6th Regional Conference in Sarajevo, May 17-18 2012.

1. UTICAJ HCV/HIV
KO-INFEKCIJE NA KONCENTRACIJE
NEVIRAPINA U PLAZMI
G. Dragović1, C. Smith2, Đ. Jevtović3, M. Youle4,
D. Back5
1-Institute of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Toxicology, School of
Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; 2-Department of Primary
Care and Population Sciences, Royal Free and University College Medical
School, London, United Kingdom; 3-Institute of Infective and Tropical Disease
“Dr Kosta Todorovic”, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade,
Serbia; 4-Royal Free Centre for HIV Medicine, Royal Free and University
College Medical School, University College London, London, United Kingdom,
5 - Department of Pharmacology and Therapeutics, University of Liverpool,
Liverpool, United Kingdom;

2. EPIDEMIOLOGIJA HEPATITIS C VIRUSNE
(HCV) INFEKCIJE
• Prevalenca hroniĉne HCV infekcije u svetu: 170
miliona[1]
• Najveći broj pacijenata sa HCV infekcijom je bez
simptoma sve do pojave ireverzibilnog
oštećenja jetre [4]
• Dijagnoza HCV infekcije se bazira na adekvatnoj
edukaciji i skriningu pacijenata/opšte populacije
• Neophodni vodiĉi za adekvatan skrining (CDC
Guidelines for screening: birth cohort)
1. World Health Organization hepatitis C fact sheet 2011. 2. Chak E, et al. Liver Int. 2011;31:1090-1101. 3.
Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. 4. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1-40.

3. NAĈIN TRANSMISIJE HCV INFEKCIJE:
Krv/perinatalna ekspozicija/seksualni
kontakt:
– HCV u krvi je 10X infektivniji od HIV u krvi
– Transmisija HCV infekcije seksulanim
kontaktom još uvek nije jasno definisan
– Vertikalna transmisija sa majke na dete kod
2-5% poroĊaja
MMWR, Vol 58 (early release) March 24, 2009

4. HIV/HCV Co-Infection is Clearly
Associated with More Rapid Progression
to Cirrhosis
Soto, et al. J Hepat 1997
– Compared 547 HIV- vs. 116 HIV+
– All with chronic hepatitis C
• Incidence of cirrhosis
– HIV-
• 2.6% (mean HCV duration 23.2 years)
– HIV+
• 14.9% (mean HCV duration 6.9 years)

5. REGISTROVANI ANTIRETROVIRUSNI
LEKOVI U SVETU
nevirapin abakavir
AZT+3TC ABC+AZT+3TC
lamivudin
zalcitabin delavirdin
tripranavir
stavudin
didanozin efavirenz
zidovudin emtricitabin
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003 2005 2006 2007
NRTI atazanavir reltegravir
NNRTI
sakvinavir nelfinavir darunavir
PI lopinavir
ritonavir
FI amprenavir tenofovir maravirok
II indinavir fosamprenavir enfuvirtid

6. Prednosti i nedostaci HAART-a
Prednosti
• Smanjenje morbiditeta i mortaliteta
• Produžetak životnog veka
• Poboljšanje kvaliteta života
Nedostaci
• Toksičnost/neželjeni efekti
– Lipodistrofija
– Dislipidemije povišen kardiovaskularni rizik
– Insulinska rezistencija
– Kost, bubreg, CNS, KVS, reproduktivni organi
• Rezistencija
• Nekompletna supresija replikacije HIV-a u rezervoarima
• Cena

7. KONCETRACIJA (Cmin) POJEDINIH
ANTIRETROVIRUSNIH LEKOVA U PLAZMI
100000
Koncentracija u plazmi C min (ng/ml)
10000
1000
100
10
APV IDV LPV NFV RTV SQV EFV NVP
(350) (120) (700) (1000) (2100) (200) (1200) (3000)
Liverpool TDM Group, 2005

8. FARMAKOKINETIKA NEVIRAPINA
• Farmakokinetski parametri nisu fiksni, već mogu da variraju od
individue do individue (inter-individualni varijabilitet) ili unutar same
individue (intra-individualni varijabilitet).
• Inter-individualne varijacije dovode do promene koncentracija NVP u
plazmi i razliĉitog terapijskog odgovora.
Toksiĉnost
Konc. Ieka u plazmi
Terapijski
uspeh
Terapijski
neuspeh
(rezistencija)
Vreme
• Inter-individualne varijacije farmakokinetskih parametara i razliĉitog
terapijskog odgovora se mogu objasniti genetskim faktorima i/ili uticajem
HCV ko-infekcije.

9. UVOD
• Hepatitis C virus (HCV) ko-infekcija kod
pacijenata sa istovremenom HIV infekcijom
može da utiĉe i menja farmakokinetiku (PK)
antiretrovirusnih lekova koji se metabolišu u
jetri.
• Studija preseka (cross-sectional study) je
dizajnirana tako da determiniše koncentracije
NVP u plazmi (Cmin) kod HIV+ pacijenata sa ili
bez istovremene HCV ko-infekcije.

10. METODOLOGIJA
• Mart - Novembar 2006, period u kome je trajala studija sa ciljem da
analizira NVP PK meĊu pacijentima sa ili bez HCV ko-infekcije leĉenih
HAART-om.
• Uzorci krvi su sakupljani od pacijenata koji su leĉeni nevirapiniom
(NVP) kao sastavni deo HAART, u Centru za HIV/AIDS, Instituta za
infektivne i tropske bolesti Dr Kosta Todorović, Beograd, Srbija.
KRITERIJUMI ZA UKLJUĈIVANJE:
• Dokumentovana HIV infekcija
• Starost pacijenta > 18 godina
• Prethodna terapija NVP najkraće 3 meseca
KRITERIJUMI ZA ISKLJUĈIVANJE:
• TB terapija
• HCV terapija
• IVDU
• TRUDNOĆA
Za izradu studije dobijena je saglasnost etiĉkog
komiteta Kliniĉkog Centra Srbije.

11. METODOLOGIJA
• NVP je primenjivan u dozi od 200 mg BID ili
400 mg QD tokom najmanje 12 nedelja.
• Koncentracija NVP u plazmi (Cmin) je
odreĊivana metodom teĉne hromatografije
(High performance liquid chromatography,
HPLC) u University of Liverpool, UK.
• Statistiĉka analiza je uraĊena upotrebom
SPSS softverskog paketa (verzija 11.0).
Projected *Cmin:
Calculated from concentrations
obtained from morning samples
for QD dosing ~24h after last dose
for BID dosing ~12h after last dose
*LIVERPOOL HIV PHARMACOLOGY GROUP

12. MATERIJAL I METODE
FARMAKOKINETSKA ANALIZA
Metoda teĉne hromatografije (high performance liquid chromatography,
HPLC) u kombinaciji sa dvostrukim masenim spektrometrom (mass
spectrometry/mass spectrometry, MS/MS): HPLC/MS/MS metod

13. MATERIJAL I METODE
HPLC/MS/MS metod
Hemijski reagensi:
• Acetonitril (ACN) (VWR Laboratory Supplies, UK),
• Metanol - MeOH (VWR Laboratory Supplies, UK),
• 20 mM amonijum-formatni pufer (Fisher Scientifis, UK),
• Interni standard (IS; Ro31-9564) (Roche, UK),
• Nevirapin (Boehringer Ingelheim, Switzerland),
• Dejonizovana voda (Elga Lab Water, UK),
• Ĉista plazma (”drug free plasma”) zdravih dobrovoljaca (The British
National Blood Transfusion Service, UK).
1. Priprema kalibracionih uzoraka:
NVP/LPV + MeOH (1mg/mL) + ĉista plazma zdravih dobrovoljnih
davalaca krvi. Za svaki od analiziranih lekova pravi se raspon
vrednosti koncentracija kalibracionih uzoraka (5, 25, 100, 250, 500,
1000, 2500, 5000, 7500 i 10.000 ng/mL) da bi se konstruisale linearne
kalibracione krive.

14. MATERIJAL I METODE
HPLC/MS/MS metod
2. Priprema kontrolnih uzoraka - namenjeni su za
internu kontrolu kvaliteta rada (Quality Controls, QCs):
1 mg/mL NVP/LPV + neophodnom koliĉinom ĉiste
plazme u cilju postizanja 3 razliĉita koncentracijska
nivoa:
• nivo niske koncentracije (Low Quality Control, LCQ)
• nivo srednje koncentracije (Medium Quality Control, MCQ)
• nivo visoke koncentracije (High Quality Control, HCQ)
NVP:
LCQ=200 ng/mL
MCQ=4000 ng/mL
HCQ=12000 ng/mL

15. MATERIJAL I METODE
HPLC/MS/MS metod
3. Priprema internog standarda (IS):
Ro31-9564 (1µg/mL) se rastvara u 4.5 mL metanola i 4.5
mL dejonizovane vode.
4. Priprema uzoraka za analizu:
U 100 µL plazme naših pacijenata (nepoznate Cmin NVP
i LPV) + 200 µL IS + 100 µL kalibracionih uzoraka + 100
µL internih kontrolnih uzoraka + 1 mL acetonitrila
(ACN) + 300 µL amonijum-fosfatnog pufera (20 mM).
5. Priprema mobilne faze:
Mobilna faza se priprema dodavanjem 6 mL amonijum-
formatnog pufera (koncentracije 1 M) + 300 mL
dejonizovane vode + 694 mL acetonitrila (ACN).

16. MATERIJAL I METODE
HPLC/MS/MS metod
Primarne (m/z) i sekundarne partikule (m/z), relativna
koliziona energija (RKE) i retenciono vreme (RT)
korišćeno za kvantifikovanje internog standarda, Cmin
nevirapina i lopinavira HPLC/MS/MS metodom
(Dickinson i sar., 2005).
Analit Prim. Sec. partikule RKE RT
partikule (m/z) (%) (min)
(m/z)
IS 674.4 388.2 573.3 35 6.14
Nevirapin 267.2 226.2 249.2 55 3.02

17. REZULTATI
IVDU 9 (33.3%) pts
• 27 pts MSM 6 (19.2%) pts
Heteroseks 9 (33.3%) pts
Other 3 (11.1%) pts
Starost mediana: 43 godine
Ženskog pola 11 (40.74%) pts
• 18 HIV mono-inficirano
• 9 HCV/HIV ko-inficirano
• HAART sa NVP
BID 17
QD 10
• pVL <50 kopija HIVRNA/mL postignut kod svih pacijenata
(100%) kod kojih je medijana CD4 ćelija bila 363/mm3.

18. REZULTATI
UTICAJ POLA, GODINA STAROSTI I BMI NA VREDNOSTI
MINIMALNIH KONCENTRACIJA (Cmin) NEVIRAPINA U
PLAZMI
POL GODINE STAROSTI BMI
12000 12000 12000
muško
10000 žensko 10000 10000
NVP (ng/mL)
NVP (ng/mL)
NVP (ng/mL)
8000 8000 8000
6000 6000 6000
4000 4000 4000
2000 2000 2000
0 0 0
muško žensko 20 30 40 50 60 70 80 90 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2
Pol Godine starosti BMI (kg/m )
M=5473.3 1239.8 ng/ml Proseĉna starost: 46.6±11.2 BMI =22.6 ± 3.1 kg/m2
Ž=5735.2±2678.8 ng/ml R2=+0.36; p=0.06 R2= -0.33; p=0.07
Post-Hoc Test: p=0.7; df=1 95% CI= -0.02 do +0.66 95% CI= -0.04 do +0.08

19. REZULTATI
UTICAJ HCV INFEKCIJE NA VREDNOSTI Cmin NEVIRAPINA U
PLAZMI PACIJENATA SA VEĆ POSTOJEĆOM HIV
INFEKCIJOM
HCV
12000
10000
NVP (ng/mL)
8000
6000
4000
2000
0
HCV - HCV +
istovremena HCV infekcija
HCV - HCV+
Opseg: 2533.0-8311.0 ng/ml Opseg: 4784.0-11390.0 ng/ml
Cmin= 5102.2±1601.8 ng/ml Cmin= 6535.7 ±2216.7 ng/ml
p=0.04; 95%CI= +67 do +2940 ng/ml

20. REZULTATI
• HIV mono-infekcija: medijana NVP Cmin 4826 ng/mL
(95% CI: 2533-8718 ng/mL).
• HIV/HCV ko-infekcija: medijana NVP Cmin 5810 ng/mL
(95% CI: 4998-11783 ng/mL).
• U poreĊenju sa pacijentima sa HIV mono-infekcijom,
pacijenti sa HCV/HIV ko-infekcijom imaju znaĉajno
veće koncentracije NVP u plazmi (Cmin) (95% CI: 67-
2940 ng/mL; P=0.03).
• Pacijenti sa cirozom i bez ciroze HCV pts. se ne
razlikuju znaĉajno, odnosno njihove NVP
Cmin(P=0.1):
5477 553 ng/mL vs. 7382 2523.6 ng/mL

21. ZAKLJUĈAK
• Iako mali broj pacijenata ukluĉenih u studiju,
ova studija pokazuje da koncentracije NVP u
plazmi (NVP Cmin) mogu biti znaĉajno
povišene kod pacijenata sa HCV/HIV ko-
infekcijom.

22. ZAKLUĈAK
• Neophodna su dodatna 1,0
istraživanja za procenu
upotrebe NVP kod pacijenata ,8
sa HIV/HCV ko-infekcijom.
,6
% alive
• Rezultati novijih studija
ukazuju da primena NVP ,4 NVP
ubrzava razvoj HCV infekcije 1
kod pacijenata sa ko- ,2 1-censored
infekcijom. 0
0,0 0-censored
0 20 40 60 80 100 120
• Naši rezultati pokazuju da
meĊu pacijentima sa HIV/HCV months
ko-infekcijom kod kojih je
došlo do ciroze, primena NVP Log rank =0.5
ne utiĉe znaĉajno na
preživljavanje.

23. ZAHVALNICA
Beograd Liverpool
Dubravka Salemović Andrew Owen
Jovan Ranin Saye Khoo
Laura Dickinson
Sara Gibons
London Deirdre Egan
Margaret Johnson