Trabajo realizado para la materia de Obstetricia por alumnos de la Benemerita Universidad Autonoma de Puebla (BUAP) sobre todo lo revelante respecto a VIH y Embarazo.
HCM - Egreso - Artritis Reumatoide y LES en el EmbarazoCarmelo Gallardo
Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Patologías Médicas en el Embarazo
Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistemico
Dr. Marcos Cruces
Trabajo realizado para la materia de Obstetricia por alumnos de la Benemerita Universidad Autonoma de Puebla (BUAP) sobre todo lo revelante respecto a VIH y Embarazo.
HCM - Egreso - Artritis Reumatoide y LES en el EmbarazoCarmelo Gallardo
Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Patologías Médicas en el Embarazo
Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistemico
Dr. Marcos Cruces
Fascinna cosméticos naturales, profesionales en cosmetología. Venta de productos, cosméticos de belleza naturales, para el cuidado de la piel. Exclusiva línea de cosméticos de calidad con estandares internacionales
La destacada Cosmetóloga Argentina Nora Rubin presenta a esteticalatina.com una gran primicia,un trabajo de última generación con el sorprendente y revolucionario principio activo ADN.
Conférence lors de la 7e journée de la proximité. Créativité, innovation, proximite organisée par Mosaic HEC et le Groupe Dynamiques de Proximité. www.proxi2012.org.
Marvel y la Historia: Procesos históricos de los siglos XX y XXI a través de ...Daniel Plá
Conferencia pronunciada en Unicomic 2013. Análisis de como algunos hechos históricos que entonces eran de actualidad tuvieron su reflejo en las historias de los cómics Marvel. Intentamos dar elementos para entender los cómics como fuente histórica de la cultura popular.
Antipsychotics and mood stabilizers in pregnancyMohamed Sedky
Objectives:
Background risk of spontaneous congenital anomalies
The impact of mental illness on pregnancy
The impact of pregnancy on mental illness
The impact Antipsychotics and mood stabilizers on pregnancy outcome
Recommendations for prescribing during pregnancy
What to include in discussions with a pregnant women
Role of progesterone in rpl by dr alka mukherjee dr apurva mukherjeealka mukherjee
It is well known that progesterone plays a major role in the maintenance of pregnancy, particularly during the early stages, as it is responsible for preparing the endometrium for implantation and maintenance of the gestational sac. The management of pregnant women at risk of a threatened or idiopathic recurrent miscarriage is complex and critical.
Early pregnancy loss, also known as miscarriage, generally occurs in the first trimester. For some women and their partners, miscarriages can happen several times, also known as recurrent miscarriages. While there are sometimes causes for miscarriages that are found, often no clear reasons can be found. The hormone called progesterone prepares the womb (uterus) to receive and support the newly fertilized egg during the early part of pregnancy. It has been suggested that some women who miscarry may not make enough progesterone in the early part of pregnancy. Supplementing these women with medications that act like progesterone (these are called progestogens) has been suggested as a possible way to prevent recurrent miscarriage.
IOSR Journal of Pharmacy and Biological Sciences(IOSR-JPBS) is an open access international journal that provides rapid publication (within a month) of articles in all areas of Pharmacy and Biological Science. The journal welcomes publications of high quality papers on theoretical developments and practical applications in Pharmacy and Biological Science. Original research papers, state-of-the-art reviews, and high quality technical notes are invited for publications.
Describes tThe precise dosage and duration of progesterone administration for luteal support in IVF are still topics of ongoing research, which could potentially lead to suboptimal outcomes such as miscarriage or preterm birth if not correctly managed.The efficacy of progesterone in reducing miscarriage and preterm birth rates in IVF, creating uncertainty about the best approach to luteal phase support.
Relación bidireccional de Lupus- Embarazo - Lupus
Como afecta el Lupus - Embarazo y como afecta el Embarazo al Lupus ; factores Riesgo de Recaída ; Factores de mal pronóstico para morbilidad obstétrica ; Fármacos permitidos en Embarazo - Lupus ; seguimiento - manejo equipo multidisciplinario.
Metodo practico - abordaje para el diagnóstico de Artritis Reumatoide - basado en problemas clínicos; utilidad y uso de los Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Artritis Reumatoide ACR-EULAR 2010
The prostate is an exocrine gland of the male mammalian reproductive system
It is a walnut-sized gland that forms part of the male reproductive system and is located in front of the rectum and just below the urinary bladder
Function is to store and secrete a clear, slightly alkaline fluid that constitutes 10-30% of the volume of the seminal fluid that along with the spermatozoa, constitutes semen
A healthy human prostate measures (4cm-vertical, by 3cm-horizontal, 2cm ant-post ).
It surrounds the urethra just below the urinary bladder. It has anterior, median, posterior and two lateral lobes
It’s work is regulated by androgens which are responsible for male sex characteristics
Generalised disease of the prostate due to hormonal derangement which leads to non malignant enlargement of the gland (increase in the number of epithelial cells and stromal tissue)to cause compression of the urethra leading to symptoms (LUTS
Anti ulcer drugs and their Advance pharmacology ||
Anti-ulcer drugs are medications used to prevent and treat ulcers in the stomach and upper part of the small intestine (duodenal ulcers). These ulcers are often caused by an imbalance between stomach acid and the mucosal lining, which protects the stomach lining.
||Scope: Overview of various classes of anti-ulcer drugs, their mechanisms of action, indications, side effects, and clinical considerations.
These lecture slides, by Dr Sidra Arshad, offer a quick overview of physiological basis of a normal electrocardiogram.
Learning objectives:
1. Define an electrocardiogram (ECG) and electrocardiography
2. Describe how dipoles generated by the heart produce the waveforms of the ECG
3. Describe the components of a normal electrocardiogram of a typical bipolar leads (limb II)
4. Differentiate between intervals and segments
5. Enlist some common indications for obtaining an ECG
Study Resources:
1. Chapter 11, Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 14th edition
2. Chapter 9, Human Physiology - From Cells to Systems, Lauralee Sherwood, 9th edition
3. Chapter 29, Ganong’s Review of Medical Physiology, 26th edition
4. Electrocardiogram, StatPearls - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549803/
5. ECG in Medical Practice by ABM Abdullah, 4th edition
6. ECG Basics, http://www.nataliescasebook.com/tag/e-c-g-basics
micro teaching on communication m.sc nursing.pdfAnurag Sharma
Microteaching is a unique model of practice teaching. It is a viable instrument for the. desired change in the teaching behavior or the behavior potential which, in specified types of real. classroom situations, tends to facilitate the achievement of specified types of objectives.
Lung Cancer: Artificial Intelligence, Synergetics, Complex System Analysis, S...Oleg Kshivets
RESULTS: Overall life span (LS) was 2252.1±1742.5 days and cumulative 5-year survival (5YS) reached 73.2%, 10 years – 64.8%, 20 years – 42.5%. 513 LCP lived more than 5 years (LS=3124.6±1525.6 days), 148 LCP – more than 10 years (LS=5054.4±1504.1 days).199 LCP died because of LC (LS=562.7±374.5 days). 5YS of LCP after bi/lobectomies was significantly superior in comparison with LCP after pneumonectomies (78.1% vs.63.7%, P=0.00001 by log-rank test). AT significantly improved 5YS (66.3% vs. 34.8%) (P=0.00000 by log-rank test) only for LCP with N1-2. Cox modeling displayed that 5YS of LCP significantly depended on: phase transition (PT) early-invasive LC in terms of synergetics, PT N0—N12, cell ratio factors (ratio between cancer cells- CC and blood cells subpopulations), G1-3, histology, glucose, AT, blood cell circuit, prothrombin index, heparin tolerance, recalcification time (P=0.000-0.038). Neural networks, genetic algorithm selection and bootstrap simulation revealed relationships between 5YS and PT early-invasive LC (rank=1), PT N0—N12 (rank=2), thrombocytes/CC (3), erythrocytes/CC (4), eosinophils/CC (5), healthy cells/CC (6), lymphocytes/CC (7), segmented neutrophils/CC (8), stick neutrophils/CC (9), monocytes/CC (10); leucocytes/CC (11). Correct prediction of 5YS was 100% by neural networks computing (area under ROC curve=1.0; error=0.0).
CONCLUSIONS: 5YS of LCP after radical procedures significantly depended on: 1) PT early-invasive cancer; 2) PT N0--N12; 3) cell ratio factors; 4) blood cell circuit; 5) biochemical factors; 6) hemostasis system; 7) AT; 8) LC characteristics; 9) LC cell dynamics; 10) surgery type: lobectomy/pneumonectomy; 11) anthropometric data. Optimal diagnosis and treatment strategies for LC are: 1) screening and early detection of LC; 2) availability of experienced thoracic surgeons because of complexity of radical procedures; 3) aggressive en block surgery and adequate lymph node dissection for completeness; 4) precise prediction; 5) adjuvant chemoimmunoradiotherapy for LCP with unfavorable prognosis.
Title: Sense of Smell
Presenter: Dr. Faiza, Assistant Professor of Physiology
Qualifications:
MBBS (Best Graduate, AIMC Lahore)
FCPS Physiology
ICMT, CHPE, DHPE (STMU)
MPH (GC University, Faisalabad)
MBA (Virtual University of Pakistan)
Learning Objectives:
Describe the primary categories of smells and the concept of odor blindness.
Explain the structure and location of the olfactory membrane and mucosa, including the types and roles of cells involved in olfaction.
Describe the pathway and mechanisms of olfactory signal transmission from the olfactory receptors to the brain.
Illustrate the biochemical cascade triggered by odorant binding to olfactory receptors, including the role of G-proteins and second messengers in generating an action potential.
Identify different types of olfactory disorders such as anosmia, hyposmia, hyperosmia, and dysosmia, including their potential causes.
Key Topics:
Olfactory Genes:
3% of the human genome accounts for olfactory genes.
400 genes for odorant receptors.
Olfactory Membrane:
Located in the superior part of the nasal cavity.
Medially: Folds downward along the superior septum.
Laterally: Folds over the superior turbinate and upper surface of the middle turbinate.
Total surface area: 5-10 square centimeters.
Olfactory Mucosa:
Olfactory Cells: Bipolar nerve cells derived from the CNS (100 million), with 4-25 olfactory cilia per cell.
Sustentacular Cells: Produce mucus and maintain ionic and molecular environment.
Basal Cells: Replace worn-out olfactory cells with an average lifespan of 1-2 months.
Bowman’s Gland: Secretes mucus.
Stimulation of Olfactory Cells:
Odorant dissolves in mucus and attaches to receptors on olfactory cilia.
Involves a cascade effect through G-proteins and second messengers, leading to depolarization and action potential generation in the olfactory nerve.
Quality of a Good Odorant:
Small (3-20 Carbon atoms), volatile, water-soluble, and lipid-soluble.
Facilitated by odorant-binding proteins in mucus.
Membrane Potential and Action Potential:
Resting membrane potential: -55mV.
Action potential frequency in the olfactory nerve increases with odorant strength.
Adaptation Towards the Sense of Smell:
Rapid adaptation within the first second, with further slow adaptation.
Psychological adaptation greater than receptor adaptation, involving feedback inhibition from the central nervous system.
Primary Sensations of Smell:
Camphoraceous, Musky, Floral, Pepperminty, Ethereal, Pungent, Putrid.
Odor Detection Threshold:
Examples: Hydrogen sulfide (0.0005 ppm), Methyl-mercaptan (0.002 ppm).
Some toxic substances are odorless at lethal concentrations.
Characteristics of Smell:
Odor blindness for single substances due to lack of appropriate receptor protein.
Behavioral and emotional influences of smell.
Transmission of Olfactory Signals:
From olfactory cells to glomeruli in the olfactory bulb, involving lateral inhibition.
Primitive, less old, and new olfactory systems with different path
Flu Vaccine Alert in Bangalore Karnatakaaddon Scans
As flu season approaches, health officials in Bangalore, Karnataka, are urging residents to get their flu vaccinations. The seasonal flu, while common, can lead to severe health complications, particularly for vulnerable populations such as young children, the elderly, and those with underlying health conditions.
Dr. Vidisha Kumari, a leading epidemiologist in Bangalore, emphasizes the importance of getting vaccinated. "The flu vaccine is our best defense against the influenza virus. It not only protects individuals but also helps prevent the spread of the virus in our communities," he says.
This year, the flu season is expected to coincide with a potential increase in other respiratory illnesses. The Karnataka Health Department has launched an awareness campaign highlighting the significance of flu vaccinations. They have set up multiple vaccination centers across Bangalore, making it convenient for residents to receive their shots.
To encourage widespread vaccination, the government is also collaborating with local schools, workplaces, and community centers to facilitate vaccination drives. Special attention is being given to ensuring that the vaccine is accessible to all, including marginalized communities who may have limited access to healthcare.
Residents are reminded that the flu vaccine is safe and effective. Common side effects are mild and may include soreness at the injection site, mild fever, or muscle aches. These side effects are generally short-lived and far less severe than the flu itself.
Healthcare providers are also stressing the importance of continuing COVID-19 precautions. Wearing masks, practicing good hand hygiene, and maintaining social distancing are still crucial, especially in crowded places.
Protect yourself and your loved ones by getting vaccinated. Together, we can help keep Bangalore healthy and safe this flu season. For more information on vaccination centers and schedules, residents can visit the Karnataka Health Department’s official website or follow their social media pages.
Stay informed, stay safe, and get your flu shot today!
1. ENFERMEDADES REUMATICAS MAS
FRECUENTES EN EL EMBARAZO
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatólogo y Medico Internista
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM
Hospital General de México; UNAM
Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, IMSS Irapuato, Gto.
Hospital Materno-Infantil Irapuato, Gto
3. Enfermedades autoinmunes (EAI)
8-20 % población mundial
75 % Mujeres
> 50 % Edad Reproductiva
1. Beeson PB. Age and sex associations of 40 autoimmune diseases. Am J Med 1994; 96: 457-462.
2. Cervera R. The epidemiology and significance of autoimmune diseases in health care. Scand J Clin Lab Invest 2001;61(Suppl
235):27-30.
3. DeLisa Fairweather. Sex Differences in Autoimmune Disease from a Pathological Perspective. American Journal of Pathology, Vol.
173, No. 3, 09- 2008.
4. Walsh, SJ, LM. Autoimmune Diseases: A Leading Cause of Death among Young and Middle-Aged Women in the United States.
Generalidades
4. Enf. Reumáticas y embarazo
0
2
4
6
8
10
12
< 20 años 20-40 años 41-60 años > 61 años
1. Beeson PB. Age and sex associations of 40 autoimmune diseases. Am J Med 1994; 96: 457-462.
2. Cervera R. The epidemiology and significance of autoimmune diseases in health care. Scand J Clin Lab Invest 2001;61(Suppl
235):27-30.
5. EFECTOS..
1. Enfermedad / fertilidad
2. Embarazo/ Enfermedad
3. Enfermedad / Complicaciones obstétricas
4. Terapia antirreumáticos / embarazo –
lactancia
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-558.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
6. Efecto de la enfermedad / Fertilidad
Lupus Eritematoso sistémico ( fertilidad )
DA: Ciclofosfamida ≥ 10 gramos
Enfermedad Renal Crónica
EAI / hipotiroidismo
Edad ≥ 35años
Enf. Reumáticas y Fertilidad
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Fraga A, Mintz G, Orozco J. Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1974;1:293–8.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management of rheumatoid
arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
7. Artritis Reumatoide , Esclerodermia
Disminución actividad sexual
Dolor – limitación articular
Deformidad corporal
Fatiga....Depresión…. Libido
Edad > 35 años …
Enf. Reumáticas y Fertilidad
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Fraga A, Mintz G, Orozco J. Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1974;1:293–8.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management of rheumatoid
arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
8. EFECTOS..
1. Enfermedad / fertilidad
2. Embarazo/ Enfermedad
3. Enfermedad / complicaciones obstétricas
4. Terapia antirreumáticos / embarazo –
lactancia
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-558.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
9. Efecto del Embarazo / Artritis Reumatoide
1º trimestre..
66% remisión parcial ; 28% completa
Actividad concepción = actividad embarazo
FR y/o Anti-CCP < Remisión
1er embarazo remisión = subsecuentes
> 90% recaída (3-6 meses posparto)
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Barret JH, Brennan P, et.al . Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Nationwide Study in the UK performed prospectively
from late pregnancy. Arthritis Rheum.42,1219–1227 (1999).
2. de Man YA, ,et. al.. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results a nationwide prospective study. Arthritis Rheum.59,1241–1248 (2008).
3. de Man YA, et al. Women with rheumatoid arthritis negative for anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve during
pregnancy, whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced by pregnancy. Ann. Rheum. Dis.69,420–423 (2010).
10. Enf. Reumáticas y embarazo..
Sterility and fertility rates, fetal wastage
and maternal morbidity in systemic lupus
erythematosus.
Fraga A, Mintz G, Orozco J. J Rheumatol 1974;1:293–8.
> Posibilidad reactivación enfermedad durante el embarazo
> Tasa de prematuros
> Tasa de pérdidas fetales
Fertilidad Normal
11. Efecto del Embarazo / Lupus Eritematoso
Sistémico
40 % recaída-exacerbación / 75 % Nefritis Lúpica
3er trimestre / posparto
Articular, cutánea, hematológica y renal
> leve-moderada; 15-30 % GRAVES
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Wong KL, Chan FY,. Outcome of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. A prospective study. Arch. Intern. Med.151,269–273 (1991).
2. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium. Br. J. Rheumatol.35,133–138 (1996).
3. Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum. Dis. Clin. Nort
Am.23,15–30 (1997).
4. M.E. Clowse, Lupus activity in pregnancy, Rheum. Dis. Clin. North Am. 33 (2007) 237–252.
5. G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside, Eur. J. Clin. Invest. 41 (2011
12. Actividad Lúpica (últimos 6 meses)
Suspensión - Hidroxicloroquina
Anti-DNA ; C3-C4
Proteinuria > 2 gramos, TFG < 60
Dosis altas esteroides
Daño crónico acumulado
…Riesgo de Exacerbación Lúpica…
1. Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum. Dis. Clin. North Am.23,15–
(1997).
2. G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside, Eur. J. Clin. Invest. 41 (2011) 672–678.
2. Levy RA, Vilela VS, et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled study. Lupus10,401–404 (2001
3. Tomer Y, Shoenfeld Y. lupus autoantibodies in pregnant SLE patients: correlations activity and pregnancy outcome. Clin Exp Rheumatol 1996;14:275–80.
13. LES : Embarazo planeado Vs NO planeado
Enf. Reumáticas y embarazo
Wei Q; Yunwei Ouyang, Weiyue Zeng et al. Pregnancy complicating systemic lupus erythematosus : a series of 86 cases . Arch Gynecol Obstet. 2011;284:1067-1071.
Planeado No planeado
No complaciones Complicaciones
100 % embarazos NO planeados / complicaciones
- 21 nefropatía - 4 derrame pericardio masivo
- 2 Hemólisis grave - 2 Enf. Intersticial pulmonar - 3
Neurolupus
42
12
32
14. Primigravida is associated with flare in
women with systemic lupus
erythematosus.
Saavedra M, Sánchez A, Morales S, Navarro –Zarza J, Ángeles U, Jara. Lupus. 2014 Sep 24.
[Epub ahead of print]Objetivo: identificar factores riesgo recaída embarazo-LES
Estudio Retrospectivo / 124 embarazos / 120 pacientes –LES
Resultados :
Tasa Recaída 37.9% ( articular, cutánea, hematológica, renal )
Primigesta………..OR 2.3 , p <0.05
Recaída – exacerbación- RENAL
Primigravida…………………………………..OR 3.6, p < 0.05
Actividad previa embarazo…………………..OR 3.7 p< 0.05
Nefropatía lúpica previa…………………….OR 5.8 p< 0.05
15. Efectos del Embarazo / Nefropatía
lúpica
17-20% Recaída transitoria
8-10% Recaída-persistente
Factores mal pronóstico
Actividad 6 -12 meses
Creatinina > 1.4 mg/dl
Tasa filtración glomerular < 60 ml/min
Proteinuria > 2 gramos
Hipertensión arterial
1. Imbasciati E, Tincani A, Gregorini G et al. Pregnancy in women with pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal
outcome. Nephrol. Dial. Transplant. 24,519–525 (2009).
2. Tandon A, Ibanez D, Gladman DD, Urowitz MB. The effect of pregnancy on lupus nephritis. Arthritis Rheum. 50,3941–3946 (2004).
3. Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus15,148–155 (2006).
16. Efecto del Embarazo / otras ,artritis inflamatorias
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Doria A, et al. Rare autoimmune rheumatic illnesses during pregnancy. Systemic sclerosis, polymyositis/dermatomyositis and vasculitis. Z Rheumatol
2006;65:200–8.
2. 1. Ostensen M et al. Am J Reprod Immunol. 1992;28:235-237.
Otras/ ETC Efecto embarazo / enf. Recaída 3 meses
postparto
Artritis
psoriásica
80 % mejoría-remisión 70 %
Espondiloartritis 80 % remisión / SC
20 % mejoría (Psoriasis ,
CUCI..)
90 %
Artritis Idiopática
Juvenil
Inactiva / Sin Reactivación
Activa / 60 % mejoría
50 %
17. Efecto del Embarazo / Otras – ETC
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Doria A, Iaccarino L, et al. Pregnancy in rare autoimmune rheumatic diseases: UCTD, MCTD, myositis, systemic vasculitis and Bechet disease. Lupus
2004;13:690–5.
2. Doria A, et al. Rare autoimmune rheumatic illnesses during pregnancy. Systemic sclerosis, polymyositis/dermatomyositis and vasculitis. Z Rheumatol
2006;65:200–8.
3. Chakravarty EF, Khanna D. Pregnancy outcomes in systemic sclerosis, primary pulmonary hypertension, and sickle cell disease. Obstet.
Otras/ ETC Efecto embarazo /
enf.
Complicaciones maternas
Esclerodermia 63-72 % sin cambios
Crisis hipertensiva
Preclampsia-eclampsia
Anti-SCL70, anti-RNA po III
* Prematurez/ bajo peso
Vasculitis ANCA+ Datos Insuficientes;
Actividad reno-
pulmonar
Preclampsia /eclampsia
* prematuro, bajo peso
Arteritis Takayasu
8 series casos
(145 pacientes)
70 % Sin cambios
20 % mejoría..
* Pronóstico – control
HAS
Preclampsia / eclampsia
* prematurez-bajo peso nacer
18. EFECTOS..
1. Enfermedad / Fertilidad
2. Embarazo/ Enfermedad
3. Enfermedad / Complicaciones obstétricas
4. Terapia antirreumáticos / embarazo – lactancia
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-558.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
19. Efecto de Artritis Reumatoide / Complicaciones
Obstétricas
Buen pronóstico Materno – Fetal
No incremento (preclampsia-eclampsia, aborto, prematuro, bajo
peso, RCIU)
Ruptura prematura de membranas ( esteroides..?)
Cesáreas Vs población ( indicación – costumbre..?)
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Clowse MEB, Jamison M, Myesr E. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.199,127.e1–
e6 (2008).
2. Yan Yuen S, et-al. Pregnancy outcome in (SLE) is improving: results from a case control study and literature review. Rheumatol. J.2,89–98
(2008).
20. Efecto del LES / Complicaciones Obstétricas
Riesgo muerte materna (20 veces Vs población
general)
1/5 pérdida embarazo Vs 1/10 población
2-4 veces + complicaciones obstétricas
Preclampsia, RCIU, prematuro, cesárea, trombosis, infecciones,
hipertensión diabetes gestacional.
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Clowse MEB, Jamison M, Myesr E. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.199,127.e1–
e6 (2008).
2. Yan Yuen S, et-al. Pregnancy outcome in (SLE) is improving: results from a case control study and literature review. Rheumatol. J.2,89–98
(2008).
3. C Nalli, A Iodice, L Andreoli, A Lojacono,. The effects of lupus and antiphospholipid antibody syndrome on foetal outcomes. Lupus 2014 23: 507
21. Lupus eritematoso Sistémico.
Factores de riesgo y Complicaciones
Obstétricas
Actividad enfermedad / Nefritis lúpica
Daño crónico acumulado
Anti-Ro , Anti-La
Antifosfolípidos
Hipertensión (Actual-previa)
Historia preclampsia – eclampsia
Dosis altas esteroides….
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Molad Y, Borkowski T, Monselise A et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of 29 pregnancies. Lupus 2005;14:145–51.
2. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum 2005;52:514–21.
22. EFECTOS..
1. Enfermedad / fertilidad
2. Embarazo/ Enfermedad
3. Enfermedad / salud fetal
4. antirreumáticos/embarazo – lactancia
Enf. Reumáticas y embarazo
1. Monika Østensen et.al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases .Rheumatology 2011;50:657:664.
2. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-558.
3. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
23. Enf. Reumáticas y embarazo
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the
management of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
Categoría A: Sin riesgo teratogénico (RT) en estudios
controlados en mujeres.
Categoría B: Sin RT en estudios no controlados y en modelos
animales o RT en animales, no confirmado en humanos.
Categoría C: RT en animales y en estudios no controlados en
mujeres o sin estudios en animales ni mujeres (valorar
riesgo/beneficio).
Categoría D: RT en humanos pero beneficio en situaciones de
riego vital
Categoría X: RT en humanos y animales. RT > beneficio
24. Antirreumáticos y embarazo
Categorías de Riesgo Fármacos FDA
Seguros
AINE y esteroide
Azatioprina
Sulfasalazina Antimaláricos,
Inmunoglobulinas
Ciclosporina y Tacrolimus
B, C, D
Riesgo – Beneficio Ciclofosfamida
* Biológicos , anti-TNF ?
C
B
Información
Insuficiente
Golimumab SD ; Certolizumab (1)
Anakinra, SD humanos
Abatacept (1) ; Rituximab…
B, C
Contraindicados MTX, leflunomida , micofenolato D, X
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the
management of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-
558.
25. Antirreumáticos y embarazo
AINES ( B, C)
Suspender antes ovulación
1º trimestre contraindicados
2º , 3º trimestre permitidos
Suspender 30 SDG
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Barbhaiya M, Bermas BL, Taylor TH, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during
pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
3. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(5):541-
558.
26. ESTEROIDES (B)
1º trimestre contraindicados
NO fluorados (11-β hidroxilasa)
Prednisona ≤ 20 mgs
Vitamina D
Calcio
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Barbhaiya M, Bermas BL, Taylor TH, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during
pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
Antirreumáticos y embarazo
27. ESTEROIDES (B)
Retardar lactancia 4hrs posterior administración de
esteroide
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Barbhaiya M, Bermas BL, Taylor TH, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during
pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
Antirreumáticos y embarazo
28. FARMEs
Mantener……agregar
Cloroquina ; hidroxicloroquina (C)
Sulfasalazina………………….(B)
Azatioprina……………….........(D)
Ciclosporina………………....…(C)
1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management
of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Barbhaiya M, Bermas BL, Taylor TH, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during
pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
Antirreumáticos y embarazo
29. Hidroxicloroquina…
Recaída – excaerbación
Dosis esteroide
Trombosis
Pérdida DMO
Daño órgano
1. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus
erythematosus: a systematic review. Ann. Rheum. Dis.69,20–28 (2010).
1. Levy RA, Vilela VS, et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled
study. Lupus10,401–404 (2001).
Enf. Reumáticas y embarazo
30. 1. Bonnie L. Bermas. Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for
the management of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:334 – 340.
2. Barbhaiya M, Bermas BL, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis
during pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
CONTRAINDICACION
ABSOLUTA
Fármaco Recomendación
Metotrexato Suspender 6 meses antes de la concepción
Leflunomida
“teriflunomida”
Suspender 2 años antes de la concepción
* Colestiramina 8 gr/3 veces /día (24grs) x 11 días
< 0.02 mg/L sérico( 2 ocasiones /14 días)
Micofenolato Suspender 6 semanas previo-concepción;
confirmarse el embarazo
31. Abortos, prematuros, bajo peso al nacer
Teratogenicidad ( VACTERL , labio paladar hendido, focomelia
,etc.
Infecciones neonatales graves ( ejemplo : TB diseminada
post-BCG )
Datos
insuficientes
Estudios animales
Casos, serie-casos
Estudios No controlados
32.
33.
34. Evaluación (pre-concepcional)
Seguimiento (embarazo- postparto –
lactancia)
Equipo médico Multidisciplinario
* GYO, Internista, Reumatólogo,, nefrólogo, hematólogo, etc..
Recomendaciones Generales
1. Oier Ateka-Barrutia, Catherine Nelson-Piercy. Management of Rheumatologic Diseases in Pregnancy. Int J Clin Rheumatol.
2012;7(5):541-558.
1. Frank R. Witter, MD. Management of the High-Risk Lupus Pregnant Patient. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 253–265.
35. Embarazo, s previo complicado
Embarazo gemelar
Obesidad , DM2 , Diabetes gestacional
Hipertensión crónica / preclampsia-eclampsia
Edad materna > 40 años
Enfermedad renal crónica
Cardiopatía
Historia de trombosis…..
Embarazo de alto Riesgo…?
1. Barbhaiya M, et.al Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
2. Ruitz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium. J Rheumatol 1996;35:133–8.
36. Evaluación pre-concepcional
Artritis Reumatoide.
Actividad < 6 meses..
Discapacidad – deformidades
Manifestaciones extra-articulares :
Enfermedad pulmonar intersticial (CVF <50%)
Sjögren 2º ( anti-Ro, Anti-La)
Síndrome Antifosfolípidos…..
1. Barbhaiya M, et.al Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
2. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy: the Hopkins lupus pregnancy center experience. .Arthritis Rheum
1991;34:1538–45. 7
37. Seguimiento y postparto
Artritis Reumatoide
Durante el embarazo…
1º ( mensual)
2º trimestre ( mensual - bimensual)
3 º trimestre c/ 3 semanas..
Después del embarazo…
1- 2 semana postparto ; mensual (6 meses)
Re-inicio FARME / otro´s
Suspender lactancia (MTX,MMF, CFM, anti-TNF,
RTX)Barbhaiya M, Bermas, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis during pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
38. Evaluación pre-concepcional
Lupus Eritematoso sistémico
Indice actividad Lúpica (SLEDAI)
Anti-Antifosfolípidos:
Anti-DNA, ANA , Anti-Ro , Anti-La
Niveles C3-C4 séricos
Suspensión y/o cambio fármacos
Indice daño – crónico
1. Barbhaiya M, et.al Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
2. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy: the Hopkins lupus pregnancy center experience. .Arthritis Rheum
1991;34:1538–45. 7
3. Ruitz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium. J Rheumatol 1996;35:133–8.
39. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Lupus Eritematoso sistémico
Actividad lúpica (últimos 6 meses)
> 20 mgs prednisona ( Actividad baja-Remisión)
Imposibilidad suspensión/cambio farmaco ( Riesgo re-
caída)
Preclampsia Severa – Eclampsia previa
1. Barbhaiya M, et.al Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
2. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy: the Hopkins lupus pregnancy center experience. .Arthritis Rheum
1991;34:1538–45. 7
3. Ruitz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium. J Rheumatol 1996;35:133–8.
40. Nefropatía Lupica + embarazo..
Remisión / actividad baja
Proteinuria ≤ 2 grs /24 horas
TFG ≥ 60 ml/min
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus15,148–
155 (2006).
2. D Lê Thi Huong, et.al, Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a
single centre. Ann Rheum Dis 2001;60:599–604.
41. CONTRAINDICACION ABSOLUTA
Lupus Eritematoso sistémico
Hipertensión pulmonar ; Enf. Pulmonar Intersticial
Enfermedad Renal crónica (Diálisis-transplante)
Insuficiencia Cardíaca NYHA > II
* Miocarditis, valvulopatía, isquémica, HAS
* Indice daño crónico “SLICC” > 3
1. Barbhaiya M, et.al Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
2. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy: the Hopkins lupus pregnancy center experience. .Arthritis Rheum
1991;34:1538–45. 7
42. Seguimiento y postparto
Lupus Eritematoso Sistémico
Durante el embarazo…
1º, 2º trimestre ( mensual )
3 trimestre c/2 semanas
Anti-Ro, Anti-La + ( 16-32 SDG –US-Cardiofetal)
Después del embarazo…
1- 2 semana postparto ; mensual (6 meses)
Re-inicio FARME / otro´s
Suspender lactancia (MTX,MMF, CFM, anti-TNF,
RTX)
Barbhaiya M, Bermas, et al. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis during pregnancy. Clin Immunol 2013; 149:225–235.
43. No todo es actividad lúpica..
1. Lisa R. Sammaritano, MD. Rheumatologic Manifestations of Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 36 (2010)
729–740
Cambios fisiológico Embarazo
> 1º trimestre Eritema facial-palmar
1º 2º trimestre
Artralgias
Edema de manos
Lumbalgia
Coxalgia
3º trimestre Anemia
Trombocitopenia
Posparto Alopecia difusa
Buenos días agradezco de antemano al Colegio de Medicina interna de México al grupo organizador y en especial a la Dra. Virginia Sánchez y al Dr. Alberto Torres Viloria Hernández por la invitación a este magno evento de intercambio académico y actualización ; el tema a desarrollar Enfermedades Reumáticas más frecuentes en el embarazo.
Introducción:
Durante años, a las mujeres con enfermedades autoinmunes-sistémicas y/o reumáticas se les desaconsejaba sobre quedar embarazada. Ahora sabemos que con un manejo multidisciplinario por ( obstetras, reumatólogos, cardiólogos, nefrólogos) la mayoría de estas mujeres pueden tener embarazos exitosos.
El éxito, sin embargo, no significa sin incidentes y/o complicaciones .
Por tanto Los médicos y pacientes deben estar preparados para hacer frente a las posibles complicaciones para la madre y el producto.
Aunque la prevalencia real de las EAI no se conoce ; algunos autores estiman que cerca del 8 hasta el 20 % de la población mundial padece de alguna Enfermedad autoinmune EAI ya sea órgano especifica y/o sistémica; de estos hasta ¾ partes = 75% son mujeres; y más del 50 % de estas se encuentran en edad reproductiva / más fértil.
* Por lo tanto no es infrecuente que durante nuestra practica profesional nos encontremos con alguna estas pacientes.
Por mucho ; El LES, la AR y el síndrome antifosfolípidos constituyen las tres enfermedades reumáticas sistémicas más frecuentes durante el embarazo y esto se puede explicar por mayor pico de incidencia entre los 20-40 años de edad periodo de mayor fertilidad.
En tanto que las Miopatias , la esclerodermia , el Síndrome de Sjögren y la mayoría de las vasculitis son más frecuentes por arriba de los 40 años ; aunque existen excepciones como las Arteritis de Kawasaki y la Arteritis de Takayasu.
Podemos abordar el tema desde 4 puntos de vista distintos :
Los efectos de la enfermedad sobre la fertilidad
Los efectos del embarazo sobre la enfermedad y salud materna
Efectos de la enfermedad sobre la salud fetal
La terapia antirreumáticos / durante el embarazo y lactancia.
En general las enfermedades reumaticas no parecen disminuir la fertilidad por si mismas ; sin embargo existen algunos factores que se relacionan con su disminución de fertilidad ; para el Lupus eritematoso sistémico dosis acumuladas de CFM mayores o igual a 10 gramos se relacionan con insuficiencia ovárica y por tanto con esterilidad ; la enfermedad renal crónica ; otras EAI asociadas como el hipotiroidismo y por supuesto la edad > 35 años.
En el caso de la AR y esclerodermia las tasas menores de embarazo que muestran se relacionan más bien con una disminución de la actividad sexual; por dolor, limitación articular y/o deformidad ; fatiga , depresión lo que lleva a una disminución del libido y al igual que en el LES edades por arriba de los 35 años;
Disminución actividad sexual por dolor o limitación articular , fatiga – depresión , dispareunia , disminución libido, deformidad corporal.
En los pacientes con deseos de embarazo se les debe aconsejar suspender los AINES por el riesgo del sindrome foliculo luteninizado no roto ( estado de anovulación caracterizado por signos y sintomas de ovulación en ausencia de la ruptura del foliculo y liberación del ovocito todo debido a la inhibición por COX2 indispensable durante el desarrollo folicular).
Y quizá también la prohibición de embarazo en estos pacientes por el los médicos pudiera estar relacionado
En cuanto el segundo punto corresponde a los efectos del embarazo sobre la enfermedad y salud materna
Si consideramos la artritis reumatoide, esta enfermedad suele mejorar desde primer trimestre ; algunos estudios prospectivos han mostrado que hasta el 66% logran remisión parcial y un 28 % completa; ha finales del 2do y principios del 3er trimestre.
Además se ha demostrado que las pacientes con alta actividad de la enfermedad en el momento de la concepción ; suelen mantener una alta actividad de la enfermedad durante el embarazo o si presentan remisión generalmente será de forma parcial .
El ser FR y/o anti-CCP positivo presenten FR y anti-CCP + será mas difícil la remisión y al igual que el punto previo si lo hacen será de forma parcial
Por otra parte la remisión en un embarazo a menudo indica que puede esperarse una remisión similar en gestaciones posteriores.
Hasta el 90 % de las pacientes presentaran una recaída o exacerbación durante los 3-6 meses postparto
Respeto a LES y embarazo la primera publicaición nacional En 1974 el Dr. Fraga Mouret y Dr. Orozco Ayala publicaron el primer análisis de pacientes con embarazo y LES comparado con mujeres pareadas por edad:
Fertilidad normal
Posibilidad reactivación enfermedad de embarazo
Tasa Mayor de pérdidas fetales
Tasa mayor de prematuros
Desde ento
Dr. Antonio Fraga Mouret ; Master American College of Rheumatology , Maestro del Colegio Mexicano de Reumatología, A.C, Ex presidente dela Academia Nacional de Medicina; Profesor Titular de Reumatología , División Estudios superiores , UNAM. + Dr. Orozco Alcalá
A diferencia de lo que ocurre en la AR ; En los pacientes con LES hasta el 40 % sufren alguna recaída o exacerbación durante el embarazo.
La exacerbación puede presentarse durante cualquier periodo aunque es más frecuente durante el 3er trimestre y periodo posparto
En la mayoría de los casos la recaída o exacerbación es (articular, cutánea , hematológica o renal ) y es la misma con la que fueron diagnosticados
Suele ser leve a moderada ; sin embargo hasta 30 % puede ser grave que ponga en peligro la vida
La evidencia disponible apunta que el mejor predictor de excaerbación o recaída es presentar actividad en los úlmitos 6 meses antes de la concepción.
La evidencia disponible muestra que los factores de riesgo asociados a exacerbación de actividad lúpica son ; actividad lúpica durante los últimos 6 meses antes de la concepción; titulos elevados o persistententemente elevados Anti-DNA, hipocomplementemia ; la protreinuria ; el daño crónico acumulado y la suspensión de hidroxicloroquina.
De todos los mencionados ; los 2 primeros con mayor evidencia por los estudios realizados
Recientemente también se considera como un factor de riesgo de recaída y mal descenlace materno fetal “ el embarazo no planeado en pacientes con LES , también se considera un factor de riesgo de recaída y mal pronóstico o descenlace materno-fetal ; Este estudio incluyo un total de 86 pacientes; de las cuales solo 54 de ellas planearon su embarazo de estas solo 12 presentaron algun tipo de recaída; en tanto que el 100 % es decir las 32 pacientes con embarazo no planeado presentarón complicaciones.
- 21 nefropatía ; 4 derrame pericárdico masivo; 3 Neurolupus , 2 hemólisis grave, y 2 Enfermedad intersticial.
Además todos los pacientes sin planificación terminaron en parto pretermino 33 SDG bajo peso .
* Todas las pacientes con embarazo no planeado tuvieron actividad 12 meses previos al momento concepción y la mayoría mantuvo dosis de esteroides por arriba de 25 mgs/día.
Al respecto el grupo de CMN la Raza en su clínica de LES y embarazo publican los Resultados de un estudio retrospectivo en donde se incluyeron 120 mujeres con LES y 124 embarazos ; Su objetivo principal fue identificar factores de riesgo de recaída durante el embarazo.
Sus resultados coinciden con los de otros grupos a nivel internacional con una Tasa de recaída en general fue del 37.9% siendo lo más frecuente , articular, cutánea, hematológica y renal….
Lo interesante es que en el análisis multivariado el ser Primigesta se asoció con cualquier tipo de recaída con un OR 2.3 ; y para la recaída renal ser Primigesta, actividad previa al embarazo nefropatía previa tuvieron OR 3.6 hasta 5.8 con p significativas.
Ellos concluyen entonces que el primer embarazo en pacientes con LES es un factor de riesgo para recaída.
The objective of this study was to identify risk factors associated with flare during pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE). We performed a retrospective analysis of pregnant women with SLE in a referral hospital. Flare was considered according to predetermined definitions. We analyzed 15 clinical, biochemical and immunological variables with a potential predictive value for relapse during pregnancy. We included 124 lupus pregnancies in 120 women. The relapse rate during pregnancy was 37.9% (47 episodes). The most common manifestations of flare were renal, joint, cutaneous and hematological. Patients with flare during pregnancy developed a higher frequency of preeclampsia and preterm delivery. In multivariate analysis, primigravida was a risk factor associated with any type of flare during pregnancy (OR 2.3, 95% CI 0.99-5.52, p = 0.05); on the other hand, primigravida (OR 3.6, 95% CI 1.19-11.3, p = 0.02), activity prior to pregnancy (OR 3.7, 95% CI 0.97-14.1, p = 0.05), and previous renal disease (OR 5.8, 95% CI 1.95-17.6, p = 0.001) were the principal risk factors associated with renal flare. The first pregnancy in women with SLE is associated with any type of flare. Disease activity is associated with preeclampsia and preterm delivery. Close monitoring is mandatory to identify relapses and timely treatment .
Merece especial atención los efectos de embarazo sobre la nefropatía lúpica siendo uno de los órganos más afectados ; a la fecha sabemos que del 17-20 % de las pacientes presentan una recaída transitoria y hasta un 10 % de manera persistente ; Como factor de valor precitivo para recaída o mla pronóstico se encuentran:
Actividad lúpica en los últimos 6 -12 meses antes de la concepción
Creatinina por arriba de 1.4, TFG menor de 6 ml/min
Proteinuria > 2 gramos e HAS
Los efectos del embarazo sobre otras artritis inflamatorias :
Artritis psoriásica mejoran-remite 80 % de los casos , con recaída en el 70 % durante los tres primeros meses posparto
Para el grupo de las Espondiloartritis 80 % con remisión y/o sin cambios ; y hasta 90 % recaída en postparto
Cerca del 20 % que presenta mejoría tiene otra comorbildiad como psoriasis , CUCI.
- En aquellas pacientes con AIJ quiescente, quemada o inactiva e no hay reactivación ; en aquellas que tienen actividad al momento de concepción disminuye se mantiene sin cambiosn el 20 % mejora
Los datos disponibles sobre los efectos del embarazo en otras ETC son menos confiables, al ser enfermedades menos frecuentes, la información proviene de serie de casos ; es el caso de la esclerodermia donde hasta el 72 % permanece sin cambios; sin embargo parece haber un incremento en preclampsia y eclampsia; claro que habrá que considerar el tiempo de evolución y el daño crónico a órgano blanco como la HAP; el FR mejora en la mayoría de casos y solo en algunas presentan artralgias.
Efectos de la enfermedad sobre la salud fetal , complicaciones obstétricas descenlace materno fetal
El pronóstico materno fetal en la artritis reumatoide es bueno en general y dependerá de las comorbilidades asociadas. Al parecer no hay incremento de preclampsia, eclampsia, aborto, RCIU , pretermino y /o bajo peso al nacer.
Aunque algunos estudios demuestran un incremento en la RPM probablemente por esteroides….. Y aun aumento en las cesáreas ,, indicación, costumbre……
A diferencia en pacientes con LES se estima que el riesgo muerte materna incrementa hasta 20 veces en comparación con población general..
Ademas 1 de cada 5 embarazos se pierde en pacientes con LES en comparación con 1 pérdida de cada 10 de los grupos control.
Y son hasta 4 veces mas frecuentes las complicaciones obstétricas en estos pacientes.
Hasta el momento queda claro mantener la remisión de la enfermedad y planear el embarazo son los factores más importantes para el pronóstico de la enfermedad y buenos resultados materno –fetales ; el cuarto punto entonces consiste en los fármacos que tenemos disponibles para lograr esa remisión o al menos una baja actividad, tambien aquellos que no recomiendan y los que se contraindican por su alto potencial teratógeno comprobado.
La FDA clasifica los fármacos según el riesgo que comporta para su uso en el embarazo, basado en estudios animales y en humanos, en 5 grupos: A, B, C, D y X.
La siguiente es una tabla que resume en 4 grupos a los fármacos de acuerdo a sus categorías de riesgo ; el primero corresponde aquellos potencialmente seguros para uso antes-durante y después del embarazo ( AINA, esteroides, AZA, SSZ, Inmunoglobulina, CsA, Ciclosporina y Tacrolimus. , FDA ( B,C,D)
El segundo grupo. Riesgo – Beneficio ; en situaciones actividad enf. que pinga riesgo la vida …, FDA ( C y D)
El tercer grupo . Hasta el momento información insuficiente para poder hacer una recomendación a favor de su uso…..en especial para los nuevos anti-TNF , inhibidores de coestimulación , anti-Interleucinas…..
En cuanto los AINES fármacos categoría B y C; se recomienda suspenderlos antes de ovulación ya que se asocian a sx. folículo luteninizado no roto ; se contraindican durante el primer trimestre por riesgo de daño renal ; es seguro su uso durante el 2-3 trimestre embarazo siempre y cuando se suspendan antes de la 30SDG por riesgo de cierre prematuro de conducto arterioso.
Contraindicados en 1º trimestre por su relación con paladar hendido, peso bajo al nacer, RPM
Se deberán utilizar esteroides NO fluorados como la Prednisona , prednisolona y metilprednisolona ya que son metabolizadas por la placenta ( 11-hidroxigenasa) y solo el 10 % de la dosis total es expuesto al feto.
Siempre se deberán usar dosis menores de 20 mgs de prednisona al día o su equivalente.
En todas las pacientes se aconseja el uso de calcio y vitamina D
LANCTANCIA. Además se deberá de Retrasar 4 horas la lactancia después de la administración del esteroide.
Los siguientes fármacos son permitidos antes y durante cualquier periodo del embarazo; seguros y eficaces.
Como primera opción en LES , AR e incluso en sindrome antifosfolípidos por sus efectos pleitrópicos destaca la hidroxicloroquina ; Al menos un Metanálisis y 2 estudios prospectivos con buena calidad metodológica han mostrado sus beneficios; se asocian a disminución de exacerbación y/o recaídas en pacientes con LES y LES+ embarazo ; disminución de la dosis de esteroide, de riesgo de trombosis en LES, SAAF y LES+ SAAF ; y en todos los grupos descenso de la pérdida densidad mineral ósea.
FARMACOS CON CONTRAINDICACION ABSOLUTA POR EFECTO TERATOGENICO.
MTX ; En embarazos planeados suspender 6 meses antes de la concepción ; Es abortivo, produce malformaciones cierre tubo neural; puede producir RCF, alteraciones en la osificación del cráneo, arcos superciliares hipoplásicos, implantación baja de las orejas, micrognatia y focomelia . La probabilidad de malformaciones fetales es dependiente de la dosis.
Leflunomida , su metabolito activo (teriflunomida) permanece detectable hasta 2 años . Los datos de malformaciones congénitas en humanos son escasos; se asocia paladar hendido, hipoplasia digital, focomelia, y pérdidas tempranas- abortos; Como regla se debe suspender 2 años antes de la concepción; sin embargo en pacientes con embarazo no planeado se procede a lavado mediante Colestiramina 8 gramos tres veces al día por 11 días ; la meta es lograr niveles séricos por debajo de 0.02 mg/l ; confirmado en 2 determinaciones con diferencia de 14 días; también se puede utilizar carbón activado 50 grs 4 veces al día por 11 días.
2. MMF. Mayor riesgo de malformaciones fetales durante el primer trimestre, no existe antidoto o lavado; por lo cual se debe suspender al confirmar dx embarazo ; las malformaciones más communes asociadas son micrognathia, atresia del canal auditivo, labio paladar hendido hipertelorismo, coloboma ocular, hipoplasia digital .
Hasta la fecha se ha descrito multiples eventos adversos asociados a la terapia biológica.
Abortos, prematuros, bajo peso al nacer
Teratogenicidad ( VCTERL , labio paladar hendido, focomelia ,etc.
Infecciones neonatales graves ( ejemplo : TB diseminada post-BCG )
Hasta el momento los datos son insuficientes ; proviene de estudios en animales, en humanos de casos aislados, serie de casos , estudios no controlados y registros de terapia biológica ; Al momento no hay datos suficientes para una recomendación a favor.
ya que como sabemos tanto el embarazo como la lactancia per se son criterios de exclusión en todos los protocolo de nuevos drogas.
VACTERL: V-anomalías vertebrales; A-atresia anal; C-defectos cardiacos (septo ventricular); TE- fístula traqueoesofágica; R-anomalías renales; L-alteraciones en extremidades (displasia radial)
Entre 1999-2012 se aprobaron 9 biológicos para el tratamiento de AR y otras artritis inflamatorias.
De acuerdo a esta revisión de publicación en Rheumatology 2014.
En todo embarazo planeado se recomienda la suspensión del biológico entre 3 semanas antes de la concepción y 12 meses dependiendo del fármaco. Por ejemplo para un biológico como el etanercept o anti-TNF molécula de fusión 3 semanas antes ; en tanto que para adalimumab también anti-TNF 5 meses ; Sin embargo para un anti-CD20 como el Rituximab se deberá suspender al menos 12 meses antes de la concepción.
* Ellos recomiendan suspender inmediatamente la terapia biológica en aquellas pacientes con el primer retraso en la mensturación o test positivo de embarazo.
A toda paciente con diagnóstico de LES s desde la primera consulta dar asesoría sobre todos los riesgos de su enfermedad asociados al embarazo; la toxicidad de algunos de los fármacos utilizados durante tratamiento su enfermedad ; ante el deseo de embarazo toda paciente deberá tener una consulta preconcepción en donde se evaluara el índice de daño crónico, el indice de actividad lúpica ; los anticuerpos antifosfolípidos, anti-Ro y anti-LA si no los tuviera y evaluar el retiro-suspensión o cambio de fármaco si este se contraindica durante el embarazo.
Como norma general, hay muchos factores que harán que el embarazo tenga más riesgos, y algunos de estos existen independientemente de si la paciente tiene una enfermedad reumática o no. Por lo tanto, también debe ser considerados.
Lo que hay que recordar es que hay diferencias en el periodo [fases gestacionales] para la embriotoxicidad. De manera que, algunos fármacos que no se pueden utilizar durante el primer trimestre de embarazo, sí que pueden utilizarse durante el segundo y tercer trimestre.
Algunas veces, interrumpir los fármacos al principio del embarazo puede resultar más dañino que mantenerlos. Un caso claro es que interrumpir la hidroxicloroquina se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones. Y la hidroxicloroquina durante el embarazo no se asocia a la toxicidad fetal, por lo que no hay necesidad de interrumpirla cuando la paciente esta
En las pacientes con Artritis Reumatoide ; el seguimiento deberá siempre ajustarse acorde paciente y enfermedad en general se recomiendan revisiones mensuales durante el primer y segundo trimestre y cada 2-3 semanas durante el tercero aunque esto siempre puede variar de acuerdo a a cada caso.
Posterior al parto ; la posibilidad de exacerbación y recaída en aquellos pacientes que lograron la remisión durante el embarazo es alta y ocurre entre las 6 primeras semanas posparto o hasta los 6 meses ; por tanto se recomienda que sean vistas por un reumatólogo lo más pronto psoible A llegar al termino del embarazo; y ante la posibilidad de exacerbación las revisiones deberán ser mensuales durante los 6 primeros meses ; se re-iniciara o agregaran los FARME correspondientes y suspenderá lactancia en caso los siguientes FARMEs al igual que en LES.
Ante el deseo de embarazo en una paciente con Lupus se deberán evaluar lo siguientes puntos:
Indice de daño crónico
Indice de actividad lúpica
Determinación de antifosfolípidos , anti-DNA, Anti-Ro, anti-La, niveles séricos de complemento y el posible cambio y/o suspensión de fármacos
Cuando No se recomienda embarazo ?
Aquellas pacientes con actividad durante los últimos 6 meses ;
Cuando se requieran dosis > o = 20 mgs PDN o su equivalente para mantener en remisión o actividad baja ; independientemente del uso o no de fármacos ahorradores de esteroides
La imposibilidad para suspender o cambiar un farmaco que esta contraindicado durante el embarazo o con potencial teratogénico y que este sea el único que ha controlado la actividad de la enfermedad en el paciente;
Nefropatía lúpica previa o actual con proteinuria > 2 gramos/día
Antecedente de Preclampsia –eclampsia….
La Nefritis Lúpica NO es una contraindicación absolutas sin embargo existe un riesgo de 2-4 veces más de preclampsia; Al momento de la concepción se deberá estar en remisión o al menos on actividad leve ; se considera seguro una proteinuria < 2 gramos/ 24 horas y /o TFG > 60 % por lo menos durante los últimos de 6-12 meses; puede haber un incremento hasta del doble en la proteinuria sin que signifique actividad lúpica y esta esta en relación con aumento de volumen y TFG en el tercer trimestre.
Cuando Se considera una contraindicación absoluta?
Para quienes tengan HAP , Enf. Pulmonar Intersticial ; enf. Renal crónica a pesar de diálisis o transplante
Insuficiencia Cardiaca NYHA II independientemente de su causa; o un indice de daño crónico acorde SLICC > o igual a 3.
En las pacientes con Artritis Reumatoide ; el seguimiento deberá siempre ajustarse acorde paciente y enfermedad en general se recomiendan revisiones mensuales durante el primer y segundo trimestre y cada 2-3 semanas durante el tercero aunque esto siempre puede variar de acuerdo a a cada caso.
Posterior al parto ; la posibilidad de exacerbación y recaída en aquellos pacientes que lograron la remisión durante el embarazo es alta y ocurre entre las 6 primeras semanas posparto o hasta los 6 meses ; por tanto se recomienda que sean vistas por un reumatólogo lo más pronto psoible A llegar al termino del embarazo; y ante la posibilidad de exacerbación las revisiones deberán ser mensuales durante los 6 primeros meses ; se re-iniciara o agregaran los FARME correspondientes y suspenderá lactancia en caso los siguientes FARMEs al igual que en LES.
1. Consideremos el primer caso a una gestante Sin historia de Trombosis ; sin morbilidad obstétrica ; Se sugiere ASA 100 mg/día; antes y durante todo el embarazo.
2. Caso 2; Gestante Sin historia de Trombosis ; pero con morbilidad obstétrica ; La recomendación es ASA + Heparina en todo el embarazo e incluso continuar con la heparina hasta 6-12 semanas.
En el caso 3, tenemos Gestante con aPL (+) , con historia de trombosis ; pero sin morbilidad obstétrica ; Considerando que se encuentre con ACO; se deberá suspender antes de la 6ta SDG y continuar con ASA+ HBPM hasta el término de embarazo y 6-12 semanas más para posterior mente hacer el cambio a antagonista de vitamina K.
Y en el 4to caso tenemos una gestante ; con historia de trombosis y morbilidad obstétrica ; se recomienda la misma conducta ; sólo que en este caso deberá de continuar re-iniciar ACO posterior a la 12 SDG o 2do trimestre e incluso continuar en lactancia.
ARTERITIS DE TAKAYASU
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU
(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.
ARTERITIS DE TAKAYASU
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU
(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.
Dudas ……………..
ARTERITIS DE TAKAYASU
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU
(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.
ARTERITIS DE TAKAYASU
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU
(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.