Nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong việc cải thiện sử dụng thuốc hợp lý ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi An Giang. Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh giảm từ 71,5% xuống 65,7%, nhưng vẫn cao hơn khuyến cáo của WHO. Các yếu tố như tuổi tác và bệnh lý có ảnh hưởng đến tỷ lệ kê đơn kháng sinh, chỉ ra cần tiếp tục cải thiện trong công tác kê đơn thuốc cho trẻ em.

1. Hiện trạng và kết quả can thiệp Dược lâm sàng
trong việc cải thiện sử dụng thuốc ở trẻ em
Đặng Ngọc Thạch
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc hợp lý là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam.
Việc sử dụng thuốc không hiệu quả hay quá lạm dụng là yếu tố góp phần dẫn đến
nhiều bất lợi cho người dùng thuốc [1]. Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả góp phần làm
giảm thiểu rủi ro, tối đa hóa lợi ích, tiết kiệm tiền, tránh lãng phí các nguồn lực và thúc
đẩy sự công bằng [2]. Việc tiếp cận tốt các loại thuốc hiệu quả, an toàn và có chất
lượng cao sẽ không cải thiện kết cục sức khoẻ trẻ em trừ khi những loại thuốc này
được sử dụng hợp lý. Vì trẻ không phải là những người trưởng thành thu nhỏ, nên sử
dụng thuốc hợp lý ở trẻ em có nhiều thách thức đặc biệt [3].
WHO khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30 - 60%
bệnh nhân được kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng.
WHO cũng cho rằng ngay tại Canada và Australia vẫn còn tới 50 - 90 % bệnh nhân
được kê đơn kháng sinh không phù hợp [4]. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20 - 80 %
thuốc đã sử dụng không hợp lý. Theo khuyến cáo của WHO thì tỷ lệ kê đơn thuốc có
kháng sinh trung bình ≤ 30% [5]. Các nước phát triển đã đưa ra nhiều sáng kiến nhằm
đáp ứng những thách thức này. Với sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, nhiều nước đang phát
triển đã chú ý tới việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ở trẻ em. WHO đã đề xuất 12 can
thiệp chính để cải thiện sử dụng thuốc có tính tổng quát và áp dụng cho mọi lứa tuổi
[6].
Tại Việt Nam, nhiều bất cập về kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế đã được phát hiện, ví dụ
kết quả nghiên cứu tại một bệnh viện lớn ở Hà Nội năm 2013 chỉ số sử dụng kháng
sinh chung 32.3% trong đó khoa Tai Mũi Họng có tỉ lệ kê đơn kháng sinh khá cao
66.1%. Tỷ lệ này vẫn tương đối cao so với giới hạn báo động của WHO [7].
Bệnh viện Sản Nhi An giang mới thành lập, việc triển khai thực hiện kế hoạch hoạt
động dược lâm sàng vẫn còn mới mẽ, cơ hội tiếp xúc, nguồn lực và các can thiệp
chuyên môn là tối thiểu. Bước đầu tiên trong việc thúc đẩy các khái niệm và lập kế
hoạch can thiệp là xác định tình trạng hiện tại trong việc sử dụng thuốc ở trẻ em.
Nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: Hiện trạng và kết quả can thiệp Dược lâm sàng
trong việc cải thiện sử dụng thuốc ở trẻ em; nhằm rút ra những ưu nhược điểm góp phần
thúc đẩy hình thành những kế hoạch can thiệp trong việc sử dụng thuốc ở trẻ em trong
thời gian tới.
II. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá tình trạng hiện tại và kết quả can thiệp Dược lâm sàng trong việc cải thiện sử
dụng thuốc hợp lý (RUM) ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi An giang.
2. Mục tiêu cụ thể :
a. Đánh giá các chỉ số sử dụng thuốc hợp lý ở trẻ em.
b. Xác định yếu tố người bệnh và người kê đơn với liệu pháp kháng sinh.

2. III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một khảo sát có can thiệp (đánh giá sự khác biệt trước và sau khi can thiệp chủ
động) [8] trong đó: sau khi đánh giá tình trạng hiện tại giai đoạn 1 (quý III/ 2016), các
can thiệp sẽ được cung cấp 06 tháng, giai đoạn 2 sẽ được đánh giá lại ba tháng (quý
II/2017) sau khi can thiệp. Các đơn thuốc được cấp cho trẻ em được sử dụng để đánh
giá việc sử dụng thuốc. Dữ liệu sẽ được phân tích bằng cách sử dụng tỷ lệ phần trăm,
kiểm định Chi-square hoặc T-test nếu thích hợp.
Can thiệp: Sau khi hoàn thành việc thu thập dữ liệu giai đoạn 1, can thiệp sẽ được
đưa ra. Sự can thiệp bao gồm:
1. Các đơn thuốc ngoại trú được kiểm tra, giám sát 100% bằng công cụ
Thongtinthuoc.com, nếu phát hiện có sai sót sẽ được phân tích, đánh giá có sự tham
gia của các bác sĩ lâm sàng hàng tháng. Các bệnh án nội trú sẽ được giám sát, kiểm
tra hàng tháng tối thiểu 55 bệnh án/ tháng;
2. Các bộ câu hỏi, bản tin thông tin thuốc được cung cấp định kỳ hàng quí. Cấp phát,
tư vấn sử dụng thuốc ngoại trú hàng ngày (nếu phát hiện đơn thuốc có vấn đề về liều
dùng, sử dụng kháng sinh... sẽ được can thiệp trực tiếp với bác sĩ kê đơn;
3. Hỗ trợ của các dược sĩ lâm sàng: các bác sĩ kê đơn và dược sĩ cấp phát và bán
thuốc theo đơn được khuyến khích liên lạc với dược sĩ lâm sàng nếu gặp phải bất kỳ
vấn đề nào liên quan đến việc sử dụng thuốc ở trẻ em.
2. Cỡ mẫu:
- Cỡ mẫu: do là biến nhị phân có so sánh các tỷ lệ ở các nhóm. Áp dụng công thức tính
cỡ mẫu sau:
 2
21
2
22112 ))1()1()1(2(
pp
ppppZppZ
n




Trong đó: Lực kiểm định (Power) = 90%, Zβ = 1.282; α = 0,05 thì Zα/2 = 1,96; p1 tỷ lệ
kỳ vọng từ mẫu nghiên cứu (chọn p1 = 0,70), p2 = tỷ lệ giả thuyết (lựa chọn tỷ lệ kê
đơn kháng sinh từ một nghiên cứu trước p2 = 0,76[9]
). Tính được n = 836.75. Như vậy,
đề tài cần ít nhất là: 836.75*2= 1.673,5. Lấy dư là: 1764 mẫu.
- Cách lấy mẫu: ngẫu nhiên hệ thống (với k = 12).
3. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu
Các bệnh án nội trú và đơn thuốc điều trị ngoại trú ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi An
Giang.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Các thuốc kê đơn phải có hoạt chất chủ yếu nằm trong danh mục thuốc chủ yếu do
Bộ Y tế ban hành và danh mục thuốc của bệnh viện đang sử dụng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
 Các đơn thuốc của những bệnh nhân không được kê đơn tại Bệnh viện Sản Nhi An
Giang.
 Các đơn thuốc có phối hợp thuốc Tân dược với thuốc Đông y.

3. 4. Các chỉ số kê đơn và đo lường các biến
Các chỉ số kê đơn theo RUM
 Chỉ số kê đơn trong một đơn thuốc;
 Tỷ lệ kê đơn kháng sinh và phối hợp kháng sinh;
 Tỷ lệ kê đơn có corticoid và vitamine trong điều trị.
Đo lường các biến:
 Nhập số liệu và xử lý thống kê: bằng phần mềm Epi InfoTM
7.2, CDC, USA.
 Biến định tính: tính tần suất, tỷ lệ % .
+ So sánh 2 tỷ lệ: tính tỷ suất chênh (OR) và kiểm định bằng test Khi bình phương
(Chi square) một phía.
+ So sánh nhiều hơn hai tỷ lệ: dùng phép kiểm Khi bình phương hai phía.
 Xác định các yếu tố liên quan bằng hồi qui logictic.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Sự phân bố số thuốc trong đơn thuốc
Trong 1764 mẫu nghiên cứu bao gồm 928 đơn thuốc ngoại trú (năm 2016 = 488; năm
2017 = 440) và 836 bệnh án nội trú (năm 2016 = 434, năm 2017 = 402). Kết quả về sự
phân bố số thuốc trong đơn thuốc Ngoại trú và Nội trú được trình bày ở biểu đồ 1.
Biểu đồ 1. Sự phân bố thuốc trong một đơn thuốc
Sự phân bố thuốc trong một đơn chủ yếu tập trung từ 2-4 thuốc, cao nhất là 3 thuốc. Số
thuốc trung bình trong một đơn thuốc (chỉ số kê đơn) của năm 2016 và 2017 đều là:
3,365 thuốc; trong đó số thuốc cao nhất với đơn ngoại trú 6 thuốc, nội trú là 8 thuốc.
2. Tình trạng sử dụng thuốc trước và sau khi can thiệp
Kết quả về tình trạng sử dụng thuốc trước và sau có can thiệp được trình bày ở bảng 1.
Bảng 1. Tình trạng sử dụng thuốc
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1
2
3
4
5
6
7
8
Nội trú Ngoại trú
378
37
191
295
57
0
0
6
60
134
187
156 156
90
47
6

4. Năm 2016
(n,%)
Năm 2017
(n,%)
Tổng số
(N,%)
p
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 664 (71,5) 554 (65,7) 1218 (69,05) 0,0028
Ngoại trú 383 (78,5) 305 (69,3) 688 (74,1) 0,0009
Nội trú 281 (64.7) 249 (61,9) 530 (63,4) 0,22
- Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 124 (13,45) 81 (9,62) 205 (11,62) 0.012
Ngoại trú 1 (0,20) 5 (1,14) 69 (0,65) 0.175
Nội trú 123 (28,3) 76 (18,9) 199 (23,8) 0.0018
- Tỷ lệ kê đơn có corticoid 135 (14,64) 123 (14,61) 258 (14,63) 0.984
Ngoại trú 75 (15,4) 74 (16,8) 149 (16,06) 0.548
Nội trú 60 (13,8) 49 (12,1) 109 (13,04) 0.483
- Tỷ lệ sử dụng Vitamine 363 (39,4) 239 (28,4) 602 (34,13) < 0,001
Ngoại trú 177 (36,3) 113 (25,7) 290 (31,25) 0.0005
Nội trú 186 (42,86) 126 (31,34) 312(37,32) 0.00058
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh giảm đáng kể từ 71,5% (2016) còn 65,7% (2017) kiểm định
có ý nghĩa với p = 0,0028; Tỷ lệ phối hợp kháng sinh giảm từ 13,45% (2016) còn
9,62% (2017) có ý nghĩa thống kê với p = 0.012. Tỷ lệ sử dụng Vitamine giảm từ
39,4% (2016) còn 28,4% (2017) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.001). Tỷ lệ
kê đơn có corticoid trung bình 14,63% chiếm tỷ lệ không đáng kể.
3. Yếu tố người bệnh với liệu pháp kháng sinh
Kết quả xác định yếu tố người bệnh với liệu pháp kháng sinh được trình bày trong
bảng 2.
Bảng 2. LOGISTIC MaKSinh = Gioi NhomTuoi MaBenhC PVALUE = 95%
Convergence: Converged
Iterations: 4
Final -2*Log-Likelihood: 2048.2321
Cases included: 1764
Có mối liên quan giữa việc kê đơn kháng sinh và yếu tố người bệnh với p < 0,001.
Chúng ta có thể nói rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh có khác nhau theo nhóm tuổi và
bệnh lý. Kiểm định yếu tố giới không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê.
4. Yếu tố người kê đơn trong việc sử dụng kháng sinh
Kết quả xác định yếu tố người kê đơn trong việc sử dụng kháng sinh được mô tả trong
bảng 3.
Term Odds Ratio 95% C.I. Coefficient S. E. Z-Statistic P-Value
Gioi (Yes/No) 0.8968 0.7242 1.1107 -0.1089 0.1091 -0.9978 0.3184
NhomTuoi 0.7111 0.6066 0.8336 -0.3410 0.0811 -4.2051 0.0000
MaBenhC 1.1263 1.1015 1.1517 0.1190 0.0114 10.4764 0.0000
CONSTANT * * * 0.3818 0.1529 2.4975 0.0125
Test Statistic D.F. P-Value
Score 135.1288 3 0.0000
Likelihood Ratio 134.6090 3 0.0000

5. Bảng 3. LOGISTIC MaKSinh = NhomTuoi MaBs MaPK PVALUE = 95%
Term Odds Ratio 95% C.I. Coefficient S. E. Z-Statistic P-Value
NhomTuoi 0.8001 0.6823 0.9381 -0.2231 0.0812 -2.7471 0.0060
MaBs 0.9746 0.9613 0.9881 -0.0257 0.0070 -3.6773 0.0002
MaPK 1.0751 1.0381 1.1135 0.0724 0.0179 4.0541 0.0001
CONSTANT * * * 1.1256 0.2130 5.2841 0.0000
Convergence: Converged
Iterations: 3
Final -2*Log-Likelihood: 2120.1579
Cases included: 1764
Có mối liên quan giữa việc kê đơn kháng sinh và yếu tố người kê đơn với p < 0,001.
Chúng ta có thể nói rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh khác nhau theo từng bác sĩ, từng
khoa (nội trú) và các phòng khám (ngoại trú). Trong mô hình này chúng tôi có đưa yếu
tố nhóm tuổi (nhiễu vào đây) và kiểm định có ý nghĩa nên tỷ lệ kê đơn kháng sinh ở
đây khác nhau ở từng nhóm tuổi.
BÀN LUẬN
Trong một nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các chỉ số kê đơn thuốc hợp lý ở trẻ em
để đánh giá, phần lớn các chỉ số này là các chỉ số chung về sử dụng thuốc để xác định
các vấn đề cụ thể trong kê đơn thuốc. Kết quả phân tích cho thấy sự phân bố thuốc
trong một đơn phần lớn tập trung từ 2 đến 4 thuốc, chỉ số kê đơn chung là 3,365 thấp
hơn toàn tỉnh năm 2011 là 4,7 thuốc [10], tương đương với các nước đang phát triển
1,4 – 4,8 [5] nhưng theo khuyến cáo của WHO số thuốc trung bình trong một đơn
thuốc là ít hơn hai loại thuốc [11].
Kết quả can thiệp Dược lâm sàng đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong việc sử dụng
thuốc ở trẻ em như tỷ lệ sử dụng kháng sinh giảm từ 71,5% (2016) còn 65,7% (2017)
nhưng vẫn còn khá cao so với khuyến cáo của WHO (≤ 30%) [4]. Tuy giảm kê kháng
sinh chỉ 5,8% nhưng đã làm giảm nguy cơ kháng kháng sinh, giảm xuất hiện các tác
động có hại của thuốc có thể xảy ra là đáng kể. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh giảm có ý
nghĩa từ 13,45% (2016) còn 9,62% (2017). Tỷ lệ sử dụng corticoid không đáng kể
trung bình 14,63%. Về việc kê đơn vitamine giảm có ý nghĩa thống kê từ 39,4%
(2016) còn lại 28,4% (2017) thấp hơn ở Ấn Độ (2010) là 40% [10] và cao hơn các
bệnh viện vùng tại Thái Lan năm 2012 có 18,3% [12].
Mối liên quan giữa việc kê đơn kháng sinh và yếu tố người bệnh với p < 0,001, có thể
thấy rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho trẻ em tập trung chủ yếu từ 01 tuổi đến 05 tuổi
và có bệnh nhiễm đường hô hấp (BNĐHH). Hướng dẫn điều trị hiện nay tại Anh cho
rằng hầu hết các BNĐHH có thể điều trị được mà không cần kháng sinh, các nhà
nghiên cứu cho biết thêm: “Phác đồ điều trị không có kháng sinh có thể là không thích
hợp đối với một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, gồm những bệnh nhân quá nhỏ
tuổi hoặc quá lớn tuổi, bệnh nhân mắc bệnh kèm như đái tháo đường hoặc suy tim và
bệnh nhân đang dùng steroid."[13]. Tiến sĩ Chris Del Mar của Đại học Bond tại Gold
Coast, Australia viết: "Chúng ta đang khẩn trương cần nhiều biện pháp can thiệp bền
vững, chi phí hiệu quả để giải quyết vấn đề lạm dụng hoặc kê kháng sinh không thích
hợp, bao gồm đơn thuốc tạm hoãn (delayed prescription: là đơn thuốc bệnh nhân
Test Statistic D.F. P-Value
Score 63.0009 3 0.0000
Likelihood Ratio 62.6832 3 0.0000

6. không uống ngay và được chỉ định đợi (thường trong 24-48 giờ) sau khi khám bệnh để
bác sĩ xác định xem có cần thiết uống kháng sinh không) và bệnh nhân cùng tham gia
ra quyết định (shared decision making: là sự hợp tác bệnh nhân và nhân viên y tế
trong việc chọn và thực hiện các quyết định chăm sóc sức khỏe). Các phát hiện của
Gulliford và đồng nghiệp có thể hỗ trợ việc can thiệp bằng cách đưa ra những đảm
bảo cụ thể và định tính cho mọi người về sự an toàn của việc giảm đơn kháng sinh đối
với bệnh NTĐHH cấp".
Ngoài ra, còn có mối liên quan giữa liệu pháp kháng sinh và yếu tố người kê đơn với p
< 0,001. Mỗi bác sĩ, từng khoa (nội trú) và các phòng khám (ngoại trú) đều có tỷ lệ kê
đơn kháng sinh khác nhau. Điều này cũng phù hợp vì phần lớn bác sĩ điều trị theo kinh
nghiệm do tự nghiên cứu phác đồ của các bệnh viện tuyến trên; hiện bệnh viện mới
thành lập nên chưa có phòng vi sinh và các nghiên cứu sâu hoặc các hướng dẫn phác
đồ điều trị mới ở trẻ em nhất là điều trị ngoại trú. Tiến sĩ Martin Gulliford của Trường
Đại học King ở London, tác giả dẫn đầu của nghiên cứu cho biết: “Việc các bác sĩ hạn
chế kê kháng sinh đối với những bệnh nhiễm đường hô hấp có thể tự khỏi (bao gồm
cảm lạnh, đau họng, viêm phế quản cấp, viêm tai giữa, viêm xoang) có thể yên tâm
rằng sẽ không có sự gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như viêm
xương chẫm, tràn mủ màng phổi, viêm màng não, áp xe nội sọ, và hội chứng
Lemierre” . Cho nên, việc các bác sĩ kê kháng sinh cho trẻ em tại bệnh viện nói chung
còn khá cao; chưa nói đến việc sử dụng kháng sinh không phù hợp vẫn tồn tại và phù
thuộc nhiều vào yếu tố người kê đơn. Nếu giảm kê đơn kháng sinh sẽ làm giảm nguy
cơ kháng thuốc; giảm xuất hiện các tác động có hại của thuốc có thể xảy ra đối với
10% bệnh nhân và làm giảm điều trị y khoa cho các bệnh thường có thể tự khỏi [14].
Cuối cùng, việc quản lý và kiểm soát chưa thật sự nghiêm ngặt nên việc sử dụng kháng
sinh ở trẻ em tuy có giảm nhưng còn chưa hợp lý. Mặc dù vậy, kết quả cũng đã cung
cấp được một số thông tin chính để lên kế hoạch các can thiệp trong tương lai đồng
thời xác định các can thiệp thích hợp để cải thiện việc sử dụng thuốc hợp lý ở trẻ em.
Kết luận
Kết quả can thiệp Dược lâm sàng cải thiện đáng kể việc sử dụng thuốc ở trẻ em và liệu
pháp kháng sinh có mối liên quan đến yếu tố bệnh nhân và người kê đơn.
Kiến nghị
Để định lượng những thách thức đặc biệt trong liệu pháp điều trị nhi khoa, các yêu cầu
về chỉ số chuyên khoa cho trẻ em. Cần có những sáng kiến về chính sách công để thúc
đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý như tăng cường hỗ trợ tài chính, đào tạo chuyên gia y
tế, các chương trình can thiệp đa chiều là rất quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Hoàng Thị Kim Huyền (2012). Dược lâm sàng Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc
trong điều trị - tập 1&2 - NXB Y học Hà Nội. Tr.137
[2]. World Council of Churches. Promoting rational use of medicines. Contact. 2006 Oct
Nov;183. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19836en/s19836en.pdf.
[3]. Nahata MC, Taketomo C. Paediatrics. In: Di Piro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. eds.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. McGraw-Hill, 2010: 47-56.
[4]. WHO (2003). Drug and therapeutics commitees. A practical guide.
[5]. A. Karimi, M. Haerizadeh, F. Soleymani and F. Taheri (2014) Evaluation of medicine
prescription pattern using World Health Organization prescribing indicators in Iran: A

7. cross-sectional study. P.39-45.Barker C, Nunn AJ, Turner S. Paediatrics, in: Walker R,
Edwards C, eds. Clinical Pharmacy and Therapeutics. 3rd ed. Churchill Livingstone
2004: 111-26.
[6].WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 16th editison, (2013). P.
25.
[7].WHO Policy Perspectives on Medicines Promoting Rational Use of Medicines: Core
Components, September 2012, Geneva: WHO.U. Hadi, D.O. Duerink, E.S. Lestari, N.J.
Nagelkerke, M. Keuter, D. Huist in't Veld, E. Suwandojo, E. Rahardjo, P. Van den Broek,
and I.C. Gyssens, Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals
in Indonesia (2008).
[8]. Nguyễn Tuấn Dũng, Nguyễn Ngọc Khôi (2015). Thông tin thuốc. NXB Y Học. Tr. 78.
[9]. Đặng Ngọc Thạch (2016). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Sản Nhi An Giang. BVSNAG.
[10]. Sở Y tế An Giang (2011). Báo cáo kết quả sử dụng thuốc và cận lâm sàng tại các bệnh
viện trong tỉnh An Giang năm 2011.
[11]. Dutta, A. và Chakraborty, S.(2010). Practice of rational drug use in a rural area of 24
pgs(s) in West Bengal. p.359.
[12]. Holloway, K. A. (2012). Thailand Drug Policy and Use of Pharmaceuticals in Health
Care Delivery. P.21
[13]. Del Mar, C. (2016). Antibiotics for acute respiratory tract infections in primary care.
BMJ, i3482. doi:10.1136/bmj.i3482 Abstract.
[14]. Gulliford, M. C. (2016). Safety of reduced antibiotic prescribing for self limiting
respiratory tract infections in primary care: cohort study using electronic health records.
BMJ, i3410. doi:10.1136/bmj.i3410 Abstract.