Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dalam perawatan pasien. Dokumentasi digunakan untuk mendokumentasikan proses perawatan, mengevaluasi kualitas perawatan, dan sebagai bukti hukum. Terdapat beberapa prinsip penting dalam pendokumentasian seperti ringkas, mudah dibaca, dan akurat. Dokumentasi memiliki berbagai manfaat seperti menyimpan data pasien dan digunakan sebagai bukti di pengadilan

2. Dokumentasi keperawatan
merupakan aspek penting yang perlu
ditingkatkan. Dokumentasi keperawatan
menjadi salah satu fungsi yang paling
penting dari perawat sejak zaman
Florence Nightingale, sistem pelayanan
kesehatan mengharuskan adanya
pendokumentasian karena dapat
menjamin kelangsungan perawatan,

3. Dapat berfungsi sebagai bukti hukum dari
proses perawatan dan mendukung evaluasi
kualitas perawatan pasien,perawat yang kurang
patuh dalam
pendokumentasi asuhan keperawatanakan
berakibat padarendahnya mutu
kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan.

4. Tujuan dokumentasi keperawatan yaitu Sebagai
media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi
klien dan kelompok. Untuk membedakan tanggung
gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada klien.

5. 3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1. Brevity (Ringkas)
Prinsip pendokumentasian perawat harus brevity,
menuliskan dengan ringkas. Tidak perlu memasukan kata
atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna
yang tidak sesuai.

6. 2. Legidibility
Legidibility yaitu dalam pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami
oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian. Misal ada
istilah baru maka segera didiskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.

7. 3. Accuracy (Akurat)
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada
klien. Jadi perawat memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data sebenarnya. Perawat harus teliti agar
data klien akurat.

8. Manfaat dokumentasi keperawatan sangat banyak,
salah satunya untuk menyimpan samua data atau
informasi klien/pasien. Apabila terjadi suatu masalah
yang berhubungan dengan perawatan atau
profesi keperawatan, maka dokumentasi ini yang
akan menjadi barang bukti di pengadilan.

9.  Model dokumentasi SOR(Source – Oriented
Record)
 Model dokumentasi POR (Problem – Oriented
Record)
 Model dokumentasi Progress Notes, Page 6
 Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)
 Model dokumentasi PIE (Problems Intervention &
Evaluation)
 Model dokumentasi Focus.

10. TERIMAKASIH