rencanan tindak lanjut hasil survey akreditasi

1. NO HASIL KLARIFIKASI & MASUKAN
SURVEYOR
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT KETERANGAN
HARI PERTAMA Intervensi Tenggat Waktu Penanggung Jawab
POKJA I
A. Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat.
 Parsyaratan dokumen dasar sudah disusun
sesuai dengan persyaratan yang telah
ditentukan, perlu pembenahan dari
beberpa hal:
• SK. Belum ada konsistensi antara satu
dengan lainnya,
• SPO perlu ada payung hkum didalam
kebijakan,
• Hasil telusur SMD,MMD perlu ada
sesuai dengan kelompoknya.
• Dokumen sebagian belum
ditandatangani, nomor, Pengendalian
dokumen belum rinci
 Akses dan pelaksanaan kegatan
Puskesmas dengan persyaratan dokumen
dasar sudah disusun sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan, perlu
pembenahan dari beberpa hal:
• Akses terhadap informasi maupun
pelayanan sudah disusun, perlu
kejelasan penempatan dan sasarannya,
• Mekanisme kerja dan komunikasi,
koordinasi sudah disusun dokumen,
perlu diruntutkan antara proses, hasil,
rencana perbaikan sesuai dengan
permaslahannya,
• Upaya mengatasi permasalahan perlu
disesuaikan dengan data, permasalahan,
rencana secara jelas.
 Evaluasi kinerja Puskesmas perlu

2. dilakukan secara hirargi antara rekapan,
analisis, akar masalah, rencana tindak
lanjut, rekaman kegiatan tindak lanjut,
hasil tindak lanjut dievaluasi, apabila
ketemu masalah dicari akar masalah,
rencana tindak lanjut seterusnya sampai
dengan tidak ada permasalahan,
meningkatkan mutu dan meningkatkan
kinerja secara menyeluruh.→Perlu
Penyempurnaan
HARI KE-II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
 Tata kelola sarana Puskesmas
- Lokasi Pendirian Puskesmas,bangunan
Puskesmas, Puskesmas lama tidak
dipehatikan,
- Puskesmas memperhatikan fungsi
kemanan, kenyamanan cukup
diperhatikan, perlu pemeliharaan secara
rutin, sejak perencanaan, pelaksanaan
memeuhi harapan pelanggan,
- Peralatan cukup, perlu pemeliharaan
secara rutin
 Kegiatan pengelolaan Puskesmas
- Struktur organisasi sudah berdasarkan
Permenkes no.75/2014, dengan Sk yang
jelas, untuk dilakukan tinjauan ulang
maksimal setahun dua kali,
- Visi misi mengacu ke Dinkes Kab.
Perlu penyempurnaan visi, misi yang
mencakup semua upaya Puskesmas
dapat diuraikan kedalam tujuan upaya
semua dengan tata nilai yang jelas.
- Data kinerja sudah lengkap, perlu
diperhatikan didalam penataannya,
sehingga ada benang merah antara data

3. dasar, analisis sampai dengan tindak
lanjut, sehingga dapat dievaluasi secara
runtut,
- Pendelegasian dan pelimpahan
wewenang sudah ada, perlu diperjalas
dan dirinci sehingga mudah untuk
dilaksanakan,
- Prosedur lengkap, perlu diperjelas
langkah petugas dan payung
hukumnya, pedoman dan panduan
disusun sesuai dengan upaya masing-
masing,
- Komunikas internal dilakukan dengan
tertip administrasi  notulen, presensi
cukup dibuku tidak perlu dicopy
maupun diketik ulang,
- Lingkungan kerja untuk diidentifikasi
dampak yang bisa terjadi dan
diiventaris rekapan kasus, perlu
dilakukan tindakan untuk
meminimalkan kasus,
- Pengeloaan keuangan pembukuan
cukup bagus perlu diaudit secara rutin.
- Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas sudahnsit ada dan sudah
diimpormasikan, perlu penambahan
itensitasnya,
- Kontak pihak ketiga sudah ada,
terutama kepada fasilitas rujukan, perlu
diperluas jangkaunnya,
POKJA II
• SPO : - 94 % sudah ada
- Semuanya lengkap pengkodingan,
tanda tangan Kapusk
- Tgl pembuatan dan tgl efektifitas
sama
- Ada beberapa SPO yang
langkah2nya tdk sesuai dengan
yg dikerjakan

4. • SK : - masih ada yg belum diberi
penomoran & tanggal
- Lampiran tidak sesuai dengan
maksud SK
Cth: SK penanggung jwb prog
• RUK 2015 sebagian sdh membuat, RPK
???
• PKP 2014 – identifikasi kebutuhan dan
harapan sasaran - RUK 2015 – RPK 2015
belum kelihatan benang merahnya
• SMD – MMD  sepertinya tll dipaksakan
utk dibuat
• Instrumen kebutuhan & harapan sasaran,
belum spesifik per upaya
• Kegiatan Sosialisasi jadwal kegiatan
kepada sasaran  melalui lokmin LS 
ada 2 tanggal pelaksanaan ( 20 jan 2014 &
25 Feb 2014) yg berbeda hasil notulen &
pesertanya
Hari ke-II
• Proses PDCA  belum berjalan  sistem
belum berjalan
• Kaji banding - tdk ada instrumen kaji
banding
- laporan yg ada tdk sesuai
dg hasil kaji banding
- Rencana perbaikan
kinerja, hsl evaluasi nya
belum ada , krn baru Des
2014
• Identifikasi risiko terhadap lingkungan :
- harus per upaya
- belum kelihatan rencana pencegahan &
minimalisasi risiko tsb
• Belum ada pedoman dan kerangka acuan
program
• Peran LS dan LP terhadap program UKM
Melengkapi RUK & RPK tiap
Upaya
Melengkapi Pedoman dan
kerangka acuan Upaya
Puskesmas

5. agar dibuat di setiap upaya
POKJA III
CEK DAN TELAAH DOKUMEN :
1. Penyusunan dokumen untuk pemenuhan
standart : per EP
2. Kebijakan/SK :
Sebagian belum mencantumkan no SK,
tanggal pemberlakuan, tanda tangan
pejabat.
Belum lengkap sesuai standart
3. Pedoman : Pedoman eksternal sebagian
ada (belum di cek), pedoman internal
Kurang
4. AK :
a. Sebagian ada, format belum dilengkapi
jadwal kegiatan dan biaya yang jelas
Cek Dokumen :
SPO :
a. Menggunakan format permenpan –
disilakan - seragam
b. Pendaftaran dibuat bukan oleh pelaksana
c. Point kebijakan di SPO cukup diisi
kebijakan kapus yang mendukung
penyusunan SPO tersebut
d. Sebagian belum menunjukkan fungsi SPO
sebagai acuan melakukan pekerjaan rutin
TELAAH RM :
1. Bentuk RM : beberapa lembar kertas tanpa
di streples – kerahasiaan, kemudahan
akses, keselamatan pasien
2. RM belum terintegrasi : UGD, Ranap,
Ralan
Melengkapi nomor & tanda
Tangan pada SK & SPO
Merevisi AK
Mempelajari SK & SPO yang
telah dibuat : Sosialisasi SK &
SPO
Melengkapi daftar distribusi SK
& SPO
Pembuatan SPO Pengisian Pcare
dan SIKDA
Membuat SPO Akses Terhadap
Rekam Medis
Membuat SPO Pemanfaatan Isi
rekam medik (misal untuk
Penelitian)
Melakukan pengisian RM sesuai
SPO
Merubah form Informed Concent
(informed concent yg sesuai
maksud surveyor adalah di BP
Gilut dan telah dilakukan
Penggandaan)
Untuk menjaga kerahasian RM
direncanakan menggunakan
amplop ( sudah di rencanakan
melalui Dana JKN).
Melakukan
Untuk obat emergensi membuat
almari dengan 2 pintu&dua kunci
Melengkapi penunjuk
arah/rambu-rambu di UGD dan
rawat Inap

6. 3. RM UGD 1 lembar tanpa no RM
4. Pengisian RM belum lengkap : anamnesis,
pemeriksaan fisik, diagnosis, asuhan gizi,
nama terang pemberi layanan
5. Inform consent belum jelas dan kadang
tidak dilakukan pd saat memasukkan
pasien ranap
6. Tindakan anestesi harus didokumentasikan
termasuk saat monitoring status fisiologis
pasien saat dan setelah dilakukan anestesi
Telusur Sistem :
Pendaftaran :
1. Prosedur di pendaftaran sudah dibakukan
dan petugas belum paham, perbedaan
antara SPO dan pelaksanaan
2. Kekurang efektifan pelayanan RM
3. Informasi yang dibutuhkan pasien belum
terpenuhi sesuai standar
4. Prosedur mengetahui kepuasan pelanggan
belum ada, dilaksanakan, namun belum
konsisten.
UGD dan Ranap :
1. Kebersihan R. UGD dan Ranap perlu
ditingkatkan
2. Obat emergensi ditempel di dinding
seperti hiasan dinding termasuk diazepam
3. Alkes belum terinventarisasi dan
terpeliharan dengan baik
4. Pintu UGD lebih dari satu
5. Ada ruangan yang tidak dimanfaatkan,
padahal di sisi lain ada ruangan yang
terlalu sempit karena banyaknya barang
6. Nutrisi pasien ranap Rp. 9000 / hari
sehingga muncul ketetapan tak tertulis
bahwa pasien mendapatkan makanan 1 x
sehari siang hari dan 2 x snack – pasien
diperbolehkan membawa makanan sendiri
Perbaikan pada kamar mandi
(memasang pegangan dlm kamar
mandi)

7. 7. Pembakuan prosedur edukasi pasien saat
di ralan/ranap
• Nutrisi pasien ranap Rp. 9000 / hari
sehingga muncul ketetapan tak tertulis
bahwa pasien mendapatkan makanan 1 x
sehari siang hari dan 2 x snack – pasien
diperbolehkan membawa makanan sendiri
( Membenarkan)
HARI KE II
Telusur Sistem Layanan Klinis
1. Hal-hal yang distandartkan sebagian sudah
dipahami dan dilaksanakan, kebijakan
sesuai, namun SPO sebagian besar tidak
sesuai dengan yang dilakukan oleh petugas
2. Pelaksanaan pelayanan belum dievaluasi
3. Prosedur berkaitan rekam medis belum
ada
4. Kebijakan, pedoman, rencana, prosedur,
pelaksanaan, evaluasi, berhubungan
dengan keamanan lingkungan puskesmas
(listrik, air, peralatan, bencana alam,
kebakaran) sebagian besar belum ada.
5. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (10 program) sebagian
besar belum disusun
1.Mempelajari SPO
2.Membuat Dokumen Evaluasi
Pelayanan Klinis
3.Membuat SPO Keterkaitan
RM
4.Melengkapi SK,SPO,
pedoman ttg Keamanan
Lingkungan Pusk utamanya ttg
Bencana, kebakaran
5.Merevisi SK, SPO, Bukti
Monitoring, Evaluasi, RTL,
Tindak lanjut Program
Keselamatan Pasien
HARI KE-III
EXIT CONFERENCE AKREDITASI
PUSKESMAS MAESAN
 Peningkatan mutu dan kinerja
• Sudah ada SK penanggung-jawab
mutu, perlu ditambah koordinator mutu
setiap pelayanan/ unit,
• Pedoman mutu dan perencanaan mutu
belum rinci masing- masing upaya
sebagai pedoman penerapan mutu di

8. Puskesmas,
• Data kinerja sudah ada namun belum
terata sehingga untuk peningkatan mutu
kinerja belum secara rinci, sesuai
permasalahan yang ada,
• Kinerja organisasi lengkap perlu
dikoordinir di admen, sehingga keluar
organisasi satu pintu, perlu disusun
mekanisme akses terhadap data tidak
berjalan sendiri- sendiri,
• Audit internal sudah ada SPOnya
namun belum dilakukan, oleh karena
itu belum ada skala prioritas masalah-
masalah untuk dilakukan audit internal
sebagai bahan tinjauan manajemen,
sebagai bahan untuk dilakukan korektif
dan preventif,
• Mekanisme rujukan permasalahan
ketingkat lebih atas perlu disusun,
sehingga yang tidak dapat diselesaikan
di Puskesmas dapat diselesaikan
ketingkat atas, sesuai dengan tugas dan
wewenangnya,
• Kaji banding sudah dilaksanakan, untuk
disesuaikan dengan perasalahan upaya
yang kurang,
 Hasil pengamatan:
• Rawat jalan: kebersihan cukup, namun
tata graha belum menampakan
ketertiban,
• Gudang obat dengan penataan cukup
rapi, perlu dilakukan pengukuran suhu
ruangan sarana untuk pengaturan suhu
ruang, sehingga obat jadi rusak karena
tidak sesuai dengan suhunya, dan
penyimpanan sesuai standart
• Rawat inap kebersihan cukup bagus,
penjelasan arah belum nampak,
Membuat SPO keluar masuknya
dokumen Puskesmas
Melaksanakan audit internal
Pustu Suco Lor:
Aliran air telah di tindak lanjuti
melalui Pamsimas
Membuat SPO rujukan
permasalahan yang tidak mampu
diselesaikan diPuskesmas
Imunisasi : telah dilakukan
penggantian Programer dan
menertibkan Pencatatan dan
pelaporan.
Pengadaan cool box untuk 12
desa (dana JKN)

9. penataan lingkungan kurang
diperhatikan,
• Incenarator tidak berfungsi, limbah
pemusnahan belum jelas karena tidak
ada bukti tertulis.
• Sistem PDCA di pokja maupun
puskesmas secara umum belum
berjalan
• Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk
manajemen risiko harus direncanakan,
dilaksanakan, dimonev, dan
ditindaklanjuti
• Hindari ego program – tingkatkan
koordinasi dan komunikasi – sosialisasi
• Bottom up perlu diperhatikan
• Kebersihan fisik lingkungan, peralatan,
dan ruangan masih sangat rendah
• Membantu persalinan harus di
fasyankes yang memadai (SDM, dan
alat yang standart)
• Sosialisasi penggunaan alat / mesin
emergensi pada seluruh karyawan
(genset, APAR)
• Hasil pemeriksaan uji lab IPAL belum
ada, sehingga belum dapat dipastikan
kelayakan IPAL
• Obat-obat program belum 1 pintu
• Obat psikotropika pengelolaan belum
sesuai standart
• Petugas gizi dan perawat masih terlibat
langsung di dapur
• ANC terpadu belum dilaksanakan
• Rekam Medis Kasus Ibu dan Balita
dengan anemia/gizi buruk yang
ditangani di desa tidak ada di
Puskesmas Induk
• Pelaksanaan pelayanan di Pustu Suco
lor :

10. - tidak sesuai jadwal (seharusnya
setiap hari)
- Obat ED ber box-box sejak 2012
- Air tidak tersedia, toilet tidak ada
- Kebersihan lingkungan tidak
diperhatikan
• Khusus imunisasi yang capaiannya
masih rendah, apabila tidak jeli dalam
melaksanakan analisis dan tindak
lanjut, kemungkinan besar 2-3 tahun
lagi Maesan KLB
• Setiap kegiatan pelayanan klinis
dilakukan berdasarkan ketetapan
Kapusk, dilakukan sesuai prosedur,
dimonev, di analisis, dan ditindaklanjuti