pharmacologist

1. ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC
GIAI ĐOẠN 2013-2017 TẠI AN GIANG
Nguyễn Văn Ngãi, Đặng Ngọc Thạch, Hồ Thị Thanh Hằng, Trần Thị Thu Hảo
TÓM TẮT
Kết quả âm hóa đàm sau 06 tháng điều trị bệnh lao đa kháng thuốc (MDR-TB) là một trong
những chỉ số giám sát và đánh giá quan trọng cơ bản nhất trong chiến lược ngăn chặn và
phòng chống MDR-TB. Do đó, nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá kết cục điều trị
lao kháng đa thuốc giai đoạn 2013- 2017 tại An Giang,với hai mục tiêu cụ thể: (i) Ước lượng
khoảng tin cậy 95% cho các kết quả điều trị lao tái phát và thất bại điều trị giai đoạn 2013-
2017.(ii) Dự đoán kết cục điều trị không thành công bệnh lao đa kháng thuốc tại An Giang
trong thời gian tới. Đối tượng: Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân lao đa kháng từ 01/07/2013 đến
31/12/2017 tại An Giang. Phương pháp: Mô tả cắt ngang có phân tích. Phân tích hồi quy logistic
đa biến được sử dụng để kiểm tra mối liên hệ có thể có giữa biến phụ thuộc của các kết quả
điều trị: chết, thất bại, hoàn thành và khỏi bệnh. Kết quả: Trong 273 mẫu đã lượng giá có 35
mẫu loại trừ còn lại 238 mẫu đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 45,89 ± 12,38, phần lớn
nằm trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi chiếm 87%, người già 60-73 tuổi chiếm 12,2%. Kết
quả điều trị theo giới tính nam và nữ (p=0,79); nhưng theo nhóm tuổi (p= 0,016) có sự khác
biệt. Kết quả lượng giá ở bệnh lao có bệnh lý kèm theo (p=0,83) và khi có làm kháng sinh đồ
với p=0,93 không có sự khác biệt. Ước lượng khoảng tin cậy 95% ở những bệnh nhân Tái
phát và Thất bại điều trị cho các kết quả: khỏi (55,5-89,6); hoàn thành (4,1-17,1); thất bại
(5,5-19,6) và chết (4,8-19,6) với p=0,476. Các yếu tố dự đoán cuối cùng của kết quả điều trị
không thành công (chết và thất bại) là: Chỉ số tuổi của bệnh nhân có giá trị tiên lượng trong
việc điều trị lao kháng đa thuốc với OR=0,9684 (KTC 95%: 0,9424-0,9952; p=0,0209) và có
sự khác biệt giữa các kết quả của 03 phác đồ điều trị lao đa kháng với OR=5,0514 (KTC 95%:
1,6780-15,2068; p = 0,004); Nghĩa là, tỷ lệ thất bại điều trị ở những bệnh nhân không dung
nạp Kanamycin, chuyển sang sử dụng Cm tăng thêm 5 lần tương đương 20% (hay nói cách
khác cứ 5 bệnh nhân sử dụng Capreomycin (Cm) có 01 bệnh nhân có khả năng điều trị không
thành công) và những bệnh nhân không dung nạp Cycloserine (Cs) chuyển sang sử dụng p-
aminosalicylic acid (PAS) sẽ có khả năng điều trị thành công tăng thêm 20% so với phác đồ
chuẩn. Kết quả mẫu đàm âm hóa sau 6 tháng điều trị, cũng có ý nghĩa tiên đoán kết cục điều
trị với OR= 0,2231 (KTC 95%: 0,0562-0,0849 với p=0,0329. Kết luận và kiến nghị: Các yếu
tố nguy cơ được xác định cho dự đoán kết quả điều trị không thành công là tuổi của bệnh
nhân cùng 03 phác đồ điều trị lao đa kháng và mẫu đàm âm tính sau 06 tháng điều trị; Trong
nghiên cứu này, cung cấp cho các bác sĩ các yếu tố xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhằm
đảm bảo định hướng quản lý lâm sàng để nâng cao tỷ lệ điều trị thành công hơn trong thời
gian tới.
Assessment of multi-drug-resistant tuberculosis treatment outcomes
from 2013 to 2017 in An Giang province
Abstract
Results of sputum smear conversion after 6 months of treatment for multi-drug resistant
tuberculosis (MDR-TB) is one of the most important indicators of monitoring and evaluation
in the MDR-TB prevention and control strategy. Therefore, this study was conducted to
evaluate the effect of multidrug-resistant tuberculosis treatment in the period 2013- 2017 with
two specific targets: (i) Estimation of 95% confidence intervals for treatment outcomes in
recurrence and failure treatment patients in the period of 2013 - 2017. (ii) Predict failure
MDR-TB treatment outcomes in An Giang in the near future. Subjects: Case-record of MDR-
TB patients from 01/07/2013 to 31/12/2017 in An Giang. Method: Analytical cross-sectional
description. Multiple linear regression analysis was used to examine the possible relationship
between the dependent variable of treatment outcomes: death, failure, completion, and cured.
Results: In 273 evaluated samples , 35 samples were excluded and the remaining 238 samples
were included in the study; The average age is 45.89 ± 12.38, mostly in the working age

2. group of 18-60, accounting for 87%, the elderly 60-73 accounting for 12.2%. Treatment
outcomes for men and women (p = 0.79); but for age groups (p = 0.016) were different.
Evaluation of tuberculosis with accompanying diseases (p = 0.83) and antibiograms at p =
0.93 were not significantly different. Estimated 95% confidence interval in patients with the
results : cured (55.5-89.6); completed (4.1-17.1); failed (5.5-19.6) and died (4.8-19.6) with
p=0.476. The final predictors of unsuccessful treatment outcomes (death and failure) were:
Age index of patients with prognostic value in MDR-TB treatment with OR = 0.9684 ( 95%
CI: 0.9424-0.9952; p = 0.0209) and there were differences between the results of three MDR-
TB regimens: OR = 5.0514 (95% CI: 1.6780 -15.2068; p = 0.004); This is meaning failed
treatment results in patient did not tolerate Kanamycin, moving to use Cm added more 5
times, equivalent 20% (or if 5 patients used Capreomycin (Cm), 01 patient have failed
treatment result) and the patients did not tolerate Cycloserine (Cs), moving to use p-
aminosalicylic acid (PAS) added more 20% success compare to standard regimen. Sputum
smear conversion after 6 months of treatment result, also mean in guess treatment outcomes
with OR=0,2231 (KTC 95%: 0,0562-0,0849 with p=0,0329. Conclusion and
recommendation: The risk factors identified for predicting treatment failure outcomes are the
patient's age and three MDR-TB regimens with sputum sample smear converted after 6
months of treatment; This study provides doctors with factors determining high-risk patients
to ensure clinical management in order to improve successfully treatment rates in the near
future.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trở ngại lớn trong việc kiểm soát thành công bệnh lao là bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-
TB); là chủng mycobacterium đề kháng với cả isoniazid và rifampicin. Việc quản lý và điều
trị MDR-TB rất phức tạp và rất khó đạt được kết quả điều trị thuận lợi so với lao nhạy cảm
với thuốc, ngay cả trong những hoàn cảnh tối ưu. Một phần, điều này là do điều trị kéo dài
của bệnh nhân lao MDR với phác đồ ít hiệu quả, độc hại và tốn kém hơn có chứa các thuốc
kết hợp của dòng đầu tiên (FLD) và thuốc chống lao thứ hai (SLDs) [3][7]. Hơn nữa, sự khan
hiếm của cơ sở bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, số SLD không đủ, sự
thiếu vắng cam kết quản lý, số lượng chuyên gia, phòng xét nghiệm hạn chế và việc bán thuốc
chống lao trong khu vực tư nhân cao, cũng góp phần vào kết quả điều trị không thành công
được thấy ở các bệnh nhân lao kháng thuốc [11][13].
Điều trị MDR-TB thường trong khoảng thời gian từ 20 - 24 tháng và đôi khi lâu hơn. Do đó,
kết quả điều trị cuối cùng chỉ có thể được đánh giá sau hai đến ba năm quản lý bệnh nhân trên
sổ theo dõi điều trị MDR-TB. Trong quá trình điều trị, các nhà quản lý cần theo dõi tuân thủ
điều trị giữa các nhóm bệnh nhân có tiền sử kháng đa thuốc theo phác đồ khác nhau [14]. Số
liệu để theo dõi sau 6 tháng như: giảm triệu chứng, phản ứng phụ bất lợi, bệnh nhân thiếu tuân
thủ về tổng thời gian điều trị [9] cũng rất hữu ích trong đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị và
hiệu suất tổng thể của chương trình quản lý MDR-TB, cao thứ tư ở bất kỳ quốc gia nào trên
thế giới [15].
Tại Việt Nam, mặc dù chương trình chống lao quốc gia đã đạt được nhiều thành tựu trong
kiểm soát, phát hiện và điều trị, song bệnh lao ở nước ta vẫn còn nặng nề, đứng thứ 12 trong
số 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất, thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao
đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ngày 17/3/2015, Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược
quốc gia phòng chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 với mục tiêu giảm 30% số mắc và
40% số tử vong trong 5 năm từ 2015 - 2020. Đây là mục tiêu rất cao nhưng có cơ sở khoa học
và thực tiễn, đòi hỏi phải có 4 đổi mới đó là tư duy, công nghệ, tiếp cận và đầu tư. Với 8 giải
pháp toàn diện và có điểm đột phá, mục tiêu nhân văn đó sẽ đạt được, phòng tránh được cái
chết không cần thiết cho nhiều người Việt Nam [1]. Đề tài: “Đánh giá kết cục điều trị bệnh lao
kháng đa thuốc giai đoạn 2013- 2017 tại An Giang” nhằm dự đoán kết cục điều trị không thành
công; từ đó thúc đẩy việc hình thành những biện pháp quản lý điều trị lao kháng đa thuốc hiệu quả
hơn.

3. II. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết cục điều trị bệnh lao kháng đa thuốc giai đoạn2013- 2017 tại An Giang.
2. Mục tiêu cụ thể
a. Ước lượng khoảng tin cậy 95% cho các kết quả điều trị lao tái phát và thất bại điều trị giai
đoạn 2013-2017.
b. Dự đoán kết cục điều trị không thành công bệnh lao đa kháng thuốc tại An Giang trong
thời gian tới.
III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ 01/07/2013 đến 30/12/2017 tại khoa lao - Trung tâm y tế dự phòng An Giang.
3. Cỡ mẫu:
Lấy toàn bộ cỡ mẫu đã lượng giá trong thời gian 04 năm.
4. Đối tượng nghiên cứu
Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lao kháng đa thuốc tại tỉnh An giang.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có kết quả kháng đa thuốc bằng kỹ thuật xét nghiệm gene
Xpert MTB/RIF được đưa vào quản lý điều trị tại tỉnh An giang.
Tiêu chuẩn loại trừ:
 Các Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân bỏ trị, chuyển nơi khác, bệnh nhân HIV nghi lao,
bệnh nhân lao HIV.
 Bệnh nhân có tiền sử điều trị > 1 tháng, trẻ em, tiếp xúc MDR, bệnh nhân điều trị ngoài
chương trình.
5. Đo lường các biến
 Nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm Epi Info.
 Biến nhiễu: tuổi, giới.
 Biến dự đoán (predictors): bệnh nhân tái phát công thức I, II; thất bại điều trị công thức I,
II; bệnh nhân xét nghiệm Xpert, làm kháng sinh đồ và xét nghiệm âm hóa đàm sau 06 tháng.
 Biến phụ thuộc (outcome): khỏi, hoàn thành, thất bại hoặc chết (%).
+ So sánh 2 tỷ lệ: tính tỷ suất chênh (OR) và kiểm định bằng test Khi bình phương (Chi
square) một phía.
+ So sánh nhiều hơn hai tỷ lệ: dùng phép kiềm Khi bình phương hai phía.
 Ước lượng khoảng tin cậy 95% cho kết cục điều trị (%) bằng thống kê suy diễn.
 Dự đoán kết cục điều trị không thành công (chết và thất bại điều trị) ở bệnh nhân lao
kháng đa thuốc bằng hồi qui logictic đa biến.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong 273 mẫu đã lượng giá có 35 mẫu bị loại trừ; còn lại 238 mẫu đưa vào nghiên cứu. nam
192 (80,7%), nữ 46 (19,3%), mắc các bệnh lý kèm theo 39 (16,4%); Ngoài xét nghiệm Xpert
TB/RIF có 25 trường hợp (10,5%) làm thêm kháng sinh đồ; Tiền sử bệnh gồm 83 bệnh nhân
(34,9%) là thất bại điều trị phác đồ 1,2 và 155 bệnh nhân (65,1%) tái phát phác đồ 1,2. Phần
lớn điều trị theo phác đồ chuẩn (Km, Z, E, Cs, Pto, Lfx) là 212 bn chiếm 89,1%, có 15 bn
(6,3%) không dung nạp Kanamycin (Km) phải chuyển sang sử dụng Capreomycin (Cm) và có
11 bn (4,64%) không dung nạp với Cycloserine (Cs) nên chuyển sang sử dụng p-
aminosalicylic acid (PAS) thay thế.
Kết quả một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu được trình bày ở biểu đồ 1.

4. Biểu đồ 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình: 45,89 ± 12,38, phần lớn nằm trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi chiếm
87%, người già 60-73 tuổi chiếm 12,2%. Đa số bệnh nhân sống ở khu vực nông thôn 172
chiếm 72,3%.
2. Kết quả lượng giá bệnh lao đa kháng thuốc theo giới tính và nhóm tuổi
Kết quả điều trị bệnh lao kháng đa thuốc theo giới tính và nhóm tuổi được trình bày ở bảng 1.
Bảng 1. Kết quả điều trị bệnh lao kháng đa thuốc
Chết
(n, %)
Thất bại
(n, %)
H.Thành
(n, %)
Khỏi
(n, %)
T.số
(n,%) p
Giới
tính
Nam 18 (9,38) 20 (10,42) 17 (8,85) 137 (71,4) 192 (80,7)
0.79
Nữ 6 (13) 6 (13) 3 (6,52) 31 (67,4) 46 (19,3)
Nhóm
tuổi
18-29 1 (4) 1 (4) 0 (0) 23 (92) 25 (10,5)
0.0156
30-39 5 (10,4) 4 (8,33) 4 (8,33) 35 (72,9) 48 (20,2)
40-49 4 (6,56) 4 (6,56) 12 (19,7) 41 (67,2) 61 (25,6)
50-59 9 (12) 13 (17,3) 3 (4) 50 (66,7) 75 (31,5)
60-73 5 (17,2) 4 (13,79) 1 (3,5) 19 (65,5) 29 (12,2)
Phần lớn là nam giới chiếm 80,7%, nhưng kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa nam và
nữ với p = 0,79. Riêng kết quả điều trị theo nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p=0,0156) với kết qủa điều trị khỏi bệnh cao nhất ở nhóm 18-29 tuổi (92%), kế tiếp là nhóm
(30-39) chiếm 72,9%, tiếp theo là nhóm (40-49) có kết quả là 67,2%; còn lại nhóm (50-59)
giảm còn 66,7%, cuối cùng nhóm (60-73) có kết quả khỏi bệnh thấp nhất chỉ 65% và có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0156.
3. Khoảng tin cậy 95% cho kết quả điều trị lao kháng đa thuốc
Kết quả điều trị theo kháng sinh đồ, có bệnh kèm theo và tiền sử bệnh ở những bệnh nhân tái
phát phác đồ 1,2 và thất bại điều trị phác đồ 1,2 giai đoạn 2013-2017 được trình bày ở bảng 2.
Bảng 2. Khoảng tin cậy 95% cho kết cục điều trị lao kháng đa thuốc
Chết
(n, %)
Thất bại
(n, %)
H.Thành
(n, %)
Khỏi
(n, %)
T.số
(n,%)
p
KSĐ
Có 2 (8) 4 (16) 1 (4) 18 (72) 25 (10,5) 0.84
Không 22 (10,3) 22 (10,3) 19 (8,92) 150 (70,4) 199 (89,5)
Bệnh
kèm
Có 2 (5,1) 4 (10,2) 3 (7,7) 30 (76,9) 39 (16,4) 0.93
Không 22 (11,1) 22 (11,1) 17 (8,54) 138(69,3) 199 (83,6)
Tiền sử
T.bại 6 (7,23) 12 (14,46) 7 (8,43) 58 (69,9) 83 (34,9) 0,476
T. phát 18 (11,6) 14 (9,03) 13 (8,4) 110 (71) 155 (65,1)
n,
KTC 95%
24
(4,8-18,3)
26
(5,5-19,6)
20
(4,1-17,1)
168
(55,5-89,6)
238
(100)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Giới Bệnh kèm theo Kháng sinhđồ Thất bại /Tái
phát PĐ 1-2
Phác đồ điềutrị
192
39 25
83
15
0
0
0
0
212
46
199 213
155
11
Có
Chuẩn
Không

5. Kết quả điều trị bệnh lao kháng Rifamycin và Isonazide, trong đó có 25 bệnh nhân được cấy
máu làm kháng sinh đồ nhưng kết quả điều trị không có sự khác biệt (p= 0,84). Ngoài ra, kết
quả điều trị cũng không khác biệt theo tiền sử bệnh và các bệnh lý kèm theo lần lượt p=0,476
và p=0,93.
4. Kết cục điều trị lao kháng đa thuốc
Kết quả lượng giá 03 phác đồ điểu trị và kết quả âm hóa đàm sau 06 tháng điều trị; đồng thời
mô hình này có đưa biến tuổi của bệnh nhân từ 18-73 tuổi (biến nhiễu vào đây) để dự đoán
kết cục điều trị lao kháng đa thuốc được trình bày ở bảng 3.
Bảng 3. Kết cục điều trị lao kháng đa thuốc
Từ các kết quả trên ta có phương trình: y = 1,0484 – 0,0321 x1 + 1,6197x2 – 1,5003x3.
Chỉ số tuổi của bệnh nhân có giá trị tiên lượng trong việc điều trị lao kháng đa thuốc với
OR=0,9684 (KTC 95%: 0,9424-0,9952; p=0,0209) và có sự khác biệt giữa các kết quả của 03
phác đồ điều trị lao đa kháng với OR=5,0514 (KTC 95%: 1,6780-15,2068; p = 0,004); nghĩa
là, tỷ lệ thất bại điều trị ở những bệnh nhân không dung nạp Km, chuyển sang sử dụng Cm
tăng thêm 5 lần tương đương 20% (hay nói cách khác cứ 5 bệnh nhân sử dụng Cm có 01 bệnh
nhân có khả năng điều trị không thành công) và những bệnh nhân không dung nạp Cs chuyển
sang sử dụng PAS sẽ có khả năng điều trị thành công tăng thêm 20% so với phác đồ chuẩn.
Kết quả mẫu đàm âm hóa sau 6 tháng điều trị, cũng có ý nghĩa tiên đoán kết cục điều trị với
OR= 0,2231 (KTC 95%: 0,0562-0,8849 với p=0,0329).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu này nhằm để đánh giá kết cục điều trị của bệnh nhân MDR-TB giai đoạn 2013-
2017 ở tỉnh An Giang. Vào cuối giai đoạn nghiên cứu, kết quả lượng giá đã có sẵn cho 273
bệnh nhân MDR-TB; trong đó: loại trừ 35 trường hợp gồm: chuyển 02 (5,7%), bỏ trị 14
(40%), HIV: 7 (20%), không đủ số liệu: 6 (17,1%), điều trị trên 1 tháng: 5 (14,3%), Lao mới:
01 (2,9%); Trong 35 bn đã loại trừ thì tỷ lệ điều trị không thành công chiếm 46,8%; tỷ lệ mất
dấu cao 16 trường hợp (chuyển và bỏ trị) chiếm 5,86% dẫn đến kết quả lượng giá bị nhiễu, vì
khi bệnh nhân bỏ trị thì kết quả điều trị cuối cùng không thể thống kê đầy đủ. Đây là hạn chế
của đề tài, nhưng tỷ lệ này đã bị loại trừ không làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Điều
này, là đáng báo động vì điều trị là miễn phí, có nguồn cung cấp thuốc phù hợp và đáng tin
cậy, nhưng tỷ lệ bỏ trị cao (5,13%). Mặc dù đã nỗ lực, nhưng còn tồn tại những lý do sau đây
để bệnh nhân bỏ trị như: độc tính của các thuốc điều trị TB-MDR, thuốc PAS khó uống, kiến
thức bệnh nhân nghèo, nơi ở nông thôn. Từ quan điểm của hệ thống y tế, hiện đang thiếu hụt
dược sĩ lâm sang [4] để theo dõi liều điều trị và kết hợp vai trò của dược sĩ bệnh viện vào việc
điều chỉnh liều thuốc kháng lao; đặc biệt là ở những bệnh nhân có chức năng thận bị tổn
thương trước đó. Do đó, cần tăng cường cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và có dịch vụ tư vấn
toàn diện cho bệnh nhân, theo dõi nồng độ trị liệu hay độc tính của thuốc sẽ giúp giảm tỷ lệ
bỏ trị nhằm quản lý điều trị tốt hơn.
Về kết quả lượng giá trên 238 mẫu có tỷ lệ điều trị không thành công 21,01%, nếu tính thêm
35 mẫu đã loại trừ có tỷ lệ không thành công chiếm 46,8%; dẫn đến tổng kết quả điều trị
không thành công là 33,9%; hay kết quả điều trị thành công chưa loại trừ là 66,1%. Dựa trên
những kết quả này, rõ ràng chương trình quản lý điều trị lao đa kháng thuốc giai đoạn 2013-
2017 tại An Giang có tỷ lệ điều trị thành công chưa đạt được mục tiêu Chương trình phòng
OR 95% C.I. Coefficient P-Value
Tuổi 0,9684 0,9424 0,9952 -0,0321 0,0209
Phác đồ điều trị 5,0514 1,6780 15,2068 1,6197 0,0040
Âm hóa đàm sau 6 tháng 0,2231 0,0562 0,8849 -1,5003 0,0329
CONSTANT * * * 1,0484 0,3974

6. chống lao đa kháng thuốc của Quốc gia là 73%. Tuy nhiên, số trường hợp như đã nói trên
được loại trừ thì An Giang có tỷ lệ điều trị thành công là 78,99% (hoàn thành 8,4% và khỏi
bệnh 70,59%), có thể đạt yêu cầu của Mục tiêu phát triển bền vững của Liên Hiệp Quốc 80%
[15]. Vả lại, tỷ lệ tử vong 24 bn (10,08%) được quan sát trong nghiên cứu này là thấp hơn với
các nghiên cứu trước đây từ Uzbekistan và Liên bang Nga [3][5][6]; dựa trên số liệu này, có
thể là do phát hiện trễ bệnh hoặc khởi đầu điều trị, tư vấn, số lượng các đợt lao trước, tiểu
đường, đáp ứng vi khuẩn kém và điều trị không đầy đủ [8]. Do đó, các chiến lược mới để phát
hiện và quản lý MDR-TB thích hợp nên được thực hiện tại địa phương. Về hiệu quả điều trị
không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p = 0,79), nhưng giảm theo nhóm tuổi có sự khác biệt
(p = 0,016); Điều này, cũng phù hợp do sức khỏe sẽ giảm theo thời gian nên đáp ứng điều trị
ở người lớn sẽ không bằng nhóm trẻ. Ngoài xét nghiệm Gene Xpert MTB/ RIF có 25 bệnh
nhân (10,5%) có làm thêm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh nhưng kết quả điều trị giữa
hai nhóm không có sự khác biệt (p = 0,84); Điều này, cũng nói lên phác đồ chuẩn gồm 6
kháng sinh Km, Z, E, Cs, Pto, Lfx đã được WHO nghiên cứu sử dụng phù hợp cho bệnh lao
kháng đa thuốc; cho nên, tỷ lệ điều trị không thành công (21,01%) khó cải thiện. Vì vậy, làm
kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh trong tình hình vi khuẩn ít nhạy với các kháng sinh hiện
có chưa mang lại kết quả. Và tỷ lệ này dễ dẫn đến tiền siêu kháng thuốc (Pr.XDR) và siêu
kháng thuốc [6], đây là một thách thức trong quản lý điều trị lao đa kháng thuốc tại An Giang.
Vì vậy, WHO cũng đang phát triển phác đồ ngắn ngày bằng cách tăng thêm kháng sinh hay
tăng nồng độ kháng sinh, điều này sẽ dẫn đến nhiều tác dụng phụ và tăng độc tính, liệu bn có
tuân thủ điều trị không?. Ngoài ra, kết quả điều trị cũng không khác biệt theo tiền sử bệnh
(p=0,476) và các bệnh lý kèm theo (p=0,93). Việc ước lượng khoảng tin cậy 95% ở 100 bn
(chấp nhận sai sót 5%) sẽ là (theo %): tử vong (4,8 – 18,3), thất bại điều trị (5,5 – 19,6), hoàn
thành (4,1 -17,1) và khỏi (55,5 – 89,6). Nhìn chung, muốn giảm tỷ lệ tử vong dưới (10,08%)
cần phải tăng cường chăm sóc dược, theo dõi nồng độ trị liệu (TDM), quản lý, giám sát và tư
vấn tuân thủ điều trị .
Việc dự đoán kết cục điều trị trong thời gian tới, chúng ta có thể thấy rằng: tỷ lệ thất bại điều
trị theo phác đồ ở những bệnh nhân không dung nạp Km, chuyển sang sử dụng Cm tăng thêm
5 lần tương đương 20% (hay nói cách khác cứ 5 bệnh nhân sử dụng Cm có 01 bệnh nhân có
khả năng điều trị không thành công) và những bệnh nhân không dung nạp Cs chuyển sang sử
dụng PAS (khó uống) sẽ có khả năng điều trị thành công tăng thêm 20% so với phác đồ chuẩn
với p = 0,004; Chỉ số tuổi của bệnh nhân có giá trị tiên lượng trong việc điều trị lao kháng đa
thuốc, cứ mỗi bệnh nhân lớn hơn 01 tuổi thì xác suất điều trị không thành công tăng thêm
0,03 lần (p=0,021). Tương tự như vậy kết quả điều trị không thành công đã được báo cáo ở
bệnh nhân MDR-TB với kết quả cấy đàm dương tính sau sáu tháng điều trị. Theo một nghiên
cứu từ Hồng Kông, âm hóa đàm trong điều trị lao là có giá trị trong tiên lượng điều trị thành
công hay thất bại [16]. Ngoài ra, phân tích thứ hai của dữ liệu từ hai nghiên cứu đoàn hệ quan
sát và nghiên cứu từ Cộng hòa Dominica đã báo cáo kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân
MDR-TB với kết quả cấy đàm âm tính sau 6 tháng điều trị [10][12]. Các kết quả từ nghiên
cứu này, cũng ủng hộ rằng sự âm hóa sớm của việc cấy đàm là một yếu tố dự báo tích cực của
các kết quả điều trị thành công và ngược lại. Điều này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong
việc phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về kết quả điều trị không thành công. Hơn
nữa, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nâng cao độ tin cậy cho các tiện ích lâm sàng của
việc kiểm tra âm hóa đàm như một phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị.
Kết luận và kiến nghị:
Các yếu tố nguy cơ được xác định cho dự đoán kết quả điều trị không thành công là tuổi của
bệnh nhân cùng 03 phác đồ điều trị lao đa kháng và mẫu đàm âm tính sau 06 tháng điều trị;
Trong nghiên cứu này, cung cấp cho các bác sĩ các yếu tố xác định bệnh nhân có nguy cơ cao
nhằm đảm bảo định hướng quản lý lâm sàng để nâng cao tỷ lệ điều trị thành công hơn trong
thời gian tới.

7. TÀI LIỆU THAMKHẢO
[1]. Phạm Thanh Tâm, Hồ Thị Thanh Hằng, Trần Thị Thu Hảo, Đặng Ngọc Thạch. Thực trạng và các
yếu tố liên quan của bệnh lao phổi đa kháng thuốc tại An Giang năm 2017. BCKH
[2]. Thủ Tướng Chính Phủ. Quyết định phê duyệt chiến lược Quốc gia phòng, chống lao đến năm
2020 và tầmnhìn 2030. Quyết định số 374/QĐ-TTg ngày 17/3/202014.
[3]. Ahmad N, Javaid A, Basit A, Afridi AK, Khan MA, Ahmad I, et al. Management and treatment
outcomes of MDR-TB: results from a setting with high rates of drug resistance. Int J Tuberc Lung
Dis. 2015;19(9):1109–1114. doi: 10.5588/ijtld.15.0167. [PubMed] [Cross Ref]
[4]. Atif M, Ahmad M, Saleem Q, Curley L, Qamar-uz-Zaman M: Pharmaceutical Policy in Pakistan.
In: Pharmaceutical Policy in Countries with Developing Healthcare Systems. edn.: Springer; 2017:
p. 25–44.
[5]. Batyrshina Y, Petrenko T. Effectiveness of national standardized and WHO regimens and risk
factors of unfavorable outcomes in treatment of patients with MDR-TB in Novosibirsk Oblast,
Russian Federation. Eur Resp J. 2014; 44(Suppl 58).
[6]. Cox HS, Kalon S, Allamuratova S, Sizaire V, Tigay ZN, Rusch-Gerdes S, et al. Multidrug-
resistant tuberculosis treatment outcomes in Karakalpakstan, Uzbekistan: treatment complexity
and XDR-TB among treatment failures. PLoS One. 2007;2(11):e1126. doi:
10.1371/journal.pone.0001126.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
[7]. Diel R, Vandeputte J, de Vries G, Stillo J, Wanlin M, Nienhaus A. Costs of tuberculosis disease in
the European Union: a systematic analysis and cost calculation. Eur Respir J. 2014;43(2):554–565.
doi: 10.1183/09031936.00079413. [PubMed] [Cross Ref]
[8]. Franke MF, Appleton SC, Bayona J, Arteaga F, Palacios E, Llaro K, et al. Risk factors and
mortality associated with default from multidrug-resistant tuberculosis treatment. Clin Infect
Dis. 2008;46(12):1844–1851. doi: 10.1086/588292. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
[9]. Javaid A, Shaheen Z, Shafqat M, Khan AH, Ahmad N. Risk factors for high death and loss-to-
follow-up rates among patients with multidrug-resistant tuberculosis at a programmatic
management unit. Am J Infect Control. 2016;45(2):190–3. [PubMed]
[10].Peng Lu, Qiao Liu, Leonardo Martinez, Haitao Yang, Wei Lu, Xiaoyan Ding et al. Time to
sputum culture conversion and treatment outcome of patients with multidrug-resistant
tuberculosis: a prospective cohort study from urban China. Eur Respir J.
2017;49(3):1601558 [PMC free article] [PubMed]
[11].Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, Floyd K, Jaramillo E, Lönnroth K, et al. MDR Tuberculosis —
Critical Steps for Prevention and Control. N Engl J Med. 2010;363(11):1050–1058. doi:
10.1056/NEJMra0908076. [PubMed] [Cross Ref]
[12].Rodriguez M, Monedero I, Caminero JA, Encarnacion M, Dominguez Y, Acosta I, et al.
Successful management of multidrug-resistant tuberculosis under programme conditions in the
Dominican Republic. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(4):520–525. doi:
10.5588/ijtld.12.0481. [PubMed] [Cross Ref]
[13].Wells WA, Ge CF, Patel N, Oh T, Gardiner E, Kimerling ME. Size and usage patterns of private
TB drug markets in the high burden countries. PLoS One. 2011;6(5):e18964. doi:
10.1371/journal.pone.0018964.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
[14].World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tuberculosis.
2014. http://www.who.int/tb/publications/pmdt_companionhandbook/en/. Accessed Sept 24 2017.
[15].World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016.
2016. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/. Accessed 16 Nov 2016.
[16].Yew WW, Chan CK, Chau CH, Tam CM, Leung CC, Wong PC, et al. Outcomes of patients with
multidrug-resistant pulmonary tuberculosis treated with ofloxacin/levofloxacin-containing
regimens. Chest. 2000;117(3):744–751. doi: 10.1378/chest.117.3.744. [PubMed] [Cross Ref]