Management of the Emergent Airway

1. 2013

2. AAggeennddaa::
• Airway Anatomy Adult vs. Pediatric
• Review of basic equipment
• Approach to the Difficult Airway
• RSI
• Post-Intubation Management
• Ventilator Settings
• The Crashing Asthmatic

3. Important take home points

4. The search for the epiglottis

5. AArree kkiiddss
jjuusstt
ssmmaallll
aadduullttss??

11. • EExxtteerrnnaallllyy
– Larger head/occiput
– Head flexes forward and can obstruct
• IInntteerrnnaallllyy
– Intra-oral tongue
– Large, floppy epiglottis

12. • Further differences
– “Pinker” vocal cords worsen visualization
– Different location of narrowest point
• Peds cuffed tubes?
– Smaller cricothyroid membrane
• No surgical crics in children

13. Other Considerations
•More gastric insufflation with BVM
•Quicker desats during intubation Different
• 10 kg will drop to 90% in <4 minutes (vs. 8 for adult)
•Vagal response (not significant)
• Consider Pre-treatment with Atropine
(though not literature supported and not the standard of care)

14. 10% 10%
80%

15. Hypoxia and Hypercarbia
Bradycardia

16. Self Confident
If he can, you can

19. Avoid the “cookie-cutter”
approach to every airway
you encounter.

20. Be familiar
with your
equipment…

21. What tools do I have ?

23. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
• Oxygen and Suction
• BVM / OPA / NPA
• ETT / Bougie / LMA / King LT
• Stylet
• Magill forceps
• End-tidal CO2 monitoring and securing
devices
• Surgical Airway Devices

24. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt

25. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
C-E technique is WRONG
CE

26. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
Use the
Two Thumbs Down
technique

27. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt

28. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
OPA NPA

30. King LT

35. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
Endotracheal tube
stylet

36. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
Eschmann Stylet, a.k.a “Gum elastic bougie”

37. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
MAGILL FORCEPS
LMA

38. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
LMA – Laryngeal Mask Airway
Are extraglottic airways
harmful in cardiac arrest ?

39. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt
“Yellow” = YES
“Purple” = Pathologic

40. AAiirrwwaayy EEqquuiippmmeenntt::
• What equipment do we have in
our departments?
• Where is it located?

43. The
Broselow Tape

47. 3 Emergent Indications
for Intubation
• Can’t Protect Airway
• Can’t Maintain Ventilation / Oxygenation
• Expected Decline in Clinical Status

48. Can’t Protect Airway
Gag reflex is absent in up to 37% of population, and
is a poor predictor of airway protection
•Can they talk?
•Can they swallow and manage secretions?

49. Can’t Maintain Ventilation
or Oxygenation
• SaO2 <90% on High Flow O2 or PaO2<60 on FiO2>40%
• PaCO2 >55 if baseline is normal, or >10 increase from
baseline
• Respiratory Rate

50. Expected Decline
in Clinical Status
• Deterioration/Impending Compromise Transport
• Airway protection during procedures
(ie. endoscopy)

51. DDEEFFIINNIITTIIOONNSS
Rapid Sequence Intubation (RSI)
INDUCTION AGENT
PARALYTIC
UNCONSCIOUSNESS
MOTOR PARALYSIS

52. DDEEFFIINNIITTIIOONNSS
Delayed Sequence Intubation (DSI)
DSI consists of the administration of
specific sedative agents, which do not
blunt spontaneous ventilations or airway
reflexes; followed by a period of
preoxygenation before the
administration of a paralytic agent.

53. CCOONNTTRRAAIINNDDIICCAATTIIOONNSS
INDICATION RISK

54. RRSSII RRAATTIIOONNAALLEE
Decreased
aspiration
Increased
success

55. RRAATTIIOONNAALLEE -- SSeeccoonnddaarryy
Better
C-spine
control

56. RRAATTIIOONNAALLEE -- SSeeccoonnddaarryy
Blunting ↑
in ICP / IOP

57. Avoid
airway
trauma
RRAATTIIOONNAALLEE -- SSeeccoonnddaarryy

58. AAvvooiidd
aaiirrwwaayy
ttrraauummaa
RRAATTIIOONNAALLEE -- SSeeccoonnddaarryy

59. ↓↓ PPaaiinn
↓↓ DDiissccoommffoorrtt
↓↓ RReeccaallll

60. Adverse
Drug
Events
HHAAZZAARRDDSS

61. May force
crash airway
scenario
HHAAZZAARRDDSS

62. TThhee 77 ““PP’’ss””ooff RRSSII
PPREPARATION
PPREOXYGENATION
PPRETREATMENT
PPARALYSIS WITH INDUCTION
PPROTECTION AND POSITIONING
PPLACEMENT AND PROOF
PPOST-INTUBATION MANAGEMENT
t – 10 minutes
TTIIMMEE ZZEERROO
t + 90 seconds

64. PPRREEPPAARRAATTIIOONN
tt –– 1100 mmiinnuutteess
1. EQUIPMENT PRESENT AND
WORKING
INCLUDING EQUIPMENT
FOR PLAN “B”

65. PPRREEPPAARRAATTIIOONN
tt –– 1100 mmiinnuutteess
2. Ask yourself: CAN I…
BBAAGG THE PATIENT
TTUUBBEE THE PATIENT
CCRRIICC THE PATIENT

67. ““EEvvaalluuaattee ffoorr ssiiggnnss ooff
aa ddiiffffiiccuulltt iinnttuubbaattiioonn””
--OObbeessiittyy
--

69. CAN I TTUUBBEE THIS PATIENT?
LLook at the general anatomy
EEvaluate the 3-3-2 rule
MMallampati score
OObstruction
NNeck mobility
Saturation Reserve

70. Look at the general anatomy

71. Evaluate the 3-3-2 rule

72. Mallampati score

73. Obstruction

74. Neck mobility

75. Saturation Reserve

76. Saturation Reserve
At 92% the patient’s oxygen saturation
falls off a cliff….

77. CCAANN II BBAAGG TTHHIISS PPAATTIIEENNTT??
Maybe. Maybe Not.

78. VENTILATE (BLS)
Approximate normal ventilation rates:
• 10 bpm Adult
• 20 bpm Child
• 25 bpm Infant
Squeeze.....Release - Release

79. Keep Dentures in when using a BVM

80. CCAANN II CCRRIICC TTHHIISS PPAATTIIEENNTT??

81. SURGICAL AIRWAYS
IInnddiiccaattiioonnss
• OObbssttrruuccttiioonn
• FFaacciiaall TTrraauummaa
• IInnttuubbaattiioonn oorr ootthheerr
aalltteerrnnaattiivveess iimmppoossssiibbllee
• TTrriissmmuuss ((cclleenncchhiinngg))
• >> 88 yyeeaarrss oolldd
((ffoorr ooppeenn pprroocceedduurreess))
LLAASSTT RREESSOORRTT!!

82. DEFense Readiness CONdition
Maximum readiness
Armed Forces ready to deploy and
engage in less than 6 hours
Air Force ready to mobilize
in 15 minutes
Above normal readiness

83. Perform Cric
Inject / Prep / Open & Set Kit
Scalpel in Hand
Mark / Kit Bedside
Discuss / Feel / See Kit

84. OOppeenn CCrriiccootthhyyrroottoommyy

85. OOppeenn CCrriiccootthhyyrroottoommyy
11.. VVeerrttiiccaall IInncciissiioonn oovveerr mmeemmbbrraannee
22.. PPiieerrccee mmeemmbbrraannee iinn hhoorriizzoonnttaall ppllaannee
33.. OOppeenn aanndd sspprreeaadd ttoo iinnsseerrtt 44..00 oorr 55..00 ttuubbee
44.. SSeeccuurree ttuubbee iinn ppllaaccee aanndd vveennttiillaattee

87. PPRREEOOXXYYGGEENNAATTIIOONN
tt –– 55 mmiinnuutteess
1. “First, do not bag!”
2.Avoid “Sellick’s”
maneuver (cricoid pressure)

90. PPRREEOOXXYYGGEENNAATTIIOONN
tt –– 55 mmiinnuutteess
1. Well-fitting mask
2. 8 vital capacity breaths

91. PPRREEOOXXYYGGEENNAATTIIOONN
tt –– 55 mmiinnuutteess

93. PPRREEOOXXYYGGEENNAATTIIOONN
tt –– 55 mmiinnuutteess
NIV CPAP for
Pre-Oxygenation

94. SSuummmmaarryy ooff LLOOAADD
PPRREETTRREEAATTMMEENNTT
LL idocaine  optional
OO piates  optional
AA tropine  for infants
consider for kids < 8
DD efasciculating  optional
dose

95. DDEEFFAASSCCIICCUULLAATTIINNGG DDOOSSEE
11//1100 tthh tthhee RRSSII ddoossee
Traditional Indications
1. Blunt rise in ICP
2. Decrease risk of aspiration
3. Prevent muscular pain

96. PPRREETTRREEAATTMMEENNTT
tt –– 33 mmiinnuutteess
If you’re going to give these drugs:
…at least give them some time to
circulate (3 minutes)

97. PPAARRAALLYYSSIISS WWIITTHH
IINNDDUUCCTTIIOONN
TTiimmee ““00””
INDUCTION AGENTS
EEttoommiiddaattee
Ketamine
Propafol
Midazolam
PARALYTIC AGENTS
DDEEPPOOLLAARRIIZZIINNGG
Succinylcholine
NNOONN--DDEEPPOOLLAARRIIZZIINNGG
Vecuronium
Rocuronium
+

98. PPAARRAALLYYSSIISS WWIITTHH
IINNDDUUCCTTIIOONN
TTiimmee ““00””
Sedation
then
Paralysis

99. PPAARRAALLYYSSIISS WWIITTHH
IINNDDUUCCTTIIOONN
TTiimmee ““00””
Use of
Apneic
oxygenation

100. EEttoommiiddaattee
– Rapid onset/offset
– Minimal hemodynamic and
respiratory effects
– Pediatrics – not approved for
patients under 10

101. SSuucccciinnyyllcchhoolliinnee
• When: Immediately after Etomidate
• Onset: Rapid, usually 30-90 secs
• Duration: Short acting, 3-5 mins

102. WWhheenn SSuuxx RReeaallllyy ““SSuucckkss””
CCOONNTTRRAAIINNDDIICCAATTIIOONNSS
1. HHYYPPEERRKKAALLEEMMIIAA
RENAL FAILURE
RHABDOMYOLYSIS
2. RREECCEEPPTTOORR UUPPRREEGGUULLAATTIIOONN
SUBACUTE BURNS (>1 day)
SUBACUTE DENERVATING DISORDER
HISTORY OF MALIGNANT HYPERTHERMIA

103. SSUUXX IISS SSTTIILLLL KKIINNGG

104. SSUUXX vveerrssuuss RROOCC
45 seconds ONSET 1 minute
9 minutes DURATION 45 minutes
1-1.5 mg/kg 1 mg/kg

105. PPRROOTTEECCTTIIOONN AANNDD PPOOSSIITTIIOONNIINNGG
tt ++ 2200 sseeccoonnddss
May NOT be helpful

106. PPoossiittiioonniinngg::
MMeeddiiccaall
vvss..
TTrraauummaa

107. CC SSppiinnee PPrreeccaauuttiioonnss

108. CC SSppiinnee PPrreeccaauuttiioonnss

109. PPoossiittiioonniinngg AAdduulltt vvss PPeeddii

113. CCoorrmmaacckk && LLeehhaannee Grraaddiinngg

114. OOrroottrraacchheeaall IInnttuubbaattiioonn PPrroocceedduurree
SSwweeeepp LLeefftt
aanndd
LLooookk

116. AAdduulltt vvss PPeeddii
NNoorrmmaall TTrraacchheeaa

117. PPLLAACCEEMMEENNTT AANNDD PPRROOOOFF
tt ++ 4455 sseeccoonnddss

118. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN
MMAANNAAGGEEMMEENNTT
tt ++ 9900 sseeccoonnddss

119. More to come
next month……….

120. POST-IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
tt ++ 9900 sseeccoonnddss
CONFIRM
PLACEMENT
&
SECURE
TUBE

121. Capnography

122. Post-intubation
CXR

123. IINNTTUUBBAATTIIOONN HHUURRTTSS!!
And it keeps on hurting once the tube is in…

124. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
Achieve Adequate Analgesia and Sedation

125. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
Raise the Head of the Bed to at Least 30°

126. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
Confirm Lung Protective Vent Settings
Standard Ventilator Settings
• Mode AC
• VT 6-8 cc/kg
• Rate 12-16
• PEEP 5
• FiO2 100% then titrate down

127. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
Continuous waveform ETCO2
NG / OG tube
Empty the stomach to reduce the
chances of aspiration and to
improve lung mechanics

128. PPOOSSTT--IINNTTUUBBAATTIIOONN MMAANNAAGGEEMMEENNTT
Nebulizers/MDI
If they were intubated for
reactive airway disease, then they need frequent nebs

129. AAccuuttee DDeetteerriioorraattiioonn
aafftteerr IInnttuubbaattiioonn
DD..OO..PP..EE..SS::
DDiissppllaacceemmeenntt
OObbssttrruuccttiioonn
PPnneeuummootthhoorraaxx
EEqquuiippmmeenntt ffaaiilluurree
SSttaacckkeedd BBrreeaatthhss

131. Basics of Ventilator Management
Lung Injury Obstructive Lung Disease
Use as Default

132. Basics of Ventilator Management
Lung Injury
Lung Protective
Management
1. Mode: use A/C (assist control)

133. Basics of Ventilator Management
Vt IFR
FiO2
PEEP
RR

134. Basics of Ventilator Management
Vt Tidal Volume
6-8 cc/kg IBW

135. Basics of Ventilator Management
Inspiratory
Flow Rate
IFR = how quickly the breath is delivered
60-80 LPM

136. Basics of Ventilator Management
RR = Ventilation
RR
16-18 BPM
Respiratory Rate

137. Basics of Ventilator Management
FiO2
PEEP
FiO2
1. Start @ 100%
2. Wait 5 min
3. Get ABG
4. Drop to 40%
Goal:
Saturation of 88-95%

138. Basics of Ventilator Management
Positive End-Expiratory Pressure - PEEP
FiO2
PEEP
Start with 5

139. Basics of Ventilator Management
FiO2
PEEP
FiO2 + PEEP =
Oxygenation

140. Inspiratory Plateau Pressure _________________________________________________
Peak
Plateau Pressure Plateau
< 30 cmH2O
Must find and hold Inspiratory Hold button
Ventilator will then display Plateau Pressure

141. Basics of Ventilator Management
Vt IFR
FiO2
PEEP
RR

142. Basics of Ventilator Management
Analgesia 1st
Sedation 2nd

143. TThhee CCrraasshhiinngg AAsstthhmmaattiicc

144. Crashing Asthmatic
Sweaty
Can’t Talk
Tachypneic
Tripoding

145. Maximal O2 (NRB)
Inhaled Albuterol
Inhaled Atrovent
IV Steroids
IV Magnesium
SC Terbutaline
Epinephrine drip
Crashing Asthmatic
THE KITCHEN SINK – Maximal Rx

146. Crashing Asthmatic
BiPAP
CPAP
NON-INVASIVE VENTILATION

147. Crashing Asthmatic
Too Early Too Late
WHEN TO INTUBATE

148. Crashing Asthmatic
KEEP IT SIMPLE! OPTIONS...
Etomidate
Succinylcholine
GGOO FFAASSTT!!
Lidocaine
Ketamine
HHOOWW TTOO IINNTTUUBBAATTEE

149. Crashing Asthmatic
RReeaassoonn ##11 MMuuccoouuss PPlluuggss
Use a Big ETT AGGRESSIVE TOILET

150. CCrraasshhiinngg AAsstthhmmaattiicc
RReeaassoonn ##22 DDeehhyyddrraattiioonn
IV FLUID BOLUS

151. CCrraasshhiinngg AAsstthhmmaattiicc
RReeaassoonn ##33 BBrreeaatthh SSttaacckkiinngg
SSqquueeeezzee CChheesstt LLooww VVeenntt SSeettttiinnggss

152. CCrraasshhiinngg AAsstthhmmaattiicc
CChheesstt TTuubbeess
RReeaassoonn ##44
BBaarroottrraauummaa

153. Cardiac AArrrreesstt PPoosstt--IInnttuubbaattiioonn
SSuummmmaarryy
11 DDiissccoonnnneecctt vveennttiillaattoorr
22 SSqquueeeezzee cchheesstt
33 BBiillaatteerraall cchheesstt ttuubbeess
44 FFlluuiidd bboolluuss

154. CCrraasshhiinngg AAsstthhmmaattiicc LLaasstt CChhaannccee………………
Anesthetic Gases

155. ECMO

156. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

157. Pearls

158. • Can’t see the cords -
…try BURP
• Another attempt needed –
…change something

159. CCaallll ffoorr
hheellpp !!

160. Have a backup plan
– “Prior planning prevents poor performance”

161. DDoonn’’tt ppaanniicc!!

162. TThhaannkk yyoouu!!
Mark P. Brady PA-C
Dept.of Emergency Medicine
Cambridge Health Alliance
Cambridge, MA