quá 2 năm.
Các thuốc làm giảm sự hấp thu xương có hiệu quả kém trên xương xốp ( thấy chủ yếu ở cột sống và các
đầu xương dài). Điều trị nội khoa bao gồm:
1. Estrogen: không thể dùng cho nam giới. Có thể nhiều hiệu quả hơn nếu bắt đầu dùng sớm sau
mãn kinh. Vẫn còn thiếu 1 số lượng lớn nghi ên cứu theo dõi kéo dài. Nghiên cứu cho thấy có gia

9. tăng khối lượng xương > 5% và giảm tỷ lệ gãy cột sống 50%. Nguy cơ bệnh lý mạch vành cũng
được giảm xuống nhưng có thể làm gia tăng nguy cơ ung thư vú (còn bàn cãi) và thuyên tắc tĩnh
mạch sâu. Ở những bệnh nhân chưa có thai lần nào, dùng thêm progestin làm giảm nguy cơ ung
thư nội mạc tử cung, hoặc dùng Medroxyprogesterone acetate 10 mg/ngày trong 12  14
ngày/tháng hoặc liên tục 2,5 mg/ngày.
2. calci: khuyến cáo hiện nay là 1000-1500 mg/ngày cho phụ nữ sau mãn kinh, uống trong bữa ăn.
3. Vitamin D hoặc các sản phẩm tương tự: thường được dùng trong liệu pháp với Calci. Thông
thường với 400-800 UI vitamin D/ngày là đủ. Nếu Ca++
niệu vẫn duy trì ở mức thấp, có thể thử
dùng vitamin D liều cao ( 50.000 UI, 7-10 ngày). Bởi vì các chế phẩm liều cao đã không còn
được lưu hành ở Mỹ nên có th ể dùng các chế phẩm tương tự như Calcifediol ( Calderol® 50
µg/ngày) hoặc Calcitriol (Rocaltrol® có thể thử dùng tới liều 0,25 µg/ngày) cùng với việc bổ
sung Ca++
. Phải theo dõi nồng độ Ca++
trong máu và nước tiểu khi dùng liều cao vitamin D hoặc
chế phẩm tương tự.
4. Calcitonin: được lấy từ nhiều nguồn, thường là lấy từ cá hồi. Lợi ích trong ngăn ngừa gãy xương
thì không tốt như giới thiệu.
A. Calcitonin cá hồi loại sử dụng không qua đường uống (Calcimar®, Miacalcin®): được chỉ
định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng estrogen. Mắc tiền ( 1.500  3.000
USD/năm) và phải dùng đường tiêm bắp hoặc dướ i da. 30-60% bệnh nhân có tạo kháng
thể kháng thuốc làm mất tác dụng của nó. Thông tin k ê toa : 0,5 ml (100U) calcitonin (
dùng với các chế phẩm bổ sung calci để ngăn ngừa cường tuyến cận giáp) tiêm dưới da
mỗi ngày.
B. Các dạng dùng qua đường mũi ( miacalcin® xịt mũi) kém hiệu quả. 200-400 UI/ngày sử
dụng cho 1 lổ mũi ( thay phiên các lỗ mũi hàng ngày), phối hợp với Ca++
500mg/ngày và
vitamin D.
5. Biphosphonates: các chế phẩm tương tự được thay t hế carbon của pyrophosphate có ái lực cao
với xương và ức chế hấp thu xương bằng cách tiêu diệt các hũy cốt bào . Không chuyển hóa. Duy
trì tác dụng ở xương trong vài tuần.
A. Etidronate ( Didronel® ), thuốc thế hệ thứ nhất, có thể làm giảm tỷ lệ gãy thân sống,
chưa được xác nhận trên theo dõi lâu dài. Không có FDA được công nhận cho loãng
xương. Có thể làm gia tăng nguy cơ gãy x ương chậu bởi vì ức chế sự cốt hoá của xương,
tác dụng này có thể không xảy ra với các thuốc thế hệ 2, 3 được liệt kê dưới đây. Thông
tin kê toa: 400 mg uống mỗi ngày x 2 tuần sau đó bổ sung Ca ++
11-13 tuần.
B. Alendronate ( Fosamax®): có thể gây loét thực quản. Thông tin kê toa: dự phòng: 5mg
uống mỗi ngày. Điều trị: 10 mg uống mỗi ngày, uống lúc bụng đói ít nhất 30 phút trước
bữa ăn hoặc trước uống bất cứ thứ gì.Dự phòng: 35mg/ lần mỗi tuần.Điều trị: 70mg/ lần
mỗi tuần. Uống đồng thời với 1000  1500 mg Ca++
/ngày và 400 UI vitamin D/ngày.
C. Risedronate ( Actonel®): Thông tin kê toa: Dự phòng hay điều trị: 5mg uống mỗi ngày
hoặc 35 mg/ lần mỗi tuần, khi bụng đói ( giống như alendronate, xem ở trên).
D. Không có FDA được công nhận cho loãng xương: tiludronate ( skelid®), pamidronate (
Aredia®) ( một số loại được sử dụng trong bệnh Paget, xem trang 342).
6. Các chế phẩm tương tự estrogen:
A. Tamoxifen ( Nolvadex®) là 1 chất đối vận estrogen cho mô tuyến vú nhưng là chất đồng
vận estrogen cho xương, có hiệu ứng đối vận 1 phần trên tử cung liên quan với sự gia tăng
tần suất ung thư nội mạc tử cung.

10. B. Raloxifere ( Evista®): tương tự tamoxifen, nhưng là 1 chất đối vận estrogen cho cơ tử
cung, làm giảm hiệu quả của Wafarin ( Coumadin®), Thông tin kê toa: 60 mg uống mỗi
ngày. Dạng trình bày: viên nén 60mg.
ĐIỀU TRỊ GÃY XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG X ƯƠNG
Bệnh nhân hiếm có tổn thương thần kinh. Họ cũng thường là những phụ nữ lớn tuổi yếu ớt, thường
không chịu đựng tốt một cuộc mổ lớn và các xương khác của họ cũng đã loãng nên phẫu thuật kết hợp
xương bên trong không tốt.
Điều trị chính bao gồm: giảm đau và nằm nghỉ tại giườn g sau đó vận động dần thường phối hợp với
mặc áo nẹp cố định ngoài, (thường không dung nạp tốt). Hiếm khi chọn cách điều trị phẫu thuật. Trong
trường hợp kiểm soát đau khó khăn hoặc sự chèn ép gây tổn thương thần kinh, có thể xem xét phẫu thuật
giải áp xương một cách giới hạn. Tạo hình cột sống qua da là một lựa chọn mới.
Thời gian điển hình của diễn tiến điều trị nội khoa:
1. Đầu tiên, đau nghiêm trọng có thể cần phải nhập viện hoặc nhận được phương tiện c hăm sóc bán
cấp đầy đủ để dùng kiểm soát đau.
A. Điều trị đầy đủ.
B. Nằm nghỉ tại giường 7-10 ngày ( đề nghị phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu)
2. Bắt đầu tập vật lý trị liệu sau 7-10 ngày, khi bệnh nhân chịu đựng được ( nằm tại giường kéo dài có
thể tăng thêm “loãng xương do không vận động”
A. Ở bệnh nhân vận động có thể tăng cường kiểm soát đau bằng áo nẹp thắt lưng, làm giảm
cử động gây ra “gãy vi thể” lặp lại.
B. Bệnh nhân tập vật lý trị liệu ngoại trú mặc áo nẹp cột sống cho xuất viện.
3. Đau giảm dần trung bình sau 4-6 tuần. ( dao động từ 2  12 tuần).
TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG QUA DA
Bơm polymethylmethacrylate xuyên qua da vào xương bị xẹp với mục đích sau:
1. Điều trị thử và làm vững xương: có thể ngăn ngừa gù tiến triển.
2. Rút ngắn thời gian đau ( đôi khi đem lại kết quả giảm cảm giác đau trong vài phút  vài giờ). Cơ
chế giảm đau có thể do xương được làm vững hoặc do ximăng tỏa nhiệt khi xử lý.
Chỉ định:
1. Đau trong gãy xẹp cột sống do loãng xương:
A. Thông thường không, gãy xương không được điều trị sẽ làm giảm chiều cao < 5-10%.
B. Đau nghiêm trọng gây trở ngại cho những hoạt động của bệnh nhân.
C. Kiểm soát thất bại với điều trị nội khoa đầy đủ bằng thuốc giảm đau.
D. Đau khu trú tại tầng bị gãy.
2. U mạch máu cột sống gây ra gãy cột sống hoặc gây tổn thương thần kinh do xâm lấn vào ống sống (
không chỉ định cho u mạch máu phát hiện tình cờ) (xem trang 512).

11. 3. Các di căn hủy xương và đa u tuỷ : giảm đau và làm vững.
4. Gãy xẹp cột sống bệnh lý do di căn: tạo hình cột sống qua da không làm giảm đ au nhanh chóng như
trong gãy xẹp cột sống do loãng xương ( thực tế có thể cần phải dùng thêm thuốc giảm đau trong 7-
10 ngày sau tạo hình cột sống qua da).
5. Can thiệp cứu nguy cho chân cung trong lúc bắt vis chân cung, ở trường hợp gãy chân cung.
Chống chỉ định:
1. Bệnh lý đông máu.
2. Gãy đã liền xương hoàn toàn.
3. Nhiễm trùng đang hoạt động: nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương, viêm đĩa đệm và áp xe ngoài màng
tủy.
4. Không ổn định về tuỷ sống.
5. Khám dấu hiệu thần kinh khu trú: có thể biểu hiện dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm, mảnh xương rời
nằm trong ống sống, cần chụp CT hoặc MRI để loại trừ.
6. Các chống chỉ định tương đối:
A. Gãy làm giảm chiều cao thân sống > 80% ( khó khăn về kỹ thuật).
B. Gãy vỡ đốt sống cấp tính.
C. Ống sống bị ảnh hưởng nhiều do u hay xương lùi vào.
D. Tổn thương 1 phần hay toàn bộ tường sau th ân sống. Không phải là chống chỉ định tuyệt đối.
Biến chứng:
Tỷ lệ biến chứng: 1-9%. Thấp nhất là ở gãy xẹp đốt sống do loãng xương, cao hơn là ở u mạch máu đốt
sống, cao nhất là ở gãy bệnh lý.
1. Dò methacrylate:
A. Dò vào mô mềm: thường là có hậu quả nhỏ.
B. Dò vào ống sống: rất hiếm khi chèn ép tuỷ có triệu chứng.
C. Dò vào lổ liên hợp.
D. Dò vào khoang đĩa đệm.
E. Dò vào tĩnh mạch: có thể vào xoang hang, đã có báo cáo trường hợp thuyên tắc phổi.
2. Bệnh lý rễ thần kinh: tỷ lệ 5-7%. Một số trường hợp là do nhiệt lượng tỏa ra khi xi măng đông lại.
Thường được điều trị bảo tồn: steroid, thuốc giảm đau, chẹn thần kinh,...
3. Gãy chân cung.
4. Gãy xương sườn.
5. Gãy mỏm ngang.

12. 6. Đâm kim xuyên ra trước: chọc vào động mạch lớn, tràn khí lồng ngực,…
7. Gia tăng tỷ lệ gãy xẹp thân sống về sau ở các đốt kế cận.
Điều trị những diễn tiến liên quan:
1. Đau ngực:
A. Chụp x quang xương sườn.
B. Chụp VQ scan nếu có chỉ định.
2. Bệnh nhân bị ho khi bơm: khá phổ biến, có lẽ do phản ứng với đau xương sườn hay mùi của PMMA
cũng có thể biểu thị cho dung môi vào phổi phải ngừng bơm.
3. Đau lưng: chụp x quang để loại trừ gãy mới hoặc PMMA vào trong tĩnh mạch.
4. Có dấu hiệu thần kinh: chụp CT scan.
Đánh giá trước phẫu thuật:
1. X quang thường: tối thiểu phải có.
2. CT: giúp loại trừ các tổn thương do xương vào ống sống, những tổn thương này cho thấy nguy cơ dò
PMMA vào ống sống gia tăng trong lúc can thiệp.
3. MRI: không bắt buộc, có thể hữu dụng trong 1 số trường hợp:
a. Hình STIR ( thời gian phục hồi đảo chiều ngắn), làm thấy rõ phù ở xương biểu thị 1 gãy
xương cấp tính ( không tốt để phân biệt bệnh học).
4. Gãy xẹp nhiều đốt: cân nhắc thực hiện cắt lớp xương và tiến hành tạo hình cột sống qua da ở thân
sống cạnh tầng đau, nơi mà sáng lên nhất ( tăng quang trên cắt lớp xương liên quan chặc chẽ với kết
quả tốt khi tạo hình cột sống qua da.
Tiến hành can thiệp:
1. Thuốc giảm đau:
A. Nhớ rằng, can thiệp này được thực hiện khi bệnh nhân nằm sấp và thường ở bệnh nhân nữ già
yếu, hút thuốc lá. Vì vậy cần phải thận trọng tránh quá liều thuốc giảm đau và làm tổn thương
đường hô hấp.
B. Thuốc làm dịu và giảm đau.
C. Gây tê tại chỗ trong khi đâm kim
D. Thêm thuốc giảm đau ngay trước khi bơm PMMA.
2. Sử dụng màn tăng sáng 2 bình diện ( hoặc thay phiên bình diện trước sau và bên) để đâm kim sao cho
đi vào giữa chân cung và đầu kim nằm ở khoảng 1/2 tới 2/3 của đường dọc qua thân sống.
3. Bơm thử chất cản quang ( ví dụ iohexol (omnipaque 300) xem trang 127) ( thực hiện phép trừ số hóa
nếu trên máy có sẵn).
A. Tĩnh mạch nhỏ tăng quang thì có thể chấp nhận được.

13. B. Nếu thấy tĩnh mạch hang:
1. Không được kéo lùi kim lại ( vì lỗ dò đã được tạo ra rồi)
2. Đẩy kim vào thêm 1 ít nữa, hoặc
3. Đẩy 1 ít gelfoam ( đã chắt cản quang) đi qua kim, hoặc
4. Bơm vào 1 lượng rất ít PMMA dưới sự quan sát trên màng hình và để cho nó đặc lại
làm tắc nghẽn đường dò.
4. Bơm PMMA ( đã được tăng cản quang với tantalium hoặc barium-sulfate) dưới màng huỳnh quang
cho đến khi:
A. Bơm vào 3-5 cc ( những gãy xẹp dù nhỏ nhưng có thể nhận nhiều xi măng hơn ta nghĩ, đôi
khi lên tới 8cc). Không có sự tương quan giữa lượng PMMA bơm vào và sự bớt đau.
B. PMMA tiếp cận với tường sau thân sống hoặc vào khoang đĩa đệm, hay tĩnh mạch, chân cung
hoặc ống sống.
Sau can thiệp
1. Trong tương lai bệnh nhân tạo hình cột sống qua da hầu như được ngoại trú, nhưng hiện nay, hầu hết
phải ở lại qua đêm.
2. Theo dõi:
A. Đau ngực hay đau lưng ( có thể là chỉ điểm của gãy x ương sườn)
B. Sốt: có thể do phản ứng xi măng.
C. Triệu chứng thần kinh:
3. Vận động:
A. Vận động dần dần sau 2 giờ.
B. +/- tập vật lý trị liệu.
C. +/- mang áo nẹp trong thời gian ngắn ( hầu hết các trung tâm không sử dụng)
4. Tiến hành điều trị ngoại khoa cho loãng xương: nhớ rằng bệnh nhân bị gãy xương đã được xác định
do loãng xương sẽ có nguy cơ gãy xương trong tương lai.
25.8 GÃY XƯƠNG CÙNG
Hiếm gặp, thông thường gây ra bởi những lực làm biến dạng, gặp trong 17% bệnh nhân gãy khung
chậu (vì vậy hãy luôn nhớ rằng ở bệnh nhân gãy khung chậu có dấu liệt tổn thương thần kinh có thể là do có
kèm theo gãy xương cùng)
Xương cùng đoạn dưới S2 không quan trọng trong việc đi lại và giữ vững cột sống, nhưng có thể
cũng không vững khi vùng này chịu sức nặng khi bệnh nhân nằm ngửa hay ngồi.

14. Tổn thương thần kinh xảy ra trong 22-80% trường hợp, biểu hiện đặc điểm lâm sàng dựa trên 3 vùng
tổn thương thể hiện trong bảng 25-33.
VÙNG I VÙNG II VÙNG III DỌC VÙNG III NGANG
Vùng I:vùng cánh
chậu không chạm
đến ống sống và lổ
liên hợp, đôi khi
có liên quan với
tổn thương 1 phần
rễ L5 có thể do rễ
L5 bị chèn ép giữa
mảnh gãy di
chuyển lên phía
trên và mấu ngang
của đốt sống L5.
Vùng II: vùng của
lổ liên hợp xương
cùng. Gãy dọc vùng
này có thể ảnh
hưởng rễ L5 cùng
bên, S1 và/hoặc S2
liên quan (gây ra
đau thần kinh hông)
hiếm khi có rối loạn
chức năng bàng
quang.
Vùng III: vùng của ống sống, thường liên
quan với rối loạn chức năng cơ vòng (chỉ
xảy ra khi tổn thương rễ 2 bên) và mất cảm
giác vùng yên ngựa.
Dọc: hầu hết luôn
phối hợp với gãy
khung chậu.
Ngang: hiếm, thường
do 1 chấn thương
trực tiếp vào xương
cùng như té từ rất
cao. Mảnh gãy di
chuyển rõ có thể gây
ra tổn thương thần
kinh nghiêm trọng
(tiêu tiểu không tự
chủ)
 Gãy tại S4 hay dưới S4 hiếm khi có tổn thương thần kinh nghiêm trọng.
Bảng 25-33 Phân loại gãy xương cùng
Điều trị
Trong 1 lô nghiên cứu, tất cả 35 trường hợp gãy được điều trị không phẫu thuật, chỉ có 1 bệnh nhân có
hội chứng tổn thương chùm đuôi ngựa hoàn toàn là không phục hồi. Những nghiên cứu khác cảm thấy phẫu
thuật có vai trò hữu ích trong những trường hợp:
1. Phẫu thuật nắn và cố định bên trong của những trường hợp gãy không vững có thể giúp kiểm soát
đau và xúc tiến việc đi lại sớm.
2. Giải ép và/ hoặc ph ẫu thuật nắn / cố định có thể có khả năng cải thiện tổn thương rễ hoặc tổn thương
cơ vòng.
Một vài nhận xét:
1. Nắn chỉnh cánh chậu có thể làm phục hồi L5 trong gãy vùng I.
2. Gãy vùng II có dấu tổn thương thần kinh có thể phục hồi với có hay không phẩu thuật nắn chỉnh và
cố định.

15. 3. Gãy vùng III ngang với tổn thương thần kinh nghiêm trọng: còn bàn cãi. Nắn chỉnh và giải ép không
chắc chắn phục hồi, phục hồi cũng có thể xảy ra ở những trường hợp điều trị bảo tồn không mổ.
25.9. VẾT THƯƠNG CỘT SỐNG DO HỎA KHÍ
Hầu hết là do bị bắn bởi súng ngắn. Phân bố: cổ: 19 37%, ngực 48-64%, thắt lưng cùng 10 29%
( ước lượng tỷ lệ với chiều dài của mỗi đoạn). Tổn thương cột sống do hoả khí ở trong dân chủ yếu là do tổn
thương trực tiếp do đầu đạn ( khác với vũ khí quân đội chúng tạo ra tổn thương do sự tạo khoang và sóng
gây sốc), không có chỉ định dùng steroid ( xem trang 704).
Chỉ định phẫu thuật:
1. Tổn thương chùm đuôi ngự a ( hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) nếu có biểu hiện chèn ép rễ.
2. Dấu hiệu thần kinh xấu dần: gợi ý khả năng của 1 máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.
3. Chèn ép 1 rễ thần kinh.
4. Dò dịch não tuỷ.
5. Mất vững tuỷ sống: rất hiếm với 1 tổn thương cột sống do hỏa khí đơn độc.
6. Lấy vỏ đầu đạn đồng: đồng có thể gây ra phản ứng tại chổ mạnh.
7. Tổn thương không hoàn toàn: còn bàn cãi rất nhiều. Một số lô nghiên cứu cho th ấy có cải thiện với
điều trị phẫu thuật, một số khác thấy không có sự khác biệt so với không mổ.
8. Làm sạch vết thương để giảm nguy cơ nhiễm trùng: quan trọng hơn ở vết thương hỏa khí trong quân
đội, vì có thể tổn thương mô mềm nhiều, không áp dụng cho hầu hết các vết thương do hỏa khí trong
cộng đồng trừ khi đầu đạn xuyên qua GI hoặc đường hô hấp.
9. Tổn thương mạch máu.
10. Phẫu thuật điều trị những biến chứng muộn:
A. Đầu đạn di chuyển.
B. Ngộ độc chì ( plumbism): sự thấm chì của đầu đạn chỉ xảy ra khi nó được bắn vào khớp, túi
hoạt dịch, hoặc khoang đĩa đệm. Triệu chứng gồm: thiếu máu, bệnh lý não, bệnh lý thần kinh
vận động, bệnh lý thận, đau bụng từng cơn.
C. Mất vững cột sống muộn: đặc biệt sau phẫu thuật.
VẾT THƯƠNG THẤU CỔ
Các tổn thương mô mềm của cổ thường rơi vào nơi điều trị của các bác sĩ ngoại tổng quát / ngoại
chấn thương và/hoặc ph ẫu thuật viên mạch máu nhất. Tuy nhiên, tùy thuộc vào khoa lâm sàng tại chỗ mà các
phẫu thuật viên có thể tham gia vào từn g trường hợp tổn thương này, hoặc họ có thể phải tham gia bởi có
những tổn thương dính dáng tới cột sống ( xem tổn thương cột sống do hoả khí, trang 753).
Bác sĩ ngoại chấn thương đã chia tổn thương xuyên thấu cổ một cách truyền thống thành 3 vùng và
mặc dù có nhiều định nghĩa, hệ thống phân loại sau được coi là tổng quát:

16. Vùng I: vùng dưới đầu xương đòn tới cả phần hõm t hượng đòn (thoracic outlet).
Vùng II: từ đầu xương đòn tới góc hàm.
Vùng III: từ góc hàm tới đáy sọ.
Tỉ lệ tử vong của tổn thương thấu cổ khoảng 15%, với hầu hết tử vong sớm vì ngạt thở do tổn thương
đường hô hấp hoặc do chảy máu ra ngoài hoặc vào trong ngực hay đường hô hấp trên. Tử vong muộn
thường do thiếu máu não hoặc do biến chứng của tổn thương cột sống.
Tổn thương mạch máu: tổn thương tĩnh mạch xảy ra trong khoảng 18% vết thương thấu cổ, và tổn thương
động mạch là 12%. Trong tổn thương động mạch cổ, thường gặp nhất là động mạch cảnh chung, sau đó là
ICA, ECA rồi tới động mạch đốt sống. Kết quả có lẽ tương quan chặc chẽ nhất với tình trạng thần kinh lúc
nhập viện bất kể việc điều trị như thế nào.
Động mạch đốt sống: tổn thương phần lớn là xuyên thấu, do gần kề với các mạch máu khác, cột sống
và các rễ thần kinh, nên tổn thương động mạch cột sống hiếm khi là đơn độc, theo tư liệu 72% tổn thương
động mạch đốt sống không biểu hiện triệu chứng thực thể khi khám lâm sàng.
ĐÁNH GIÁ
Khám dấu hiệu thần kinh: tổn thương toàn bộ có thể là do sốc hoặc thiếu oxy máu do ngạt. tổn
thương não bộ thường là do tổn thương mạch máu làm thiếu máu não.Dấu thần kinh khu trú có thể là do tổn
thương thần kinh sọ. Tổn thương thần kinh cánh tay một bên có thể là do tổn thương rễ thần kinh hoặc tổn
thương liên quan đám rối thần kinh cánh tay. Rối loạn chức năng thần kinh giữa hoặc thần kinh trụ có thể
xảy ra do sự chèn ép của 1 giả phình mạch ở đầu gần của động mạch nách. Những vấn đề biểu hiện của tổn
thương cột sống có thể là: tổn thương toàn bộ, hoặc hội chứng tổn thương tủy sống không hoàn toàn ( xem
trang 714). Sốc do chấn thương tủy sống thường đi kèm với nh ịp tim chậm (xem trang 698) ngược với nhịp
nhanh thấy trong sốc giảm thể tích.
X quang cột sống cổ: đánh giá đạn đạo và tính nguyên vẹn của đường cong cột sống cổ.
Động mạch đồ: chỉ định trong hầu hết các trường hợp nếu bệnh nhân ổn định ( đặc biệt tổn thư ơng ở
vùng I hoặc II và bệnh nhân tổn thương vùng II mà không có chỉ định thăm dò khác, hoặc ở bệnh nhân nghi
ngờ có tổn thương động mạch đốt sống). Bệnh nhân đang chảy máu cần phải thực hiện phẫu thuật mà không
có động mạch đồ trước mổ. Các bất thường củ a động mạch đồ bao gồm:
1. Máu thoát mạch:
A. Khối máu tụ mở rộng vào trong mô mềm: có thể ảnh hưởng đường hô hấp.
B. Giả phình mạch.
C. Dò động-tĩnh mạch.
D. Chảy máu vào đường hô hấp.
E. Chảy máu ra ngoài.
2. Khảo sát nội mạch, với:
A. Tắc nghẽn hoặc
B. Vùng sáng hẹp ( có thể bao gồm cả “dấu dây băng”)
3. Xương hoặc mô mềm gây tắc nghẽn:

17. ĐIỀU TRỊ
Đường thở: ở bệnh nhân ổn định không có tổn thương đường hô hấp thì không nên đặt nội khí quản
phòng ngừa để bảo vệ đường hô hấp. Chỉ định đặt nội khí quản khẩn cấp khi bệnh nhân không ổn địn h huyết
động học hoặc có tổn thương đường hô hấp.
Lựa chọn:
1. Đặt nội khí quản: ưa chuộng hơn.
2. Nếu không đặt nội khí quản được ( chẳng hạn: khí quản bị lệch hoặc bệnh nhân kích động) hoặc nếu
có bằng chứng của tổn thương cột sống cổ và chống chỉ định vận độn g cổ. Mở sụn nhẫn giáp được
thực hiện với ống nội khí quản số 6 hoặc 7 ( sau đó sẽ thực hiện mở khí quản chuẩn khi mà bệnh
nhân đã ổn định).
3. Awake nasotracheal: có thể cân nhắc trong trường hợp nẹp cổ ở bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cột
sống.
Thám sát: phẫu thuật thám sát được khuyến cáo cho tất cả các vết thương xuyên qua cơ da cổ và đi vào
tam giác cổ trước, tuy nhiên, 40 -60% cho kết quả âm tính. Cho dù việc chọn lựa phẫu thuật dựa trên động
mạch đồ, nhưng vẫn có âm tính giả ở những tác giả đề nghị thám sát tất cả các trường hợp tổn thương vùng
II.
Động mạch cảnh: có lựa chọn là tái cấu trúc vùng tổn thương, đặt mảnh ghép hoặc thắt động mạch. Các
bệnh nhân trong tình trạng hôn mê hoặc đột quị nghiêm trọng d o bít tắt động mạch cảnh thì phẫu thuật tái
lập mạch máu vẫn cho kết quả xấu vì tỷ lệ tử vong >= 40%, tuy nhiên kết quả của thắt động mạch còn tệ
hơn. Phục hồi các tổn thương được đề nghị ở những bệnh nhân không hay chỉ có tổn thương thần kinh tối
thiểu. Thắt động mạch cảnh trong được đề nghị trong trường hợp đang chảy máu không thể khảo sát được và
đã áp dụng cho một bệnh nhân bị chảy máu thấm nhuộm tại vùng đáy sọ.
Động mạch đốt sống: tổn thương động mạch đốt sống thường được điều trị bằng thắt động mạch hơn là
sửa chữa trực tiếp, đặc biệt khi xảy ra chảy máu trong lúc thám sát. Những trường hợp ít khẩn cấp hơn ( ví
dụ dò động tĩnh mạch) đòi hỏi phải có hiểu biết rõ ràng động mạch đốt sống đối bên và khả năng đổ đầy
động mạch tiểu não sau dưới cùng bên từ dòng chảy ngược qua động mạch nền cần được quan tâm trứơc khi
thắt (động mạch đồ bất thường chống chỉ định thắc trong 15% trường hợp) lần tắc đầu gần có thể thực hiện
bằng lối trước sau khi cơ ức đòn chủ m được bóc tách khỏi xương ức. Bình thường, động mạch đốt sống là
nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn . Kỹ thuật nội mạch có thể được lựa chọn sử dụng, ví dụ dùng loại
bóng có thể gỡ ra để bít tắt đầu gần hoặc dùng coil làm thuyên tắc các giả phình mạch, có thể cũng phải cần
đến làm tắt đầu xa và điều này đòi hỏi phẫu thuật bộc lộ và thắt. Đ iều trị tốt nhất cho 1 tổn thương làm tắt
nghẽn động mạch đốt sống tại lổ ngang (foramen transversarium) thì chưa biết, và có thể đòi hỏi nối tắt động
mạch nếu thắt động mạch không thể thực hiện được.
25.11. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG C ỘT SỐNG
Hầu hết những vấn đề sau đây đã được nêu lên ở nhiều nơi trong cuốn sổ tay này, nhưng vì thích hợp cho
bệnh nhân chấn thương cột sống, nên được nhắc lại thành những đoạn chuyên biệt:
1. Tăng phản xạ tự động tuỷ: xem bên dưới.
2. Xương lạc chỗ, bao gồm cốt hoá bất thường các vùng quanh khớp : cốt hoá ở 1 số khớp xảy ra
trong 15-20% bệnh nhân liệt.
3. Loãng xương và gãy bệnh lý: xem trang 748.

18. 4. Co cứng : xem trang 367
5. Rỗng ống tủy: xem trang 349.
6. Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: xem dưới đây và trang 25.
7. Hội chứng vai bàn tay: có thể do duy trì giao cảm.
NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ KIỂM SOÁT HÔ HẤP TRONG CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
Trong quá trình cố gắng cai máy thở ở bệnh nhân chấn thương tủy sống có thông khí mức độ cao,
nếu đổi sang ống thở Pulmonaid® là loại ống có tải CO2 thấp thì có thể hữu ích hơn.
Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống cổ có xu hướng bị viêm phổi nhiều hơn bởi vì thực tế là mọi sự
cố gắng ho sặc bình thường đều bắt nguồn từ các cơ bụng, nhưng chúng đã bị liệt.
TĂNG PHẢN XẠ TỰ ĐỘNG TỦY
Những đặc trưng chủ yếu
 Đáp ứng tự động quá mức với những kích thích vô hại bình thường.
 Xảy ra chỉ ở những bệnh nhân tổn thương cột sống trên T6.
 Bệnh nhân than phiền đau đầu nhiều, đỏ bừng mặt, đổ mồ hôi trên vùng tổn thương.
 Có thể đe doạ tính mạng, đòi hỏi nhanh chóng kiểm soát cao huyết áp và tìm kiếm để loại trừ
những kích thích khó chịu.
Cũng gọi là rối loạn phản xạ tự động tủy, tăng phản xạ tự động tuỷ là 1 đáp ứng tự động quá mức (
thường do giao cảm chiếm ưu thế) một cách thứ phát cho những kích thích hầu như không có hại trong
những tình huống bình thường. Xảy ra trong 30% trường hợp liệt tứ chi và liệt 2 chi dưới nặng ( tỷ lệ này
trong các báo cáo ghi nhận dao động từ 66-85%), nhưng không xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương
dưới T6 ( chỉ những bệnh nhân có tổn thương phía trên nơi xuất phát của những sợi đi của dải nội tạng
thì thiên về xuất hiện tăng phản xạ tự động tủy và nơi xuất phát này thường ở T6 hay thấp hơn). Hiện
tượng này hiếm xảy ra trong vòng 12 -16 tuần đầu sau chấn thương.
Trong suốt cơn, norepinephrine ( không phải epinephrine) được tiết ra. Tăng nhạy cảm với
norepinephrine có thể một phần là do mức catecholamines lúc nghỉ ngơi dưới mức bình thường.Những
đáp ứng hằng định nội môi bao gồm giãn mạch ( phía trên mức tổn thương) và nhịp tim chậm ( tuy nhiên
sự kích thích giao cảm có thể gây ra nhịp tim nhanh).
Các nguồn kích thích gây ra những cơn tăng phản xạ tự động tuỷ:
1. Bàng quang: 76% ( rối loạn trương lực 73%, nhiễm trùng đường niệu 3%, sỏi bàng quang,…)
2. Hậu môn- trực tràng: 19% ( phân đóng chặt 12%, dùng thụt tháo hoặc thuốc nhét hậu môn 4%)
3. Loét do nằm / nhiễm trùng da: 4%.
4. Thuyên tắc tĩnh mạch sâu.
5. Linh tinh: mặc áo quần chật hay dây đai chân, những thủ thuật như nội soi bàng quang hay làm
sạch vết thương loét do nằm, ca lâm sàng đặt ống dẫn lưu trên xương mu.

19. BIỂU HIỆN
 Tăng huyết áp kịch phát: 90%.
 Lo âu.
 Toát mồ hôi.
 Dựng lông.
 Đau đầu theo nhịp.
 Khám mắt:
 giản đồng tử.
 Nhìn mờ.
 Co rút mi mắt hay mi mắt chậm chạp.
 Ban đỏ ở mặt, cổ, thân mình: 25%.
 Da dưới nơi tổn thương xanh tái ( do co thắt mạch máu).
 Mạch: nhịp nhanh (38%) hay hơi tăng hơn so với bình thường, nhịp chậm (10%).
 “vết sậm màu” trên mặt và cổ: 3%.
 Rung cơ cục bộ.
 Tăng trương lực cơ.
 Cương dương vật.
 Hội chứng Horner.
 Tam chứng (trong 85% trường hợp): nhức đầu, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch da.
LƯỢNG GIÁ
Ở một bệnh cảnh đầy đủ ( ví dụ: 1 bệnh nhân liệt tứ chi với bàng quang căng đầy cấp tính), các triệu
chứng được chẩn đoán rõ ràng.
Nhiều đặc điểm cũng thường có trong bệnh u tế bào ưu sắc ( pheochromocytoma). Khảo sát mức
catecholamin cho kết quả mâu thuẫn, tuy nhiên chúng có thể tăng trong tăng phản xạ tự động tuỷ, phân biệt
đặc điểm của tăng phản xạ tự động tủy nhờ vào sự hiện diện của tăng tiết mồ hôi và đỏ bừng mặt trong sự
hiện diện của xanh tái và co thắt mạch máu ở một nơi nào đó trên cơ thể ( là những triệu chứng hiếm gặp ở
bệnh nhân u tế bào ưa sắc).
ĐIỀU TRỊ
1. Ngay lập tức nâng đầu giường bệnh nhân lên ( để giảm áp lực nội sọ), kiểm tra huyết áp mỗi 5 phút.
2. Các lựa chọn điều trị: nhận biết và loại trừ những kích thích khó chịu.

20. A. Chắc chắn rằng bàng quang trống (kiểm tra ống sonde tiểu có bị xoắn hay bị tắt bởi cặn không). Chú
ý: việc rửa bàng quang có thể làm trầm trọng thêm tăng phản xạ tự động tủy. Cân nhắc chọc hút trên
xương mu.
B. Kiểm tra ruột (tránh thăm khám hậu môn, vì có thể làm tr ầm trọng thêm). ấn chẩn bụng hoặc chụp x
quang kiểm tra ngực bụng (tăng phản xạ tự động do những việc này thường được giải quyết một cách
tự động mà không cần phải can thiệp bằng tay vào).
C. Kiểm tra da và móng chân tìm chỗ loét hay nhiễm trùng.
D. Gỡ bỏ những quần áo chật chội.
3. Tăng huyết áp quá mức hoặc không đáp ứng nhanh chóng có thể cần phải điều trị để ngăn ngừa co giật
và/hoặc xuất huyết não/bệnh lý não do tăng huyết áp. Cần phải chú ý ngăn ngừa hạ huyết áp sau cơn. Thuốc
được dùng bao gồm: nifedipine 10mg SL ngậm dưới lưỡi. Tiêm TM phetolamine (alpha cholinergic blocker)
( xem trang 469) hoặc nitroprusside (Nipride®) ( xem trang 4).
4. Cân nhắc diazepam (valium®) 2-5mg bơm tĩnh mạch ( < 5mg/phút). Làm giảm co thắt cơ vân và cơ trơn
(bao gồm cơ vòng bàn g quang), và cũng giảm lo âu.
PHÒNG NGỪA
Ruột, bàng quang tốt và chăm sóc da là phương pháp phòng ngừa tốt nhất.
Phòng bệnh ở bệnh nhân tái phát cơn
1. Phenoxybenzamine ( Dibenzyline®): là 1 alpha block. Không hữu ích trong cơn cấp tính. Có thể
không hiệu quả cho kích thích alpha từ hạch giao cảm như catecholamine tuần hoàn. Bệnh nhân cũng
có thể bị hạ huyết áp sau khi dòng ra giao cảm giảm xuống. Vì vậy thuốc này được sử dụng chỉ cho
những trường hợp đề kháng. ( chú ý: sẽ không tác động đến sự tăng tiết mồ hôi, tiết mô hôi nhờ
acetycholine làm trung gian). Thông tin kê toa: người trửơng thành: khoảng an toàn rộng được trích
dẫn theo tài liệu: trung bình 20 -30mg uống BID.
2. Beta-blockers: có thể cần thiết để thêm vào với alpha blockers để tránh hạ huyết áp có thể có do kích
thích thụ thể beta 2.
3. Phenazopyridine (pyridium®): thuốc gây tê tại chỗ được bài tiết qua nước tiểu, có thể làm giảm kích
thích thành bàng quang. Tuy nhiên, nguyên nhân chính gây kích thích cần được điều trị nếu có thể.
Thông tin tin kê toa: 20mg uống TID sau bữa ăn, hàm lượng: viên nén 100mg, 200mg.
4. “biện pháp triệt để” như là: cắt thần kinh giao cảm, cắt thần kinh chậu hoặc mu cắt dây thanh âm,
hoặc tiêm alcohol vào nội tủy mạc, đã được chủ trương trong quá khứ, nhưng hầu như không cần
thiết và có thể gây nguy hiểm cho phản xạ bài tiết.
5. Điều trị dự phòng trước can thiệp đôi khi cần sử dụng thuốc gây tê thậm chí ở những vùng bị mất
cảm giác do chấn thương cột sống gây nên. Nifedipine 10 mg SL cũng có thể có hiệu quả đối với
tăng phản xạ tự động tủy trong quá trình soi bàng quang và cũng dùng để điều trị dự phòng.