ALUR INVESTIGASI

1. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU
Insiden :
Jenis insiden :
Akibat insiden/ Dampak :
Frekuensi :
Bands Risiko :
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi Waktu PIC
RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
No Kegiatan Waktu PIC
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________
Komite
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

2. PENYEBAB INSIDEN (Contoh)
1. Penyebab Langsung:
Individu (Man)
Menggunakan alat tanpa wewenang
Alat (Mesin)
Tempat Kerja (Material)
Prosedur (Methode)
Money (Keuangan)
:
:
:
:
:
- Merubah panduan pemakaian alat
- Perilaku tidak benar
- Tidak ada panduan
- Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
- Alat rusak
- Konstruksi alat tidak kuat
- Jalan keluar terhambat
- Bising
- Terpapar radiasi berlebihan
- Penyinaran buruk
- Mengabaikan tanda keselamatan
- Mengabaikan prosedur (SPO)
-
2. Penyebab yang melatar belakangi:
Individu (Man):
Tempat Kerja (Material)
:
:
- Secara fisik tidak mampu
- Gangguan sensorik (penglihatan, pendengaran)
- Koordinasi buruk
- Dibawah tekanan
- Beban kerja berlebihan
- Kurang pengalaman atau pelatihan
- Salah menggunakan alat
- Kurang supervisi
- Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
- Disain alat tidak adekuat
- Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
- Kurang pemeliharaan/inspeksi
- Tidak ada pelatihan
- Komunikasi buruk, instruksi tidak sampai
3. Contoh untuk rekomendasi:
Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka
pendek, menengah dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh:
JANGKA PANJANG : Pasang tanda keselamatan, contoh : jalan keluar saat kebakaran,
pindahkan alat
JANGKA MENENGAH : Persiapkan dan gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternatif