Dokumen ini merupakan proposal perjalanan dinas yang mencakup nama pegawai, jabatan, tujuan perjalanan, waktu, sumber dana, tujuan dan hasil yang diharapkan, pekerjaan selama 3 hari, dan persetujuan atasan.

1. PENGAJUAN PERJALANAN DINAS
Dasar Perintah: ……………………………………………
RESUME HASIL PERJALANAN DINAS
(Ke ……)
Nama/NIP
:
No. ST
:
Jabatan dan
tugas tambahan
:
Nama/Nip
:
Kota Tujuan
:
Transport :
Jabatan
:
Sumber Anggaran
: …………………………….
Taksiran Rp. ………………….
Waktu
: Tgl ……...… s/d ……….… ( …… Hari )
Waktu
: Tgl ……...… s/d ……….… ( …… Hari )
Sumber Dana
: ………………………. (Rp…………………..)
Tujauan Utama dan
Hasil yg di harapkan
Tujauan Tambahan
dan Hasil yang di
harapkan
yang sedang di
kerjakan 3 Hari
Pekerjaan 3 hari ke
depan
Pengganti/ND
Hasil dan Tindak Lanjut
:
:
:
:
: Nama / HP : ……………………………………………………………… Paraf :
Persetujuan Atasan dan Rekomendasi
Jabatan
Penjab
Kasie
Kabid
Kadis
Waktu
Nama
Paraf Rekomendasi
Banda Aceh, ……………….
Yang Mengajukan
Mengetahui
Atasan
Yang Melakukan
Perjalanan Dinas
___________________________
Nip. …………
__________________________
Nip. ….
______________________
Nip. ……….