Permohonan izin praktik sebagai konsultan pajak beserta dokumen pendukung seperti CV, ijazah, sertifikat, surat keterangan kepolisian dan perpajakan, serta pernyataan tidak terikat dengan instansi pemerintah atau BUMN.

1. Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Praktik
Konsultan Pajak
Yth. Direktur Jenderal Pajak
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :…………………………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………………………..
3. Warga Negara :…………………………………………………………..
4. Pendidikan Terakhir :…………………………………………………………..
5. No. Kartu Tanda Penduduk :…………………………………………………………..
6. Nomor Pokok Wajib Pajak :…………………………………………………………..
7. Alamat dan no. telepon rumah :…………………………………………………………..
8. Nama Kantor Konsultan Pajak :…………………………………………………………..
9. Alamat dan no. telepon kantor :…………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan izin praktik untuk dapat melakukan
pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.
Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:
1. Daftar riwayat hidup, pengalaman kerja, dan riwayat pendidikan;
2. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisasi;
3. Fotokopi Sertifikat Konsultan Pajak atau Piagam Penghargaan terakhir yang telah
dilegalisasi;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
5. Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisasi;
7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang telah dilegalisasi;
8. Surat Pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada instansi/lembaga
pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah;
9. Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang
diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat pemohon terdaftar;
10. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia
dan telah mendapat rekomendasi dari Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.
………………………….
Pemohon
(……………………………………….)

2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama :…………………………………………………………………...
Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………………...
Alamat Rumah :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
Pendidikan :1. ………………………………………………………………..
(cantumkan tahun lulus) 2………………………………………………………………….
3………………………………………………………………….
4………………………………………………………………….
5………………………………………………………………….
6………………………………………………………………….
Pendidikan Konsultan Pajak :…………………………………………………………………...
Pengalaman kerja :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
……………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
Riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan
bilamana diperlukan.
…………………………………
(……………………………….)

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :………………………………………………………………......
Pekerjaan :…………………………………………………………………...
Alamat kantor :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
No. telepon kantor :…………………………………………………………………...
Alamat rumah :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
No. telepon rumah :…………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada
instansi/lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah.
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan pemberian izin praktik Konsultan Pajak.
……………………………………..
METERAI
Rp. 6000
(…………………………………….)

4. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK……………………….
SURAT KETERANGAN
NO……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kantor Pelayanan Pajak…………………….
menerangkan bahwa:
Nama :………………………………………………………………......
NPWP :…………………………………………………………………...
Alamat dan no. telp rumah :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
Nama kantor :…………………………………………………………………...
Alamat dan no. telp kantor :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
Nomor izin praktik :…………………………………………………………………...
Telah memenuhi kewajiban perpajakan sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………………
Kepala Kantor
…………………………………….
NIP