Dr. Jose Luis Zamorano. Evolución no invasiva de la enfermedad aterosclerótica
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Focus en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades coronarias. Evolución no invasiva de la enfermedad aterosclerótica
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- 1. CD VI VD Evaluación No Invasiva de la enfermedad coronaria Dr. JL Zamorano Instituto Cardiovascular Hospital Clínico San Carlos
- 2. IMAGEN CARDIACA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA FUNCIONAL IMAGEN NUCLEAR (SPECT) ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES RESONANCIA MAGNETICA ANATOMICA CARDIO CRMN CT MULTICORTE ELECTROM BEAM CT
- 4. Prevalencia enfermedad Coronaria: 84% SESGO SELECCION Update to Guidelines for clinical echocardiography. JAAC 2003; vol 42: 953-70 Limitaciones Estudios Precisión Diagnóstica Prevalencia:sesgo selección
- 6. Limitaciones estudios precisión diagnóstica Sesgo verificación
- 7. Evaluación de dolor torácico 1.- Morise et al.Am Heart J 1995;130:741-747 2.- Diamond. Am J Cardiol 1990;57:1175-1180 3.- Schwartz et al Circulation 1993;87:165-172 4.- Roger et al. Circulation 1997;95:405-410 Efecto del sesgo sobre diversas tecnicas Sen. sesgada Sen No sesgada Esp sesgada Esp. No sesgada Ergometria 1 H 56 40 81 96 M 47 33 73 89 Isotopos Ejercicio 2 77 57 48 70 Talio ejercicio 3 67 45 59 78 Talio 2 91 68 34 71 ECO ejer 4 H 78 42 37 83 M 79 32 34 86
- 8. IMAGEN CARDIACA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA FUNCIONAL IMAGEN NUCLEAR (SPECT) ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES RESONANCIA MAGNETICA ANATOMICA CARDIO CRMN CT MULTICORTE ELECTROM BEAM CT
- 9. CT Evaluation of CAD Influence of Pre-Test Probability Pre-test Probability Post-test Probability 0 50 50 Stress MPI Stress Echo
- 10. Probabilidad Pretest de Enfermedad Coronaria ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) 2002
- 12. Influencia de la TAC en la probabilidad Pre-Test Meijboom et al, J Am Coll Cardiol 2007;50:1469-75
- 13. CT Evaluation of CAD Influence of Pre-Test Probability Pre-test Probability Post-test Probability 0 50 50 Stress MPI Stress Echo Meijboom et al, J Am Coll Cardiol 2007;50:1469-75 100
- 15. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Mollet et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 : 2265-70
- 19. CORE 64 Baseline Characteristics n=291 Age, median (IQR) 59 (52,66) Men 216 (74%) BMI, median (IQR) 27 (25,30) Hypertension 192 (66%) Diabetes 68 (23%) Dysplidemia 175 (60%) Previous MI 58 (20%) Smoking (current + past) 175 (60%) Prior PCI 28 (10%) Angina (30 days) N (%) 169 (58%) Creatinine (mg/dl) median (IQR) 0.9 (0.8, 1.1) Prior Stress Test (30 day) 109 (30%) Unstable anginal / ACS (<48 hrs) 78 (27%)
- 25. 10 Year Risk of Fatal CVD in High Risk Regions of Europe by Gender, Age, Systolic Blood Pressure, Total Cholesterol and Smoking Status 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 Systolic blood pressure 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Non-smoker Smoker Women 15% and over 10–14% 5–9% 3–4% 2% 1% <1% 10-year risk of fatal CVD in populations at high CVD risk 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 190 160 140 120 Systolic blood pressure 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Non-smoker Smoker Age Men 65 60 55 50 40 Cholesterol mmol 150 200 250 300 mg/dl 7 8 9 10 12 5 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 15 17 19 22 9 10 12 13 16 6 7 8 9 11 4 5 5 6 7 8 9 10 11 13 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 16 19 22 26 9 11 13 15 16 6 8 9 11 13 4 5 6 7 9 9 11 13 15 18 6 7 9 10 12 4 5 6 7 9 3 3 4 5 6 4 4 5 6 7 2 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 30 35 41 47 18 21 25 29 34 13 15 17 20 24 9 10 12 14 17 18 21 24 28 33 12 14 17 20 24 8 10 12 14 17 6 7 8 10 12 7 8 10 12 14 5 6 7 8 10 3 4 5 6 7 2 3 3 4 5 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 26. 60 años de edad No Fuma No Diabetes No HVI TA: 160/90 mmHg Colesterol Total: 225mg/dl HDL Colesterol: 40mg/dl 10 años. Riesgo CV : 28%
- 27. “ Posibildiad de un evento en los próximos 10 años en 100 personas como usted” Eventos Cardiovasculares sin TTO
- 28. “ Posibildiad de un evento en los próximos 10 años en 100 personas como usted” Eventos que prevengo con TTo antihipertensivo
- 29. Eventos prevenidos con AntiHTA Eventos prevenidos al añadir una estatina “ Posibildiad de un evento en los próximos 10 años en 100 personas como usted”
- 31. Imagen CV y Gap N Engl J Med 2008;358:1336-45 . En población caucásica, un CS >100 JUNTO CON FRCV tradicional incrementó la predicción de cualquier evento coronario en un 5% frente al empleo EXCLUSIVO de variables epidemiológicas
- 33. TCMD y Prevención de ECV Información anatómica: implicaciones pronósticas J Am Coll Cardiol 2007;50:1161 TC-64
- 34. 68% de pacientes con coro previa a IM tienen coronarias normales Ziada Curr Prob Cardio1999:24 541 40 % de pacientes la cardiopatía isquémica debuta como IAM -Valoración de ateroesclerosis
- 35. JACC ,Vol. 52, No. 3, 2008 En pacientes que se presentan con dolor torácico agudo, las placas no calcificadas son altamente prevalentes. La ausencia de calcio no excluye fiablemente la presencia de CAD , aún CAD obstructiva.
- 36. Es desconocido el riesgo de IAM en pacientes con placa blanda detectados con TAC multicorte. Es desconocido el valor aditivo de encontrar una placa blanda sobre el valor del score calcio No sabemos cual es la estrategia adecuada para la prevención de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con placa no calcificada - Los grandes interrogantes
- 39. 0% 20% 45% 75% 95% Grado de estenosis TAC / IVUS Isotopos-eco estress Ecg stress clínica - Valoración de ateroesclerosis
Editor's Notes
- En esta diapo se refieren los datos de diversos test no invasivos, tanto en muestras sesgadas ( los estudios habituales) como no sesgados
- Se ha presentado el ensayo CORE 64. este ensayo pretende valroar la sensibilidad y especificidad del TAC de 64 detectores frentea la cateterismo cardiaco en la deteccion de lesiones coronarias
- Se realizara un TAC coornario a pacientes que por criterios clinicos s ehaya inidcado la realizacion d eun cateterismo., El protocolo incluye betabloqueo y administracion d enitroglicerina atodos los pacientes antes de la realizacion del TAC. LA estimacion d e la severidad de las lesione sen el cateterismo se realizo con angiografia cuantitiatva.
- Aquellos pacientes que el score de calcio del TAC era superior a 600 fueron ex Al final del reclutamiento 291 pacientes fueron incluidos en el estudio.cluidos del estudio. Confirmando la escasa utilidad del TAC a la hora de la evaluacion de la severidad de las lesiones coronarias.
- Los pacientes obviamente eran enfermos de alto riesgo. Todos iban a ser sometidos a cateterismo cardiaco por razones clinicas. LA mayoria eran varones, con hipertension e hiperlipidemia. El 20% habian tenido infarto previo y angina.
- El valor predictivo neativo de la prueba ha sido menor que el obtenido en otros estudios no randomizados previos. LA explicacion de esto puede se rdebido a la gtran dependencia de estos valores de acuerdo a la prevalencia de enfermdad coronaria de los enfermos seleccionados para el estudio.
- Esta diapositva ilustra lo comentado en la previa. Podemos ver la gran dependencia d elos resultados de valor predictivo negativo y positivo dependiendo de la prevalencia de enfermdad coronaria de los pacientes seleccionados
- Esta diapositva ilustra lo comentado en la previa. Podemos ver la gran dependencia d elos resultados de valor predictivo negativo y positivo dependiendo de la prevalencia de enfermdad coronaria de los pacientes seleccionados
- La presencia de ciertas variables epidemiológicas (llamadas factores de riesgo ) confieren un riesgo mayor de CHD frente a su ausencia
- Está ampliamente reconocido que los scores de estratificación del riesgo cardiovascular presentan una potencia diagnóstica de aproximadamente el 70%. Es decir, un 30% de la población presentan una infraestimación o sobreestimación de su riesgo CV. Dado que la probabilidad de eventos oscila según la edad entre el 50 y el 30% hablamos de entre un 10 y un 15% de población que sabiendo que van a sufrir un evento no podrán ser identificados por las tablas.
- La imagen cardiaca tiene mucho que decir al respecto. El Calcio Score ha abierto la puerta a intentar reclasificar por la imagen a pacientes asintomáticos en riesgo. Estamos diciendo que de ese 10-15% de pacientes que no es adecuadamente clasificado por las tablas tipo SCORE, el Calcio Score podría reducirlo a entre un 7-10% y, acompañado de la oportuna intervención, el número de eventos se reduciría.
- Y es que el Calcio Score no es perfecto. Es una variable subrogada. Como herramienta para reducir el Gap en la detección de ECV, la capacidad del TCMC de detectar lesiones significativas (>50%) en PP con carga de calcio por debajo del umbral considerado de riesgo (100 U.H.) debería resultar en una reducción del Gap superior al que logra el Calcio Score y estimado en aproximadamente un 5% que es menor que la PCR hs ( 10%) y LEJOS de la meta (15%) .
- Con el TC-64 hay datos que sugieren lo mismo.
- S ehja presentado el programa SHAPE donde se pretende a 50 Millones de personas estratificar su riesgo con prueba de imagen. Iniclamente con ultrasonidos y medicion del grosor intima media cartoideo y en iun grupo amplio d epacoentes se va atratar tambien de realizar un scopre de calcio. Con esto s epretende , en base a patrones de imagen cardiovascular ver las diferencias en la estratificacion de riesgo comparado con los criterios clinicos clasicos y ademas realizar un seguimiento d elos pacientes para poder ver caracteristicas pronosticas.