Keputusan Ketua Yayasan Al-Jawawi menetapkan susunan penyelengara Kelompok Bermain "Mutiara" yang berlokasi di Desa Kertabasuki, Kecamatan Maja, Kabupaten Majalengka.

1. PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN “MUTIARA”
YAYASAN AL-JAWAWI
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka 45461
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN AL-JAWAWI
DESA KERTABASUKI KECAMATAN MAJA
Nomor : 04/Kep/Al-Jawawi/IV/2015
Tentang
PENETAPAN SUSUNAN PENYELENGARA KELOMPOK BERMAIN “MUTIARA”
DESA KERTABASUKI KECAMATAN MAJA
Menimbang : a. Bahwa sesuai dengan program pemerintah tentang Program
Pendidikan Anak Usia Dini dan hasil Musyawarah Dewan
Pembina dan Pengurus Yayasa Al-Jawawi menyatakan perlu
diselenggarakan Kelompok Bermain.
b. Bahwa berdasarkan pada butir “a” tersebut di atas, dipandang
perlu dibentuk Pengelenggara Kelompok Bermain yang
ditetapkan keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1911 tentang Pemerintah
Kabupaten dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1911);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 121 Tambahan Lembara Negara Republik Indonesia
Nomor 3041);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
1990 tentang Pendidikan Prasekolah;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 73 Tahun
1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 1992 tentang Tenaga
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia
Nomor 3484), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 39 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 91, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3974);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonomi (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3912);

2. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2001 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 41, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4496);
10. Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2004 tentang Pendirian Kelompok Bermain.
11. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 27 Tahun 2004
tentang Pembentukan Perangkat Daerah dan Sekretariat Dewan
Perwakilan Daerah Kabupaten Majalengka (Lembaran Daerah
Kabupaten Majalengka Tahun 004 Nomor 29 Seri D);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 29 Tahun 2004
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Majalengka (Lembaran Daerah Kabupaten Majalengka Nomor
29 Seri D);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 30 Tahun 2004
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Majalengka (Lembaran Daerah Kabupaten
Majalengka Nomor 30 Seri D);
14. Peraturan Pemerintah Kabupaten Majalengka Nomor 32 Tahun
2004 tentang Rencana Strategis Daerah (RESTRADA)
Kabupaten Majalengka Tahun 2004 Nomor 32 Seri D.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan yayasan al-jawawi tentang penetapan susunan
penyelengara Kelompok Bermain “MUTIARA”
Pertama : Terhitung sejak tanggal yang ditetapkannya keputusan ini
menunjukkan dan menetapkan susunan Penyelenggara Kelompok
Bermain “MUTIARA” Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Kedua : Susunan Penyelenggara Kelompok Bermain “Mutiara” Desa
Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka sebagaimana
dimaksud diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan
didalamnya akan diadakan perubahan atau perbaikan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Kertabasuki
Pada Tanggal : 11 Agustus 2011
Ketua Yayasan Al-Jawawi
OMAN SURAHMAN, S.Pd.,MM.

3. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka 45461
Nomor : 03/KBR-MTR/IV/2015
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Majalengka
di
Majalengka
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami selaku penyelenggara Kelompok Bermain MUTIARA yang berada di Dusun
Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja, dengan ini memohon kepada Bapak untuk
memberikan ijin perasional Kelompok Bermain MUTIARA.
Untuk bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Izin Operasional
2. SK Kepala Desa KERTABASUKI tentang Penetapan Susunan Penyelenggara Kober
MUTIARA
3. Susunan Pengurus
4. Berita Acara Hasil Observasi Penilik PAUDNI
5. Rekomendasi dari Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Maja
6. Berita Acara Hak Pakai Bangunan
7. Surat Pernyataan kesediaan menjadi penyelenggara dan pendidik
8. Biodata Penyelenggara dan Tenaga Pendidik
9. Fotocopy Ijazah penyelenggara dan pendidik
10. Fotocopy KTP penyelenggara dan pendidik
11. Daftar warga belajar
12. Izin Operasional Lama
13. Akta Notaris Lembaga
14. NPWP Lembaga
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulkannya permohonan ini, kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Maja, 13 April 2015
Ketua Penyelenggara
Kober “MUTIARA”
Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

4. PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MAJA
Alamat : Jl. Pasukan Sindangkasih No. 05 Desa Maja Selatan Kec. Maja – Majalengka 45461
_R E K O M E N D A S I_
Nomor : 421/ - UPTD Pendidikan
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari Senin
tanggal 30 Maret 2015 oleh Penilik PAUDNI yang ada di lingkungan UPTD Pendidikan
Kecamatan Maja terhadap Kelompok Bermain :
Nama Lembaga : KOBER MUTIARA
Jenis : Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Ketua Penyelenggara : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
Tahun Berdiri : 15 Desember 2005
Bahwa Kelompok Bermain di atas telah memenuhi persyaratan untuk diberikan
perpanjangan izin operasional Kelompok Bermain (KOBER). Oleh karena itu kami mohon
agar yang berwenang dapat memberikaan surat Ijin Operasional Kelompok Bermain
“MUTIARA” sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Maja
Pada Tanggal : 13 April 2015
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Maja
H. IWAN RUSMAWAN, S.Pd.I.,M.Pd.
Penata
NIP. 19680209 199103 1 004

5. PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MAJA
Alamat : Jl. Pasukan Sindangkasih No. 05 Desa Maja Selatan Kec. Maja – Majalengka 45461
BERITA ACARA PENELITIAN PENYELENGGARAAN PAUDNI
Nomor : 421/ - UPTD Pendidikan
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan MAret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelitian terhadap Kelompok Bermain :
Nama Lembaga : Kelompok Bermain “MUTIARA”
Jenis : Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Ketua Penyelenggara : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
Tahun Berdiri : 15 Desember 2005
Berdasarkan hasil penelitian secara seksama bahwa Kelompok Bermain tersebut dilihat dari
semua persyaratannya maka layak untuk mendapatkan kembali Izin Operasional yang baru.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Maja
H. IWAN RUSMAWAN, S.Pd.I.M.Pd.
NIP. 19680209 199103 1 004
Maja, 30 Maret 2015
Yang Meneliti
Penilik PAUDNI Kecamatan Maja
___NURLAELAH, S.Ag.__
NIP. 19630422 198610 2 001

6. PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN MAJA
KANTOR KEPALA DESA KERTABASUKI
Alamat : Jl. Raya Pasukan Sindangkasih Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka 45461
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KERTABASUKI
Nomor : ..................................
Tentang
PENETAPAN SUSUNAN PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
“MUTIARA”
MENIMBANG : 1. Berdasarkan musyawarah yang dihadiri unsur aparat desa, perwakilan warga
Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki dan Penilik PAUDNI Kecamatan Maja, telah
memutuskan suatu penyelenggaraan Kelompok Bermain;
2. Bahwa atas pertimbangan butir 1 (satu) di atas, maka dipandang perlu menunjuk
dan menetapkan penyelenggaraan Kelompok Bermain.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 14 tahun 1950 tentang Pemerintahan Kabupaten dalam
lingkungan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara RI);
2. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaga Republik Indonesia tahun 2003 Nomor 78, tambahan warga Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga
Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, tambahan lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 3041);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 27 tahun 2004, tentang
Pembentukan Perangkat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Majalengka (Lembaga Daerah Kabupaten Majalengka tahun 2004
Nomor 27 seri D);
6. Peraturan Darah Kabupaten Majalengka Nomor 28 tahun 2004, tentang Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Majalengka (Lembaga Daerah Kabupaten
Majalengka tahun 2004 Nomor 29 seri D);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 32 tahun 2004 tentang
Rencana Strategi Daerah (RESTRADA) Kabupaten Majalengka tahun 2004 Nomor
32 seri D).
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA KERTABASUKI TENTANG PENETAPAN SUSUNAN
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN MUTIARA
Pertama : Menunjuk dan menetapkan Susunan Penyelenggara Kelompok Bermain
“MUTIARA” Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten
Majalengka sebagaimana tercantum dalam keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan di dalamnya, akan diadakan
perubahan atau perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kertabasuki
Pada Tanggal : 23 Februari 2015
Kepala Desa Kertabasuki
HILMANUDIN

7. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SUSUNAN PENYELENGGARA
KELOMPOK BELAJAR “MUTIARA”
1. Pembina : - Kepala Desa Kertabasuki
- Penilik PAUD UPTD Kecamatan Maja
2. Penanggung Jawab : OMAH SURAHMAN, S.Pd.,MM.
3. Ketua Penyelenggara : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
4. Sekretaris : ESUS SUNDUSIAH
5. Bendahara : AGIS DARDA, S.Pd.
6. Seksi Warga Belajar : SITI AMILAH
7. Seksi Prasarana : ELA KARMILA
8. Seksi Kurikulum : IIN NUR INAYAH
Ketua Penyelenggara
Kober “MUTIARA”
DRA. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

8. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI KETUA PENYELENGGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 2 Nopember 1969
Pendidikan : S-2
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Ketua Penyelenggara di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

9. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI SEKRETARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ESUS SUNDUSIAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 2 Oktober 1971
Pendidikan : SLTA
Alamat : Blok Senin RT 001 / RW 003Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Sekretaris di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang beralamat
di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka dan akan
melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
ESUS SUNDUSIAH

10. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BENDAHARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGIS DARDA, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka,
Pendidikan : S-1
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Bendahara di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang beralamat
di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka dan akan
melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
AGIS DARDA, S.Pd.

11. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI SEKSI WARGA BELAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI AMILAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1968
Pendidikan : SMA
Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 002 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Seksi Warga Belajar di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
SITI AMILAH

12. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI SEKSI SARANA DAN PRASARANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELA KARMILA
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 28 April 1980
Pendidikan : SLTA
Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 002 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Seksi Sarana Prasarana di Kelompok Bermain “MUTIARA”
yang beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten
Majalengka dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan
ketentuan yang beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
ELA KARMILA

13. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI SEKSI KURIKULUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IIN NUR INAYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 18 Januari 1981
Pendidikan : SLTA
Alamat : Blok Sabtu RT 001 / RW 007 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Seksi Kurikulum di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
IIN NUR INAYAH

14. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka

15. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
DATA TENAGA PENDIDIK
KELOMPOK BERMAIN “MUTIARA”
No. Nama Tempat, Tgl. Lahir
Pendidikan
Terakhir
Alamat
1 ESUS SUNDUSIAH Mjl, 20 Oktober 1971 SMA Desa Kertabasuki
2 IIN NUR INAYAH Mjl, 18 Januari 1981 SMA Desa Kertabasuki
3 ELA KARMILA Mjl, 28 April 1980 SMA Desa Kertabasuki
4 SITI AMILAH Mjl, 15 Mei 1969 SMA Desa Kertabasuki
Maja, 18 Maret 2015
Ketua Penyelenggara
Kelompok Bermain “MUTIARA”
Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

16. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA PENDIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ESUS SUNDUSIAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 20 Oktober 1971
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Tenaga Pendidik di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
ESUS SUNDUSIAH

17. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA PENDIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IIN NUR INAYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 18 Januari 1981
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Tenaga Pendidik di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
IIN NUR INAYAH

18. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA PENDIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELA KARMILA
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 28 April 1980
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Tenaga Pendidik di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
ELA KARMILA

19. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA PENDIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI AMILAH
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1968
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Tenaga Penddik di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
SITI AMILAH

20. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA PENDIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YENI ISWANDARI
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 3 April 1989
Alamat : Blok Salamanggu Desa KERTABASUKI Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka
Dengan ini bersedia menjadi Tenaga Pendidik di Kelompok Bermain “MUTIARA” yang
beralamat di Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka
dan akan melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan yang
beralaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Maja, 18 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
YENI ISWANDARI

21. K E L O M P O K B E R M A I N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka
DAFTAR WARGA BELAJAR
PADA KELOMPOK BERMAIN “MUTIARA”
No. Nama Warga Belajar Tempat, Tgl. Lahir
Jenis
Kelamin
Orang Tua/Wali Alamat
1 AINI YULIANA Majalengka, 17-03-2011 P SUDANA Salamanggu
2 ALBI DEMITRI PRATAMA Bekasi, 22-02-2011 L JAKA PEBRIANTA Salamanggu
3 AKIL PRATAMA PUTRA D. Majalengka, 18-04-2009 L YANTO Salamanggu
4 DARMAWAN ADITIA SAPUTRA Majalengka, L DADANG Salamanggu
5 ILORA VAZHWA LEVANA Majalengka, 13-06-2011 P ADE TATA S. Salamanggu
6 DINA ANJANI FATIMAH Majalengka, 17-04-2011 P SAEPULLOH I. Salamanggu
7 KHAERUL HASBI Majalengka, 27-06-2011 L DEDE Salamanggu
8 MUHAMAD ARKAN FADILAH A. Majalengka, 17-04-2011 L NANO KURNIA Salamanggu
9 MUHAMAD FAUZAN IRYANI Majalengka, 23-06-2011 L YAYAN Salamanggu
10 MUHAMAD RAFA FAHRZY Majalengka, 27-07-2009 L ACEP AMAS Salamanggu
11 MUHAMAD ZALMAN FARIS S. Majalengka, 12-09-2010 L M. SAEPUDIN Salamanggu
12 MUJAYYANAH AQILATUL A. Majalengka, 22-04-2011 P ADE YAYAN Salamanggu
13 OKTA NUGRAHA Majalengka, 14-11-2009 L UDIN Salamanggu
14 RISHA PUTRI JULISTIYANI Majalengka, 09-10-2010 P YAYAN Salamanggu
15 RAKHA NADHIF ATHALLAH Majalengka, 21-12-2009 L NONO Salamanggu
16 SHINTA NURAIDA RAHMAH Majalengka, 04-12-2009 P AID Salamanggu
17 WINA HIRANIA RAMADHANI Majalengka, P NANA Salamanggu
18 TUJFATUN SAMAROTUN H. Majalengka, P CECEP Salamanggu
19 VIRGINIA GUNAWAN Majalengka, P WAWAN Salamanggu
20 MUHAMAD YUSUF Majalengka, 28-06-2010 L YAYAN Salamanggu
21 ALYA NUR KHOLIFAH Majalengka, 24-03-2010 P HADI SULISTIYO Salamanggu
Ketua Penyelenggara
DRA. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

22. JADWAL KEGIATAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN MUTIARA
Desa : Kertabasuki
Kecamatan : Maja
Kabupaten : Majalengka
PROGRAM BULANAN
Tema Sub Tema
Minggu Ke-
1 2 3 4
Aku a. Identitas Diri (misal : nama, usia, jenis kelamin,
nama ayah, nama ibu, alamat rumah)
b. Anggota Tubuh (misal : kepala, tangan, kaki)
c. Ciri-ciri Tubuh (misal : warna kulit, warna rambut,
bentuk badan)
d. Kesukaan (misal : makanan, warna, permainan,
kegiatan)
Panca Indera a. Alat/macam indera (misal : mata, telinga, hidung,
kulit, lidah)
b. Fungsi alat indera (misal : mata untuk melihat,
telinga untuk mendengar)
c. Macam-macam rasa (misal : pahit, manis, asin,
asam)
d. Macam-macam perabaan (misal : kasar, halus,
tajam, panas, dingin)
e. Macam-macam pembauan (misal : wangi, amis,
busuk)
f. Macam-macam suara (misal : keras, lembut,
nyaring, melengking)
g. Macam-macam penglihatan (misal : jelas, buram,
jauh, dekat silau, gelap, terang, samar)

23. JADWAL KEGIATAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN MUTIARA
Desa : Kertabasuki
Kecamatan : Maja
Kabupaten : Majalengka
PROGRAM MINGGUAN
No. Aspek Pengembangan
Indikator Kemampuan pada Kelompok Usia 3
dan 4 Tahun
1 Moral dan Nilai-nilai Agama - Mengikuti nyanyian lagu keagamaan
- Mengikuti bacaan do’a dengan lengkap
- Menyebut contoh ciptaan Allah
- Meniru gerakan ibadah dengan tertib
- Menyayangi orang tua, orang sekeliling, teman,
guru, pembantu, binatang dan tanaman
- Menyebut nama Allah
2 Fisik - Berjalan dengan stabil (keseimbangan butuh)
- Naik turun tangga tanpa berpegangan
- Memanjat dengan jarak 20 cm
- Berjalan di titian dengan jarak 20 cm
- Berlari dengan stabil atau berlari di tempat
- Senam menirukan binatang
3 Bahasa - Mengenal, menirukan dan mengetahui suara-
suara benda dan binatang
- Menyatakan dengan empat sampai lima kata
- Mengerti dan melaksanakan dua perintah
- Menyebutkan nama benda dan fungsinya

24. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 2 Nopember 1969
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kec. Maja
6. Pendidikan Terakhir : S-2
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Ketua Penyelenggara
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : - ……………………………………………
- ……………………………………………
9. Riwayat Keluarga : Menikah
Nama Suami/Istri : OMAN SURAHMAN, S.Pd. MM.
Nama Anak : 1. ADHI DIAN R.
2. RAFLI NIKRIZ SURAHMAN
10. Riwayat Pelatihan : ………………………………………………
11. Aktivitas Lain : ………………………………………………
Maja, 18 Maret 2015
Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.

25. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : SITI AMILAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1968
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 006 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Seksi Warga Belajar
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Menikah
Nama Suami/Istri : ARIFIN
Nama Anak : 1. DEDE DIAN herdiana
2. ARYATI AGUSTIN
10. Riwayat Pelatihan : 1. Semiloka Peningkatan Mutu PAUD tahun
2008
2. Diklat Tutor PAUD Program (PMPTK-PNF)
tahun 2009
3. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
4. Diklat Tendik PAUD Kober Program
(PMPTK ) tahun 2012
5. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
6. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2014
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
SITI AMILAH

26. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : ESUS SUNDUSIAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 20 Oktober 1971
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Senin RT 001 / RW 002 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Sekretaris
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Menikah
Nama Suami/Istri : ANWAR
Nama Anak : 1. SLAMET FIRDAUS
2. ULFA LUTFIAH ANWAR
3. SYAFA SHOFIA ANWAR
10. Riwayat Pelatihan : 1. Pelatihan Tutor Kober tahun 2006
2. Semiloka Peningkatan Mutu PAUD tahun
2007
3. Pelatihan Tutor PAUD Non Forml 2010
4. Diklat Karakter Melalui Budaya Lokal
5. Pelatihan Komunikasi Efektif Pada Anak
Tahun 2014
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
ESUS SUNDUSIAH

27. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : ELA KARMILA
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 28 Arril 1980
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 006 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Seksi Sarana dan Prasarana
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga :
Nama Suami/Istri : -
Nama Anak : NASYA EKA PUTRI SYALSABILA
10. Riwayat Pelatihan : 1. Diklat Tutor PAUD Tahun 2010
2. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
3. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
4. Dilkat Teknis Peningkatan Kompetensi
Pendidikan PAUD dalam Bidang Strategi
Pembelajaran Melalui Pemberdayaan
Orsosmas
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
ELA KARMILA

28. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : IIN NUR INAYAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 18 Januari 1981
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Sabtu RT 001 / RW 007 Desa Kertabasuki
Kecamatan. Maja
6. Pendidikan Terakhir : SLTA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Seksi Kurikulum
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Belum nikah
Nama Suami/Istri : -
Nama Anak : -
10. Riwayat Pelatihan : 1. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
2. Diklat Orientasi Pembelajaran Tenaga
Pendidik PPAUD Program Pendidikan dan
Pembangunan Anak Usia Dini Tahun 2009
3. Diklat Tutor PAUD Tahun 2010
4. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
5. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
6. Diklat Tendik PAUD Kober Program
(PMPTK ) tahun 2012
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
IIN NUR INAYAH

29. BIODATA
PENYELENGGARA KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : AGIS DARDA, S.Pd.
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka,
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : S-1
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Sebagai Bendahara Lembaga
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : -
Nama Suami/Istri : -
Nama Anak : -
-
10. Riwayat Pelatihan : -
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
AGIS DARDA, S.Pd.

30. BIODATA
TENAGA PENDIDIK KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : ESUS SUNDUSIAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 20 Oktober 1971
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Senin RT 001 / RW 002 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Tenaga Pendidik
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Menikah
Nama Suami/Istri : ANWAR
Nama Anak : 1. SLAMET FIRDAUS
2. ULFA LUTFIAH ANWAR
3. SYAFA SHOFIA ANWAR
10. Riwayat Pelatihan : 1. Pelatihan Tutor Kober tahun 2006
2. Semiloka Peningkatan Mutu PAUD tahun
2007
3. Pelatihan Tutor PAUD Non Forml 2010
4. Diklat Karakter Melalui Budaya Lokal
5. Pelatihan Komunikasi Efektif Pada Anak
Tahun 2014
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
ESUS SUNDUSIAH

31. BIODATA
TENAGA PENDIDIK KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : SITI AMILAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1968
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 006 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Tenaga Pendidik
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Menikah
Nama Suami/Istri : ARIFIN
Nama Anak : 1. DEDE DIAN herdiana
2. ARYATI AGUSTIN
10. Riwayat Pelatihan : 1. Semiloka Peningkatan Mutu PAUD tahun
2008
2. Diklat Tutor PAUD Program (PMPTK-PNF)
tahun 2009
3. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
4. Diklat Tendik PAUD Kober Program
(PMPTK ) tahun 2012
5. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
6. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2014
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
SITI AMILAH

32. BIODATA
TENAGA PENDIDIK KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : ELA KARMILA
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 28 Arril 1980
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Jum’at RT 001 / RW 006 Desa Kertabasuki
Kecamatan Maja
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Tenaga Pendidik
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga :
Nama Suami/Istri : -
Nama Anak : NASYA EKA PUTRI SYALSABILA
10. Riwayat Pelatihan : 1. Diklat Tutor PAUD Tahun 2010
2. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
3. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
4. Dilkat Teknis Peningkatan Kompetensi
Pendidikan PAUD dalam Bidang Strategi
Pembelajaran Melalui Pemberdayaan
Orsosmas
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
ELA KARMILA

33. BIODATA
TENAGA PENDIDIK KELOMPOK BERMAIN
MUTIARA
1. Nama : IIN NUR INAYAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 18 Januari 1981
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok Sabtu RT 001 / RW 007 Desa Kertabasuki
Kecamatan. Maja
6. Pendidikan Terakhir : SLTA
7. Riwayat Pekerjaan pada Kober : Tenaga Pendidik
8. Riwayat Pekerjaan Bidang Lain : -
9. Riwayat Keluarga : Belum nikah
Nama Suami/Istri : -
Nama Anak : -
10. Riwayat Pelatihan : 1. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
2. Diklat Orientasi Pembelajaran Tenaga
Pendidik PPAUD Program Pendidikan dan
Pembangunan Anak Usia Dini Tahun 2009
3. Diklat Tutor PAUD Tahun 2010
4. Diklat Berjenjang Pendidikan PAUD Tingkat
Dasar (Kompetensi Pengasuh) 2013
5. Pelatihan PAUD tentang Implementasi
Permendiknas No. 58 tahun 2009
6. Diklat Tendik PAUD Kober Program
(PMPTK ) tahun 2012
11. Aktivitas Lain : -
Maja, 18 Maret 2015
IIN NUR INAYAH

34. PROPOSAL
IZIN OPERASIONAL KOBER “MUTIARA”
DESA KERTABASUKI KECAMATAN MAJA
Nama Lembaga : KOBER MUTIARA
Ketua Penyelenggara : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
Alamat Kober : Dusun Kertalaksana RT 01 / RW 02
Desa : Kertabasuki
Kecamatan : Maja
Kabupaten : Majalengka
Propinsi : Jawa Barat
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MAJA
TAHUN 2015

35. PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN MAJA
KANTOR KEPALA DESA KERTABASUKI
Alamat : Jl. Raya Pasukan Sindangkasih Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka 45461
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : .....................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Kober “MUTIARA”
Nama Ketua Penyelenggara : Dra. AMIBARRA RUBIYANTI S.P., MM.
Alamat : Dusun Kertalaksana
Desa : Kertabasuki
Kecamatan : Maja
Kabupaten : Majalengka
Adalah benar berada di Lingkungan Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang
berkepentingan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kertabasuki, 13 April 2015
Kepala Desa Kertabasuki
HILMANUDIN

36. K E L O M P O K B E R M A I
N
“MUTIARA”
Alamat : Dusun Kertalaksana Desa Kertabasuki Kecamatan Maja - Majalengka 45461
VISI MISI
KELOMPOK BERMAIN MUTIARA
VISI
“Mewujudkan Generasi Muslim yang Berakhlak Mulia, Cerdas dan Kreatif”
MISI
1. Menyelenggarakan Pendidikan yang Mengembangkan Pondasi dan Landasan Kehidupan
Islami bagi Gererasi Muslim
2. Mengembangkan Kemampuan Bahasa Kognitif dan Motorik
3. Melatih dan Mengembangkan Sosial Emosional dan Kemandirian