CONTOH INVESTIGASI

1. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU
Insiden : Salah Identitas Pasien
Jenis insiden : KTC
Akibat insiden/ Dampak : Tidak ada cidera (1)
Frekuensi : sangat sering terjadi (5)
Bands Risiko : Hijau (Moderate)
Penyebab langsung insiden :
1. Individu: Salah mengetik nama & tanggal lahir pasien rawat jalan
2. Tempat kerja : Pasien sedang banyak, lingkungan berisik
3. Prosedur : Tidak konfirmasi ulang identitas pasien
Belum ada SPO Pendaftaran pasien
4. Alat : Sistem masih manual, 3x pengetikan di computer yang berbeda. Keyboard computer tidak layak
pakai
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
1. Individu : Koordinasi yang kurang
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman dan pelatihan
Tidak teliti dalam bekerja
2. Tempat kerja : Kurang supervisi
Tidak ada sosialisasi
Kurang SDM
Pendaftaran pasien RJ dan RI belum terpisah
Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :
*Diisi oleh sub komite keselamatan pasien
RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
No Kegiatan Waktu PIC
*Diisi oleh komite PMKP
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________
Komite
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah