SlideShare a Scribd company logo
Lampiran 3
Bantuan Keuangan Kepada Desa Untuk ……
Desa ............................. Kecamatan .............................
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
No. Identifikasi KTP :
Alamat : .............................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan … Desa .............................
Kecamatan .............................
II. Nama :
No. Identifikasi KTP :
Alamat : .............................
Jabatan : Petinggi .............................
III. Nama :
No. Identifikasi KTP :
Alamat : .............................
Jabatan : Ketua BPD Desa .............................
Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa untuk ….
Desa ............................. Kecamatan ............................. yang tertuang dalam Peraturan
Bupati ............................. Nomor 28 tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 dan APBDes Nomor : …………… Tahun 2015, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan Kegiatan Bantuan
Keuangan Khusus;
3. akan menggunakan Bantuan Keuangan Khusus sesuai dengan usulan proposal dan Peraturan
Bupati ............................. Nomor ………… Tahun 2015 tentang Pedoman Umum bantuan
Keuangan Khusus Desa dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia bertanggungjawab mutlak dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
.............................,
2015
Penerima Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Desa .............................
Ketua BPD
Desa .............................
( …………………..)
Petinggi .............................
( ………………………... )
Ketua Panitia Pelaksana
( …………………….. )

More Related Content

What's hot

Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpdMateri musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
Ardi Susanto
 
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
Dodik Mer
 
SK rkp des 2013
SK rkp des 2013SK rkp des 2013
SK rkp des 2013
Jusa Erza
 
Permendagri no.110 tahun 2016
Permendagri no.110 tahun 2016Permendagri no.110 tahun 2016
Permendagri no.110 tahun 2016
Yudhi Aldriand
 
Draf pokjanal posyandu
Draf pokjanal posyanduDraf pokjanal posyandu
Draf pokjanal posyandu
MilaKasumawati
 
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas DesaPedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif
 
SOTK Pemerintah Desa
SOTK Pemerintah DesaSOTK Pemerintah Desa
SOTK Pemerintah Desa
Formasi Org
 
316397195 rab-siskeudes
316397195 rab-siskeudes316397195 rab-siskeudes
316397195 rab-siskeudes
Pajeg Lempung
 
Bahan paparan sipades online suyadi - malming desa 2 a pril 2021
Bahan paparan sipades online   suyadi - malming desa 2 a pril 2021Bahan paparan sipades online   suyadi - malming desa 2 a pril 2021
Bahan paparan sipades online suyadi - malming desa 2 a pril 2021
TV Desa
 
Musyawarah Desa
Musyawarah DesaMusyawarah Desa
Musyawarah Desa
Formasi Org
 
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
Putu Ardita
 
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
Evaluasi  Perkembangan Desa dan KelurahanEvaluasi  Perkembangan Desa dan Kelurahan
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
Ardi Susanto
 
Sk posyandu 2007
Sk posyandu 2007 Sk posyandu 2007
Sk posyandu 2007
Jusa Erza
 
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptxLEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
Budi953659
 
Pembentukan Peraturan Desa
Pembentukan Peraturan DesaPembentukan Peraturan Desa
Pembentukan Peraturan Desa
Ardi Susanto
 
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris DesaKeputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
Pemdes Wlahar Wetan
 
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)Bagus ardian
 
1 sk. kader posyandu
1 sk. kader posyandu1 sk. kader posyandu
1 sk. kader posyandu
Deddy Sutarmin
 

What's hot (20)

Sk pokmas
Sk pokmasSk pokmas
Sk pokmas
 
Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpdMateri musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
Materi musyawarah desa, teknik persidangan, dan tata tertib bpd
 
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
Arah kebijakan perencanaan pembangunan desa
 
SK rkp des 2013
SK rkp des 2013SK rkp des 2013
SK rkp des 2013
 
Permendagri no.110 tahun 2016
Permendagri no.110 tahun 2016Permendagri no.110 tahun 2016
Permendagri no.110 tahun 2016
 
Draf pokjanal posyandu
Draf pokjanal posyanduDraf pokjanal posyandu
Draf pokjanal posyandu
 
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas DesaPedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
Pedoman Penetapan dan Penegasan Batas Desa
 
SOTK Pemerintah Desa
SOTK Pemerintah DesaSOTK Pemerintah Desa
SOTK Pemerintah Desa
 
316397195 rab-siskeudes
316397195 rab-siskeudes316397195 rab-siskeudes
316397195 rab-siskeudes
 
Bahan paparan sipades online suyadi - malming desa 2 a pril 2021
Bahan paparan sipades online   suyadi - malming desa 2 a pril 2021Bahan paparan sipades online   suyadi - malming desa 2 a pril 2021
Bahan paparan sipades online suyadi - malming desa 2 a pril 2021
 
Musyawarah Desa
Musyawarah DesaMusyawarah Desa
Musyawarah Desa
 
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
Sk phbs-[e-sk.blogspot.com]
 
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
Evaluasi  Perkembangan Desa dan KelurahanEvaluasi  Perkembangan Desa dan Kelurahan
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
 
Sk posyandu 2007
Sk posyandu 2007 Sk posyandu 2007
Sk posyandu 2007
 
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptxLEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA.pptx
 
Pembentukan Peraturan Desa
Pembentukan Peraturan DesaPembentukan Peraturan Desa
Pembentukan Peraturan Desa
 
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris DesaKeputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
Keputusan Kepala Desa Wlahar Wetan No 11 Tahun 2015 tentang Plh. Sekretaris Desa
 
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)
Paparan Dokumen Pengadaan Tanah (solobalapan-walikukun)
 
1 sk. kader posyandu
1 sk. kader posyandu1 sk. kader posyandu
1 sk. kader posyandu
 
PKK 2.ppt
PKK 2.pptPKK 2.ppt
PKK 2.ppt
 

Similar to Cth pakta integritas

Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
BPD Ajakkang
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Berita acara file
Berita acara fileBerita acara file
Berita acara file
Kharis Nu'man
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
M Handoko
 
Blangko smk swasta
Blangko smk swastaBlangko smk swasta
Blangko smk swasta
masagus_ict
 
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)PT Mitra Shapphire Sejahtera
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
Kantor Desa Junwangi
 
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Muliadin Forester
 
Pakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujianPakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujian
Univ Negeri Yogyakarta
 
01. izin usaha
01. izin usaha01. izin usaha
01. izin usaha
murtadhazaitonreza
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
aini ainitridiani
 

Similar to Cth pakta integritas (13)

Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
 
Berita acara file
Berita acara fileBerita acara file
Berita acara file
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
 
Blangko smk swasta
Blangko smk swastaBlangko smk swasta
Blangko smk swasta
 
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
 
Pakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujianPakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujian
 
01. izin usaha
01. izin usaha01. izin usaha
01. izin usaha
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 

Recently uploaded

Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera PendidikanTransformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
deamardiana1
 
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffffLAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
acehirfan
 
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasiAnalisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
afaturooo
 
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIPPERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
Pemdes Wonoyoso
 
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
renprogarksd3
 
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
MhdFadliansyah1
 
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gatewaybahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
subbidtekinfo813
 
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
mtsarridho
 
Materi matriks dan determinan matriks.pptx
Materi matriks dan determinan matriks.pptxMateri matriks dan determinan matriks.pptx
Materi matriks dan determinan matriks.pptx
BanjarMasin4
 
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITASSURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
Pemdes Wonoyoso
 
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis JurnalA.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
Ekhwan2
 
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdfM. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
AjrunAzhiima
 
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptxApa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
AssyifaFarahDiba1
 
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan - Fase B.pdf
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan  - Fase B.pdfModul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan  - Fase B.pdf
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan - Fase B.pdf
MiliaSumendap
 

Recently uploaded (14)

Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera PendidikanTransformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
Transformasi Desa Vokasi Tata Kelola dan Penguatan Pera Pendidikan
 
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffffLAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
LAPORAN OPERATOR DAPODIK dfffffffffffffffffffff
 
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasiAnalisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
Analisis Korelasi dan penjelasannya juga bedanya dengan korelasi
 
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIPPERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
PERATURAN BUPATI TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP
 
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
654Bagan akun standar Kep 331 Tahun 2021
 
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
manajer lapangan pelaksana gedung SKK JENJANG 6
 
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gatewaybahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
bahan belajar Application Programming Interface (API) Gateway
 
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
Kisi-Kisi Asesmen Madrasah Akidah Akhlak MTs Arridho Tahun Pelajaran 2023-202...
 
Materi matriks dan determinan matriks.pptx
Materi matriks dan determinan matriks.pptxMateri matriks dan determinan matriks.pptx
Materi matriks dan determinan matriks.pptx
 
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITASSURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
SURAT KEPUTUSAN TENTANG KAMPUNG BERKUALITAS
 
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis JurnalA.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
A.Ekhwan Nur Fauzi_2021 B_ Analisis Kritis Jurnal
 
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdfM. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
M. Fattahillah Ajrun Azhiima_2021B_Analisis Kritis Jurnal.pdf
 
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptxApa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
Apa itu data dan pengertian data by manajemen 22.pptx
 
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan - Fase B.pdf
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan  - Fase B.pdfModul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan  - Fase B.pdf
Modul Ajar Seni Rupa - Melukis Pemandangan - Fase B.pdf
 

Cth pakta integritas

  • 1. Lampiran 3 Bantuan Keuangan Kepada Desa Untuk …… Desa ............................. Kecamatan ............................. PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : No. Identifikasi KTP : Alamat : ............................. Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan … Desa ............................. Kecamatan ............................. II. Nama : No. Identifikasi KTP : Alamat : ............................. Jabatan : Petinggi ............................. III. Nama : No. Identifikasi KTP : Alamat : ............................. Jabatan : Ketua BPD Desa ............................. Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa untuk …. Desa ............................. Kecamatan ............................. yang tertuang dalam Peraturan Bupati ............................. Nomor 28 tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 dan APBDes Nomor : …………… Tahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Khusus; 3. akan menggunakan Bantuan Keuangan Khusus sesuai dengan usulan proposal dan Peraturan Bupati ............................. Nomor ………… Tahun 2015 tentang Pedoman Umum bantuan Keuangan Khusus Desa dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; 4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia bertanggungjawab mutlak dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang- undangan yang berlaku. ............................., 2015 Penerima Bantuan Keuangan Khusus Kepada Desa ............................. Ketua BPD Desa ............................. ( …………………..) Petinggi ............................. ( ………………………... ) Ketua Panitia Pelaksana ( …………………….. )