Disekcija limfnih nodusa pazusne jame dr M.Inic

1. DISEKCIJA LIMFNIHDISEKCIJA LIMFNIH
NODUSA PAZUŠNENODUSA PAZUŠNE
JAMEJAME
NS Dr sc Momčilo InićNS Dr sc Momčilo Inić

2. LIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAMELIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAME
 Aksilarni limfni nodusi su utopljeni u masnoAksilarni limfni nodusi su utopljeni u masno
tkivo ove regije, ima ih između 10 i 40 a utkivo ove regije, ima ih između 10 i 40 a u
proseku 25.proseku 25.
 Aksilarni limfni nodusi mogu se podeliti u 6Aksilarni limfni nodusi mogu se podeliti u 6
anatomskih grupa.anatomskih grupa.

3. LIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAMELIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAME
 Grupa mamarije eksterne;Grupa mamarije eksterne;
 Brahijalna grupa;Brahijalna grupa;
 Skapularna grupa;Skapularna grupa;
 Centralna grupa;Centralna grupa;
 Potključna grupa;Potključna grupa;
 Interpektoralna grupa (Rotterov l.n.)Interpektoralna grupa (Rotterov l.n.)

4. LIMFNA DRENAŽA AKSILARNE REGIJELIMFNA DRENAŽA AKSILARNE REGIJE
 Sabirni limfni putevi aksilarne regijeSabirni limfni putevi aksilarne regije
predstavljaju limfne puteve prvog reda za limfnupredstavljaju limfne puteve prvog reda za limfnu
drenažu iz dojke i gornjeg ekstremiteta.drenažu iz dojke i gornjeg ekstremiteta.
 Aksilarni sabirni kanali dreniraju između 75 doAksilarni sabirni kanali dreniraju između 75 do
95% limfnog protoka dojke.95% limfnog protoka dojke.

5. Tumori koji najčešće metastaziraju uTumori koji najčešće metastaziraju u
aksilarnu regijuaksilarnu regiju
 Tumori dojkeTumori dojke
 MelanomMelanom
 Planocelularni karcinomPlanocelularni karcinom
 Limfomi (primarna lokalizacija)Limfomi (primarna lokalizacija)
 SarkomiSarkomi
 Karcinom štitaste žljezdeKarcinom štitaste žljezde
 Maligna oboljenja ginekoloških lokalizacijaMaligna oboljenja ginekoloških lokalizacija

6. DIJAGNOSTIKA LIMFONODALNIHDIJAGNOSTIKA LIMFONODALNIH
METASTAZAMETASTAZA
 Kliničkim pregledom, UZ, CT, NMR, PET scanKliničkim pregledom, UZ, CT, NMR, PET scan
dijagnostikom ne može se postaviti dijagnozadijagnostikom ne može se postaviti dijagnoza
ranih limfonodalnih metastaza.ranih limfonodalnih metastaza.
 Jedini način da se utvrdi da li su limfni nodusiJedini način da se utvrdi da li su limfni nodusi
zahvaćeni metastazama jeste histopatološkazahvaćeni metastazama jeste histopatološka
obrada – standardna i imunohistohemijska.obrada – standardna i imunohistohemijska.
 Incidenca histološke potvrde zahvaćenostiIncidenca histološke potvrde zahvaćenosti
aksilarnih limfnih nodusa zavisi od obimnostiaksilarnih limfnih nodusa zavisi od obimnosti
patohistološke analize disektata.patohistološke analize disektata.

7. KLINIČKI PREGLEDKLINIČKI PREGLED
 Detekcija aksilarne zahvaćenosti kliničkimDetekcija aksilarne zahvaćenosti kliničkim
pregledom ima i visoko lažno pozitivnu i visokopregledom ima i visoko lažno pozitivnu i visoko
lažno negativnu učestalost.lažno negativnu učestalost.
 Kada su aksilarne žlezde palpabilne, histološkaKada su aksilarne žlezde palpabilne, histološka
potvrda metastatske bolesti nije nađena u 25%potvrda metastatske bolesti nije nađena u 25%
pacijenata, dok kada aksilarne žlezde nisupacijenata, dok kada aksilarne žlezde nisu
palpabilne, histološka potvrda zahvaćenostipalpabilne, histološka potvrda zahvaćenosti
aksilarnih žlezda je 30%.aksilarnih žlezda je 30%.

8. PRECIZNOST KLINIČKOG PREGLEDA U POREĐENJUPRECIZNOST KLINIČKOG PREGLEDA U POREĐENJU
HISTOLOŠKE ZAHVAĆENOSTI AKSILARNIHHISTOLOŠKE ZAHVAĆENOSTI AKSILARNIH
LIMFNIH ŽLEZDALIMFNIH ŽLEZDA
serija 1 serija 2 serija 3 serija 4serija 1 serija 2 serija 3 serija 4
lažno –(%) 25 24 26 29lažno –(%) 25 24 26 29
lažno +(%) 32 32 27 29lažno +(%) 32 32 27 29
serija 1 Butcher.serija 1 Butcher.
serija 2 Hagensen CD, Cooky E.serija 2 Hagensen CD, Cooky E.
serija 3 Schottenfeld D, Nash A.serija 3 Schottenfeld D, Nash A.
serija 4 Bucalossi P, Veronesi U.serija 4 Bucalossi P, Veronesi U.

9. METASTAZIRANJE U AKSILARNEMETASTAZIRANJE U AKSILARNE
LIMFNE NODUSELIMFNE NODUSE
 Područije aksilarnih limfnih žlezda predstavljaPodručije aksilarnih limfnih žlezda predstavlja
glavno mesto regionalnih metastaza karcinomaglavno mesto regionalnih metastaza karcinoma
dojke i oko 40-50% pacijenata ima verifikovanedojke i oko 40-50% pacijenata ima verifikovane
metastaze u aksilarnim limfnim žlezdama.metastaze u aksilarnim limfnim žlezdama.
 Ni jedna regija dojke se ne drenira isključivo uNi jedna regija dojke se ne drenira isključivo u
aksilarnu regiju.aksilarnu regiju.

10. METASTAZIRANJE U ZAVISNOSTI ODMETASTAZIRANJE U ZAVISNOSTI OD
LOKALIZACIJE TUMORA DOJKELOKALIZACIJE TUMORA DOJKE
 Tumori lokalizovani u lateralnim kvadrantimaTumori lokalizovani u lateralnim kvadrantima
dojke u 50% slučajeva metastaziraju u aksilarnedojke u 50% slučajeva metastaziraju u aksilarne
l.č. dok u 15% slučajeva metastaziraju u l.č. reg.l.č. dok u 15% slučajeva metastaziraju u l.č. reg.
mamarije interne.mamarije interne.
 Tumori lokalizovani u medijalnim kvadrantima iTumori lokalizovani u medijalnim kvadrantima i
iz centralnih kvadranta u 40% slučajevaiz centralnih kvadranta u 40% slučajeva
metastaziraju u l.č. reg.mamarije interne a umetastaziraju u l.č. reg.mamarije interne a u
25% slučajeva u aksilarnim l.č.25% slučajeva u aksilarnim l.č.

11. Značaj aksilarne disekcije kodZnačaj aksilarne disekcije kod
karcinoma dojkekarcinoma dojke
 Prvo, procedura obezbeđuje prognostičke informacije iPrvo, procedura obezbeđuje prognostičke informacije i
pomaže u određivanju plana lečenjapomaže u određivanju plana lečenja;;
 Drugo, aksilarna disekcije je pouzdan način lečenjaDrugo, aksilarna disekcije je pouzdan način lečenja
bolesti u pazušnoj jamibolesti u pazušnoj jami;;
 Treće, disekcijaTreće, disekcija aksileaksile produžavaprodužava preživljavanjepreživljavanje ;;
 Četvro, potencijalna korist od disekcije aksile jeČetvro, potencijalna korist od disekcije aksile je
palijativnapalijativna, odstranjenjem krupnih metastaza, odstranjenjem krupnih metastaza
preveniramo limfedem.preveniramo limfedem.

12. Da li je disekcija limfnih nodusa viDa li je disekcija limfnih nodusa višše dijagnostičkae dijagnostička
ili terpijska proceduraili terpijska procedura??
 DijagnostičkiDijagnostički značajznačaj
Najpreciznije stažiranje bolesti za procenuNajpreciznije stažiranje bolesti za procenu
terapijskog pristupaterapijskog pristupa
 PrognostičkiPrognostički značaj !!!značaj !!!
Status regionalnih limfnih nodusa je najznačajnijiStatus regionalnih limfnih nodusa je najznačajniji
prediktor prognozeprediktor prognoze
 Terapijski značajTerapijski značaj
UklanjanjeUklanjanje izvora recidivaizvora recidiva ii potencijalnih izvorapotencijalnih izvora
novog metastatskog širenjanovog metastatskog širenja

13. OPSEG DISEKCIJE PAZUŠNE JAMEOPSEG DISEKCIJE PAZUŠNE JAME
 U literaturi ne postoji konsenzus o opseguU literaturi ne postoji konsenzus o opsegu
disekcije.disekcije.
 Skorašnje studije pokazuju da disekcija I i IISkorašnje studije pokazuju da disekcija I i II
nivoa može adekvatno stažirati pacijente inivoa može adekvatno stažirati pacijente i
dovesti do lokalne kontrole bolesti.dovesti do lokalne kontrole bolesti.
 Naša iskustva govore u prilog funkcionalneNaša iskustva govore u prilog funkcionalne
disekcije sva tri sprata aksile.disekcije sva tri sprata aksile.

14. ZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA POZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA PO
NIVOIMANIVOIMA
 Distribucija zahvaćenih aksilarnih limfnih žlezdaDistribucija zahvaćenih aksilarnih limfnih žlezda
po nivoima je proučavana u dve studije ipo nivoima je proučavana u dve studije i
pokazani su skoro isti rezultati.pokazani su skoro isti rezultati.
 Zahvaćenost I sprata opisana je u 54-58%,Zahvaćenost I sprata opisana je u 54-58%, II
i II sprata u 20-22%, I, II i III sprata u 16-22%.i II sprata u 20-22%, I, II i III sprata u 16-22%.
 Zahvaćenost II i III nivoa u odsustvuZahvaćenost II i III nivoa u odsustvu
zahvaćenosti I nivoa opisana je u 2-4%.zahvaćenosti I nivoa opisana je u 2-4%.

15. ZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA POZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA PO
NIVOIMANIVOIMA
 Ovo pokazuje da je zahvaćenost aksilarnihOvo pokazuje da je zahvaćenost aksilarnih
limfnih žlezda sekvencijalna.limfnih žlezda sekvencijalna.
 Disekcija I sprata je korisna u određivanjuDisekcija I sprata je korisna u određivanju
prisustva metastaza u aksili ali ne pokazuje obimprisustva metastaza u aksili ali ne pokazuje obim
metastatskog procesa u aksili.metastatskog procesa u aksili.
 Prognoza je zbog toga u direktnom odnosu saPrognoza je zbog toga u direktnom odnosu sa
veličinom primarnog tumora i zahvećenostiveličinom primarnog tumora i zahvećenosti
aksilanrih žlezda.aksilanrih žlezda.

16. ODNOS VELIČINE TUMORA I PRISUSTVAODNOS VELIČINE TUMORA I PRISUSTVA
METASTAZA U AKSILARNIM LIMFNIMMETASTAZA U AKSILARNIM LIMFNIM
NODUSIMANODUSIMA
T(mm) N+(%)T(mm) N+(%)
<1mm <5%<1mm <5%
<5mm 20,6%<5mm 20,6%
5-9mm 20,6%5-9mm 20,6%
10-19mm 33,2%10-19mm 33,2%
20-29mm 44,9%20-29mm 44,9%
30-39mm 52,1%30-39mm 52,1%
40-49mm 60%40-49mm 60%
>50mm 70%>50mm 70%
(Carter)(Carter)

17. DESETOGODIŠNJE PREŽIVLJAVANJE UDESETOGODIŠNJE PREŽIVLJAVANJE U
ZAVISNOSTI OD ZAHVAĆENOSTIZAVISNOSTI OD ZAHVAĆENOSTI
AKSILARNIH L.N.AKSILARNIH L.N.
StudijaStudija N0N0 N+N+ 1-3N+1-3N+ ≥≥4N+4N+
ValagussaValagussa 8080 3838 5050 2424
HaagensenHaagensen 7676 4848 6363 2727
FisherFisher 6565 2525 3838 1313
FergusonFerguson 7272 3939 5252 2727

24. ))