Surat pernyataan ini berisi deklarasi dari seorang direktur utama PT. tentang informasi identitas dirinya dan perusahaan serta alamat perusahaan tersebut demi kepentingan hukum di kemudian hari.

1. SURAT PERNYATAAN
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh Saya:
Nama :
Alamat :
Jebatan :
Perusahaan :
No. KTP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ______________________ sebagai
Direktur Utama.
Dengan ini menyatakan bahwa PT. ____________________ berdomisili di alamat sebagai berikut:
Alamat :
Luas Tempat Usaha :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
____________, ___ ______________ ______
______________________