SlideShare a Scribd company logo
PT. MERIAL INSAN MEDIKA
Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347
Email : merialinsanmedika@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : ABD HALIK MALIK
Alamat : Jl. Saharjo GG Rahayu Nomor 15, RT 001 RW 007, Kelurahan
Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet, Kotamadya Jakarta Selatan
No. Telp / HP : 0811140303
Nama Perusahaan : PT. Merial Insan Medika
Jabatan : Dokter Praktek Klinik Merial Health
Bidang Usaha : Jasa Bidang Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik, Apotik dan Laboratorium Kesehatan
Sub-jenis Usaha : -
Dengan ini menyatakan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab Klinik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku Dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.
Jakarta, 7 Juni 2018
ABD HALIK MALIK
(Penanggung Jawab)
PT. MERIAL INSAN MEDIKA
Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347
Email : merialinsanmedika@gmail.com
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KERJASAMA
DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN KRAMAT JATI
Nama : Abd Halik Malik
Jabatan : Penanggung Jawab
Nama Klinik : Klinik Pratama Merial Health
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 312 A, RT 009 RW 004
Kelurahan Cawang
Kecamatan Kramat Jati
Kotamadya Jakarta Timur
Telp : 021-22837347
Dengan ini menyatakan bersedia bekerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi
Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan Kramat Jati, dalam penyediaan tenaga dokter atau
tenaga kesehatan lain untuk kegiatan pelayanan kesehatan dalam situasi bencana, KLB,
pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 7 Juni 2018
Kepala Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Kota Administrasi Jakarta Timur
Dr. Winarto
NIP. 198102242006041003
Klinik Pratama Merial Health
Abd Halik Malik
Penanggung Jawab
Mengetahui
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Drg. Iwan Kurniawan, M.Si., M.H.Kes.
NIP. 196801141993121001

More Related Content

What's hot

1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
Rs husada
 
Pedoman wawancara
Pedoman wawancaraPedoman wawancara
Pedoman wawancarabagadang s
 
Laporan rakerkesda 30 januari 2013
Laporan rakerkesda 30 januari 2013Laporan rakerkesda 30 januari 2013
Laporan rakerkesda 30 januari 2013widjibesare
 
Alamat rs internet
Alamat rs internetAlamat rs internet
Alamat rs internet
Avicena Iqbal
 
Surat bli eka
Surat bli ekaSurat bli eka
Surat bli eka
Hendra Setiawan
 
Obat dinkes juni
Obat dinkes juniObat dinkes juni
Obat dinkes juni
puskesmaspatekpatek
 
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra UsadhaSosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
Gunawan Wicaksono
 
Kegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
Kegiatan RW 04 Kel. Tg PriokKegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
Kegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
rw04priok
 
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa BaratContoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
Dokter Tekno
 
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa BaratContoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
Dokter Tekno
 
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...Vina Nurlita
 
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smada
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smadaHasil verifikasi tingkat fasyankes smada
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smada
SiskaBrina
 
Company Profile Teh Hitam OUTEA
Company Profile Teh Hitam OUTEACompany Profile Teh Hitam OUTEA
Company Profile Teh Hitam OUTEA
OU TEA
 
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahirMaklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Dokter Tekno
 
Borang perubahan
Borang perubahanBorang perubahan
Borang perubahan
aizeck18
 
menjadi pemateri
menjadi pematerimenjadi pemateri
menjadi pemateri
Silvina M
 

What's hot (18)

3
33
3
 
1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
1. surat undangan bias sosialisasi sekolah campak,dt, td, hpv
 
Pedoman wawancara
Pedoman wawancaraPedoman wawancara
Pedoman wawancara
 
Laporan rakerkesda 30 januari 2013
Laporan rakerkesda 30 januari 2013Laporan rakerkesda 30 januari 2013
Laporan rakerkesda 30 januari 2013
 
Alamat rs internet
Alamat rs internetAlamat rs internet
Alamat rs internet
 
Surat bli eka
Surat bli ekaSurat bli eka
Surat bli eka
 
Obat dinkes juni
Obat dinkes juniObat dinkes juni
Obat dinkes juni
 
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra UsadhaSosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
Sosialisasi BPJS Kesehatan CoB Mitra Usadha
 
Kegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
Kegiatan RW 04 Kel. Tg PriokKegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
Kegiatan RW 04 Kel. Tg Priok
 
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa BaratContoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan PTT Provinsi Jawa Barat
 
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa BaratContoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
Contoh Rekomendasi perpanjangan ptt Provinsi Jawa Barat
 
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...
Research Assistant Certificate from Department of Management, Paramadina Univ...
 
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smada
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smadaHasil verifikasi tingkat fasyankes smada
Hasil verifikasi tingkat fasyankes smada
 
Company Profile Teh Hitam OUTEA
Company Profile Teh Hitam OUTEACompany Profile Teh Hitam OUTEA
Company Profile Teh Hitam OUTEA
 
NPO business b7
NPO business b7NPO business b7
NPO business b7
 
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahirMaklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Maklumat pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
 
Borang perubahan
Borang perubahanBorang perubahan
Borang perubahan
 
menjadi pemateri
menjadi pematerimenjadi pemateri
menjadi pemateri
 

Similar to Formulir izin klinik copy

Tugas uts manajemen marketing
Tugas uts manajemen marketingTugas uts manajemen marketing
Tugas uts manajemen marketing
DianingsihMaryanti
 
Klinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
Klinik alyssa medika dan Bersalin CiledukKlinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
Klinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
Dede jumadi
 
Contoh sp 2017
Contoh sp 2017Contoh sp 2017
Contoh sp 2017
puskesmassajira
 
Usulan Alat 2020.docx
Usulan Alat 2020.docxUsulan Alat 2020.docx
Usulan Alat 2020.docx
labkesmasgianyar
 
Company profile tgsn pku
Company profile tgsn pkuCompany profile tgsn pku
Company profile tgsn pku
Rabyatun Sallina
 
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep ElektronikIis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
istifaiyatuddianah231564
 
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
restuagus2
 
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKNImplementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
Dokter Tekno
 
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediriGambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
kelompoktiga6
 
surat surat Sipa
surat surat Sipasurat surat Sipa
surat surat SipaSisca Yoliza
 
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docxSurat Keterangan Dalam Proses (1).docx
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx
JayariPutra
 
Surat rujukan bpjs kesehatan
Surat rujukan bpjs kesehatanSurat rujukan bpjs kesehatan
Surat rujukan bpjs kesehatan
ripto atmaja
 
cv nurse new.pdf
cv nurse new.pdfcv nurse new.pdf
cv nurse new.pdf
RUANGKATIM6
 
Rekomendasi hikma
Rekomendasi hikmaRekomendasi hikma
Rekomendasi hikma
Operator Warnet Vast Raha
 
Proposal kerjasama gps
Proposal kerjasama gpsProposal kerjasama gps
Proposal kerjasama gps
IMS Center
 
Paradigma baru apoteker indonesia
Paradigma baru apoteker indonesiaParadigma baru apoteker indonesia
Paradigma baru apoteker indonesiaIskanikani
 
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptxPRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
grahamedikasehatgms
 

Similar to Formulir izin klinik copy (19)

Tugas uts manajemen marketing
Tugas uts manajemen marketingTugas uts manajemen marketing
Tugas uts manajemen marketing
 
Klinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
Klinik alyssa medika dan Bersalin CiledukKlinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
Klinik alyssa medika dan Bersalin Cileduk
 
Contoh sp 2017
Contoh sp 2017Contoh sp 2017
Contoh sp 2017
 
Usulan Alat 2020.docx
Usulan Alat 2020.docxUsulan Alat 2020.docx
Usulan Alat 2020.docx
 
Company profile tgsn pku
Company profile tgsn pkuCompany profile tgsn pku
Company profile tgsn pku
 
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep ElektronikIis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
Iis Istifaiyatuddianah Konsep Pemasaran Pelayanan Resep Elektronik
 
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
00 PROFIL KLINIK PRATAMA MEDIKATAMA.pptx
 
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKNImplementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
Implementasi Bidan Sebagai Jejaring dari Faskes Tingkat Pertama dalam JKN
 
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediriGambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
Gambaran dan evaluasi kinerja pemasaran rumah sakit bhayangkara kediri
 
surat surat Sipa
surat surat Sipasurat surat Sipa
surat surat Sipa
 
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docxSurat Keterangan Dalam Proses (1).docx
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx
 
Surat rujukan bpjs kesehatan
Surat rujukan bpjs kesehatanSurat rujukan bpjs kesehatan
Surat rujukan bpjs kesehatan
 
cv nurse new.pdf
cv nurse new.pdfcv nurse new.pdf
cv nurse new.pdf
 
Rekomendasi hikma
Rekomendasi hikmaRekomendasi hikma
Rekomendasi hikma
 
Rekomendasi hikma
Rekomendasi hikmaRekomendasi hikma
Rekomendasi hikma
 
Proposal kerjasama gps
Proposal kerjasama gpsProposal kerjasama gps
Proposal kerjasama gps
 
Paradigma baru apoteker indonesia
Paradigma baru apoteker indonesiaParadigma baru apoteker indonesia
Paradigma baru apoteker indonesia
 
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptxPRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
PRESENTASI GMS KE DINKES.pptx
 
Mail marge
Mail margeMail marge
Mail marge
 

Recently uploaded

PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptxPERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
ssuser9f2868
 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
HanifaYR
 
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
YernimaDaeli1
 
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FKKelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
pinkhocun
 
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEKKOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
AshriNurIstiqomah1
 
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologiDesain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
nadyahermawan
 
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIAKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
Winda Qowiyatus
 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
LyanNurse1
 
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
jualobat34
 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
Jumainmain1
 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
celli4
 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
gerald rundengan
 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
nadyahermawan
 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
helixyap92
 
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptxTM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
rifdahatikah1
 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
BayuEkaKurniawan1
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
jualobat34
 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
iskandar186656
 

Recently uploaded (20)

PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptxPERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
 
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
 
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FKKelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
Kelainan Genitalia Pria Bedah Urologi FK
 
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEKKOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
 
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologiDesain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
 
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIAKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
 
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
 
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptxTM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
 

Formulir izin klinik copy

  • 1. PT. MERIAL INSAN MEDIKA Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347 Email : merialinsanmedika@gmail.com SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Pemohon : ABD HALIK MALIK Alamat : Jl. Saharjo GG Rahayu Nomor 15, RT 001 RW 007, Kelurahan Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet, Kotamadya Jakarta Selatan No. Telp / HP : 0811140303 Nama Perusahaan : PT. Merial Insan Medika Jabatan : Dokter Praktek Klinik Merial Health Bidang Usaha : Jasa Bidang Kesehatan Jenis Usaha : Klinik, Apotik dan Laboratorium Kesehatan Sub-jenis Usaha : - Dengan ini menyatakan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab Klinik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Dan apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum. Jakarta, 7 Juni 2018 ABD HALIK MALIK (Penanggung Jawab)
  • 2. PT. MERIAL INSAN MEDIKA Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347 Email : merialinsanmedika@gmail.com SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN KRAMAT JATI Nama : Abd Halik Malik Jabatan : Penanggung Jawab Nama Klinik : Klinik Pratama Merial Health Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 312 A, RT 009 RW 004 Kelurahan Cawang Kecamatan Kramat Jati Kotamadya Jakarta Timur Telp : 021-22837347 Dengan ini menyatakan bersedia bekerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan Kramat Jati, dalam penyediaan tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain untuk kegiatan pelayanan kesehatan dalam situasi bencana, KLB, pengobatan massal dan kegiatan lainnya. Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 7 Juni 2018 Kepala Puskesmas Kecamatan Kramat Jati Kota Administrasi Jakarta Timur Dr. Winarto NIP. 198102242006041003 Klinik Pratama Merial Health Abd Halik Malik Penanggung Jawab Mengetahui Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur Drg. Iwan Kurniawan, M.Si., M.H.Kes. NIP. 196801141993121001