form assesment wilayah untuk tau kebutuhan assesment tim di lapangan, untuk mengetahui seberapa besar potensi wilayah yang ada dalam satu wilayah di inginkan, sehingga kebutuhan di satu daerah tersebut dapat di sesuaikan dari hasil assesment yang telah terkumpul oleh assesor di lapangan

1. FORM ASESSMENT PROFIL WILAYAH PROGRAM
AturanpengisianProfil Wilayah:
1. Setiap Relawan harus membawa Hp/Kamera
2. Minta MONOGRAFI DESA pada Kepala Desa/Lurah kemudian di fotocopy
3. Jikatidak memungkinkan fotocopy MONOGRAFIDESA,dokumendifotopakekamera Hp dan
dikirim ke Tim Data Pusat/PIC yang berwenang.
4. Relawan melakukan wawancara dengan Kades/yang berwewenang untuk meminta data
kondisi Desa.
A. LOKASI DISTRIBUSI
1. Desa/Kel (RT/RW) :............................................................
2. Kecamatan :............................................................
3. Kabupaten :............................................................
4. Propinsi :............................................................
B. GAMBARAN UMUM
1. Bagaimana kondisi geografi wilayah (bentuk wilayah : dataran rendah, dataran tinggi,
pegunungan, pantai) daerah calon lokasi ?
Geografi (pegunungan/daratan/pesisir)*lingkari yang sesuai
Potensi gempa :
Ada? Tahun? :
Ketinggian ………. mdpl
Topografi Perbukitan/dataran(landau)
Potensi longsor :
Ada? Tahun? :
Sungai Ada berapa :
Potensi banjir :
Ada? Tahun? :
2. Sebutkan Potensi Lokal yang melimpah dan dikembangkan di daerah calon lokasi ?
No Pertanian/Kebun Industri Kerajinan Lainnya
1
2
3
4

2. 3. Demografi Desa
a.
Jumlah Penduduk (Pria + Wanita) ………….. KK ……. Jiwa
1). Pria …………. Jiwa
2). Wanita …………. Jiwa
b. Jumlah Balita & Anak-anak (0 – 14 tahun) …………. Jiwa
c. Jumlah Lansia (65+ tahun) …………. Jiwa
d. Jumlah penduduk usia produktif (15 – 64 tahun) …………. Jiwa
e. Jumlah penduduk miskin ………….. KK ……. Jiwa
f. Jumlah penduduk Muslim ………….. KK ……. Jiwa ………%
G Asal suku
a.
b.
c.
d.
4. Bagaimana akses jalan di daerah tersebut dan akses jalan menuju pusat kota?
Kondisi Uraian
Jarak ke ibukota kecamatan …………… Km
Jarak ke ibukota kabupaten ……………. Km
Kondisi Jalan Aspal/kerikil/tanah
Kemudahan akses Jelaskan :
5. Sarana dan prasarana kesehatan apa saja yang sudah tersedia dan bagaimana
kondisinya?
No Jenis Jarak Tenaga medis Kondisi
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Posyandu (jumlah)
4 Rumah Besalin
5 Praktek Dokter/Bidan
6 Praktek Dukun bayi
7 Pengobatan tradisional
6. Kondisi kesehatan penduduk desa ini bagaimana? Apakah ada penyakitendemik? Wabah
penyakit yang pernah terjadi? Bagaimana akses kesehatan masyarakat? Jika ada yang
sakit berobat kemana?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 7. Sarana dan prasarana pendidikan apa saja yang sudah tersedia dan bagaimana
kondisinya? Seperti apa tingkat pendidikan masyarakat?
No Jenis Jarak jumlah Kondisi Sekolah
1 TK/RA
2 SD/MI
3 SMP/MTs
4 SMA/MA/SMK
5 PT
6 MDA/Pesantren
7 TPA
8. Apakah terjadi kasus putus sekolah? Mengapa?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Bagaimana kondisi sanitasi dan air bersihnya? Apakah terjadi kekeringan ketika musim
kemarau?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
10. Berapa jumlah masjidnya serta bagaimana kondisi fisiknya (Bangunan, MCK, Tempat
Wudhu, Peralatan)?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
C. ISU KEMANUSIAAN
Bencana Alam
1. Bencana alam apa yang pernah terjadi di daerah tersebut? Bagaimana kondisi
masyarakat pasca terjadinya bencana?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Seberapa besar kerugian yang dialami?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

4. 3. Potensi bencana alam apa yang bisa terjadi?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Bencana Sosial
1. Bagaimana kondisi ekonomi masyarakat (mata pencaharian, jumlah penghasilan,
kondisi fisik rumah, tingkat pengangguran)?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Pernahkah terjadi konflik sosial (Ras atau Agama)? Penyebab dan penyelesainnya
seperti apa?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3. Bagaimana kondisi kesehatan warga (wabahpenyakit, balita gizi buruk)? Kalau ada, Apa
wabahnya dan jumlah balita gizi buruk?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
4. Bagaimana kondisi ekonomi masyarakat? Terkait penghasilan dan mata pencaharian.
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Apakah pernah terjadi rawan pangan (gagal panen)? Dan berapa frekuensi konsumsi
daging untuk masyarakat per bulan?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
6. Apakah terdapat urbanisasi? Bagaimana pengaruhnya terhadap warga lokal setempat?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................................................
7. Bagaimana kondisi anak, remaja dan wanitanya (persentase janda dan kenakalan
remaja)?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Harap Lampirkan Dokumentasi Yang Mendukung Kondisi Setempat
1. Dokumentasi Rumah Warga
2. Dokumentasi Akses Jalan
3. Dokumentasi Fasilitas Umum (Fasilitas Kesehatan dan Fasilitas Pendidikan)
4. Dokumentasi Masjid / Musholla Sekitar
5. Dokumentasi Aktivitas Warga (Mata Pencaharian Warga)
Di ................ /tgl : / bln : / thn : 2018
Narasumber
(nama lengkap, ditandatangani & distempel)