Kongres Radiologa Srbije 2017. Zlatibor, Hotel Palisad, sala TIMOK, 10. Novembar 2017. Usmena prezentacija "Skrining mamografija- Prva iskustva prvih čitača"

1. SKRINING MAMOGRAFIJA
-Prva iskustva prvih čitača-
dr Predrag Jovanović, dr Milanka Matić,
dr Milanka Branković, dr Miodrag Srećković, dr Bojan Pešić

2. UVOD
 Karcinom dojke- globalni problem
 Najčešći maligni tumor kod žena
 Svaka DVANAESTA žena u Srbiji oboli od raka dojke
 U svetu se godišnje registruje oko 1.670.000 novih slučajeva
 Preko 522.000 smrtnih slučajeva
 Smrtnost u zemljama u razvoju za oko 40% veca
 U Srbiji godišnje oboli ~4.600, a umre ~1.600 zena
 Stopa oboljevanja 92.3/100.000 (Evropa- 94.2, Švedska- 108.2-100.000)
 Stopa mortaliteta 31.5/100.000 (Evropa- 23.1, Švedska- 19.5/100.000)
 Primarna prevencija- minimalan efekat
 Sekundarna prevencija- SKRINING MAMOGRAFIJA

3. UZROCI KARCINOMA DOJKE
 Multifaktorijalna etiologija
 Faktori rizika
 Ženski pol; muškarci imaju 100x manji rizik za oboljevanje
 Godine starosti; incidenca naglo raste preko 50. god.
 Nasledni faktori
 Mutacije BRCA1/2 gena (Breast Cancer Gene)- 5% svih Ca dojke
• rizik za Ca dojke 80%, za Ca jajnika 40%
 Prethodni karcinom dojke- rizik za drugu dojku 25-30%
 Atipična hiperplazija u PH nalazu nakon biopsije
 Denzne dojke- ACRd mamografska struktura dojki
 Visoke doze zračenja na dojke pre 30. godine
 Rana menarha (pre 12 g.), kasna menopauza (posle 50 g.), nerađanje, ili kasni prvi porođaj
(nakon 35. g.), nedojenje
 HST
 Gojaznost, fizička neaktivnost, alkohol, pušenje,…
>80% žena nema nijedan poznati faktor rizika osim pola

4. SEKUNDARNA PREVENCIJA- SKRINING
 Prepoznavanje do tada neprepoznate bolesti u prividno zdravoj populaciji,
koja ne pokazuje znake bolesti
 Organizovani skrining- organizovano, masovno pozivanje ciljne populacije
na mamografsko snimanje i tumačenje rezultata, praceno kontrolom
kvaliteta i izvestavanjem
 Otkrivanje karcinoma dojke u ranoj fazi
 Adekvatno lečenje, bolja prognoza, više poštednih operacija
 Manja smrtnost, manja invalidnost
 USA- 32%, Sverige- 38%, UK- 20%...
Osnovni cilj skrininga- SMANJENJE SMRTNOSTI!

5. SKRINING MAMOGRAFIJA
 Jedini izbor- senzitivnost, specifičnost, cena
 Nepalpabilne i minimalne lezije
 Prosečna veličina tumora
 Bez samopregleda i KP- 3.75cm
 Povremeni samopregledi- 2.50cm
 Redovni samopregledi- 1.20cm
 Klinički pregled lekara- 1.00cm
 Inicijalna mamografija- 0.60cm
Regularna mamografija 0.20cm

6. SKRINING MAMOGRAFIJA
 Prosečna doza zračenja koju primi tkivo dojke- 0.2-0.3 cGy
 Redovne mamografije od 45-70 godine- 3.75 cGy
 Rizik kod kumulativne doze od 20 cGy- 1 indukovani Ca na 100.000 Mx

7. SKRINING MAMOGRAFIJA
 Uredba Vlade RS, avgust 2013.
 Pokrivenost populacije
 100%- smanjenje mortaliteta 40%
 70%- smanjenje mortaliteta 28%
 60%- smanjenje mortaliteta 20%
 Cilj- 75%
 Mere- edukacija stanovništva, individualni pozivi, edukacija
zdravstvenih radnika, socijalna mobilizacija (?)
 Prikupljanje podataka putem informacionog sistema (?)
 Kontrola kvaliteta (?)
 Tretman zena sa pozitivnim mamografskim nalazom i njihovo
zbrinjavanje +/-

8. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015.
odlukom Ministarstva zdravlja RS
 Akcionim planom evidentirana ciljna populacija žena
 Za pozivanje se koriste nepotpuni spiskovi službe opšte prakse
 Žene se pozivaju telefonom
 Snimanje se obavlja na analognom mamografu sa CR
 Kalibrisan za naknadnu digitalizaciju
 Prvo „čitanje“ na radnoj stanici sa monitorima od 5MP
 Drugo „čitanje“ i dodatna dijagnostika u KBC „Zvezdara“ (2015.)
 U KBC „Dr Dragiša Mišović“ (od 2016.)
Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.

9. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015. odlukom
Ministarstva zdravlja RS
• Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.
 Elektronska forma kliničkog puta
 Interno umrežavanje u okviru Doma zdravlja
 Od septembra 2016. i sa KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Angažovanje radiološkog tehničara
 Angažovanje ginekologa i babice
 Preraspodela posla
 Angažovanje još jednog radiologa

10. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015. odlukom
Ministarstva zdravlja RS
• Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.
 Elektronska forma kliničkog puta
 Interno umrežavanje u okviru Doma zdravlja
 Od septembra 2016. i sa KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Angažovanje radiološkog tehničara
 Angažovanje ginekologa i babice
 Preraspodela posla
 Angažovanje još jednog radiologa

11. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015. odlukom
Ministarstva zdravlja RS
• Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.
 Elektronska forma kliničkog puta
 Interno umrežavanje u okviru Doma zdravlja
 Od septembra 2016. i sa KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Angažovanje radiološkog tehničara
 Angažovanje ginekologa i babice
 Preraspodela posla
 Angažovanje još jednog radiologa

12. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015. odlukom
Ministarstva zdravlja RS
• Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.
 Elektronska forma kliničkog puta
 Interno umrežavanje u okviru Doma zdravlja
 Od septembra 2016. i sa KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Angažovanje radiološkog tehničara
 Angažovanje ginekologa i babice
 Preraspodela posla
 Angažovanje još jednog radiologa

13. AKTIVNOSTI DZ OBRENOVAC
 Uključeni u Nacionalni program 2015. odlukom
Ministarstva zdravlja RS
• Prva skrining mamografija urađena 20. jula 2015.
 Elektronska forma kliničkog puta
 Interno umrežavanje u okviru Doma zdravlja
 Od septembra 2016. i sa KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Angažovanje radiološkog tehničara
 Angažovanje ginekologa i babice
 Preraspodela posla
 Angažovanje još jednog radiologa

14. SPROVOĐENJE SKRININGA
 RDG tehničari svakodnevno u dve smene snimaju učesnice skrininga
 Snimci se šalju mrežom, svakodnevno, a protokoli jednom nedeljno
 Izveštaje drugog čitanja, sa zakazanim terminima dodatne dijagnostike za žene sa
pozitivnim nalazom, radiolozi KBC “Dr Dragiša Mišović” vraćaju mrežom
najkasnije 3 nedelje nakon 1. čitanja
 Dodatna dijagnostika se obavlja u KBC “Dr Dragiša Mišović”
 Upućivanje onkohirurgu na IORS
 Pozitivan nalaz nakon dodatne dijagnostike
 Priprema za konzilijum- DZ Obrenovac
 EHO abdomena
 RDG pluća i srca
 RDG snimak skeleta- lobanja, kičmeni stub i karlica
 Pregled interniste
 Laboratorijske analize

15. REZULTATI: Rad-path korelacija
 Evidentiranje HP potvrđenih karcinoma
 Služba za pato-histologiju IORS
 Uvid u otpusne liste
 Direktan telefonski kontakt sa pacijentkinjama
 DCIS
 Solidni tip, G I- najmanji HP potvrđeni karcinom, 5mm
 Kribriformni tip, G II
 Komedo tip, G III
 Medularni karcinom
 IDC- najveći HP potvrđen karcinom, 30mm
 ILC
 Bilateralani karcinom

16. AN, 68 god.
07. X 2015. Mx DZO
De novo mikrokalcifikacije
sa podležućom senkom
u GK MLO DD
I i II čitanje BI RADS DD4b
03. 02. 2016. IORS. ROLL.
Resectio partialis.
HP:
DCIS, kribriformni i solidni tip,
G I.
Velicina tumora 5x5x2mm.
ER- 8 (90%), PR- 7 (70%)
Th: Nolvadex, 20mg, RT.

17. AN, 68 god.
07. X 2015. Mx DZO
De novo mikrokalcifikacije
sa podležućom senkom
u GK MLO DD
I i II čitanje BI RADS DD4b
03. 02. 2016. IORS. ROLL.
Resectio partialis.
HP:
DCIS, kribriformni i solidni tip,
G I.
Velicina tumora 5x5x2mm.
ER- 8 (90%), PR- 7 (70%)
Th: Nolvadex, 20mg, RT.

18. PPR, 66 god.
IX 2015.
GLK LD, “Pearl Necklace like”
intraduktalne mikrokalcifikacije
I i II čitanje BI RADS LD5
17. 02. 2016.
ROLL. Resectio partialis.
HP: DCIS, kribriformni tip, HG II
ER- 8 (80%), PR- 6 (30%)
Adjuvantna RT

19. PPR, 66 god.
IX 2015.
GLK LD, “Pearl Necklace like”
intraduktalne mikrokalcifikacije
I i II čitanje BI RADS LD5
17. 02. 2016.
ROLL. Resectio partialis.
HP: DCIS, kribriformni tip, HG II
ER- 8 (80%), PR- 6 (30%)
Adjuvantna RT

20. MS, 55 god.
21. XII 2016. Mx DZO
GLK LD, Casting Type- Fine Linear Branching
mikrokalcifikacije
I, II, III čitanje: BI RADS LD5
22. III 2017. IORS.
Resectio partialis. Specimen Mx.
HP: DCIS, Comedo type, G III.
LN: 0/4

21. NM, 50 god.
02. IX 2019.
GLK DD, neoštro ograničena kružna
senka
I i II čitanje BI RADS LD4b
23. 11. 2016. IORS.
Resectio partialis. Disectio axillae.
HP: Carcinoma medullare, GIII, NGIII,
veličina tumora 13x13x11mm,
ER: 0, PR: 0, HER2, 1+ (više od 10%),
Ki67: 50%.
Sinus histiocytosis lymphonodorum
(0/21)
TH: 4xAC, 12 doza Taxola + RT.

22. DG, 56 god.
05. XII 2015. Mx DZO
Stelatna senka ~30mm, DLK prema
spoju DK DD, visoko suspektna-
BI RADS LD5
05. II 2016. IORS
Mastectomia radicalis lat. dex.
HP: ILC, HG II, NG II, ER: 8 (80%),
PR: 8 (80%), HER2: 2+, Ki67: 20%
LN: 2/17

23. JLJ, 64 god.
29. VIII 2016.
Mx DZO
I, II i III čitanje:
BI RADS DD5 LD5
Tru-cut LD IORS:
ILC, ER 8 (90%), PR 7 60%,
HER2-, Ki67 20%
Neoadjuvantna HT po AC
režimu.

24. PROBLEMI, PREDLOZI REŠENJA…
 Nepotpuni, neažurirani spiskovi za pozivanje
 Žene bez zdravstvenog osiguranja nije moguće evidentirati
 Koristiti spiskove MUP-a, ili biračke spiskove, uključiti IZJZ u pozivanje
 Uvesti informacioni sistem- umrežiti sve ustanove
 Sprovoditi kontrolu kvaliteta
 Korekcija dosadašnje BI RADS klasifikacije
 Uvesti kategoriju BI RADS 0
 Osavremenjivanje mamografskih jedinica
 FFDM/DBT umesto analognih i CR mamografija
 Višestruko povećati broj preoperativno postavljenih HP dijagnoza
 Tretman žena sa pozitivnim nalazom
 Popraviti kadrovsku situaciju

25. PROBLEMI, PREDLOZI REŠENJA
 Nepotpuni, neažurirani spiskovi za pozivanje
 Žene bez zdravstvenog osiguranja nije moguće evidentirati
 Koristiti spiskove MUP-a, ili biračke spiskove, uključiti IZJZ u pozivanje
 Uvesti informacioni sistem- umrežiti sve ustanove
 Sprovoditi kontrolu kvaliteta
 Korekcija dosadašnje BI RADS klasifikacije
 Uvesti kategoriju BI RADS 0
 Osavremenjivanje mamografskih jedinica
 FFDM/DBT umesto analognih i CR mamografija
 Višestruko povećati broj preoperativno postavljenih HP dijagnoza
 Tretman žena sa pozitivnim nalazom
 Popraviti kadrovsku situaciju

27. PROBLEMI, PREDLOZI REŠENJA
 Nepotpuni, neažurirani spiskovi za pozivanje
 Žene bez zdravstvenog osiguranja nije moguće evidentirati
 Koristiti spiskove MUP-a, ili biračke spiskove
 Uvesti informacioni sistem- umrežiti sve ustanove
 Sprovoditi kontrolu kvaliteta
 Korekcija dosadašnje BI RADS klasifikacije
 Uvesti kategoriju BI RADS 0
 Osavremenjivanje mamografskih jedinica
 FFDM/DBT umesto analognih i CR mamografija
 Višestruko povećati broj preoperativno postavljenih HP dijagnoza
 Tretman žena sa pozitivnim nalazom
 Popraviti kadrovsku situaciju

28. PROBLEMI, PREDLOZI REŠENJA
 Nepotpuni, neažurirani spiskovi za pozivanje
 Žene bez zdravstvenog osiguranja nije moguće evidentirati
 Koristiti spiskove MUP-a, ili biračke spiskove
 Uvesti informacioni sistem- umrežiti sve ustanove
 Sprovoditi kontrolu kvaliteta
 Korekcija dosadašnje BI RADS klasifikacije
 Uvesti kategoriju BI RADS 0
 Osavremenjivanje mamografskih jedinica
 FFDM/DBT umesto analognih i CR mamografija

29. JM, 62 god.
26. IX 2017.
Mx DZO, ACRd
1. BI RADS DD4a
2. BI RADS DD2
3. BI RADS DD2
19. X 2017.
UZ KBCDM, DD 4c
25. X 2017.
“tru cut” CNB, IORS
HP: IDC G II
ER-0, PR-0, HER2-,
Ki67- 70%.
05. XII 2017. NACT
Mx: BI RADS 4 or BI RADS 2 or BI RADS 0?
Film-screen or CR or FFDM or DBT?

30. PROBLEMI, PREDLOZI REŠENJA
 Nepotpuni, neažurirani spiskovi za pozivanje
 Žene bez zdravstvenog osiguranja nije moguće evidentirati
 Koristiti spiskove MUP-a, ili biračke spiskove
 Uvesti informacioni sistem- umrežiti sve ustanove
 Sprovoditi kontrolu kvaliteta
 Korekcija dosadašnje BI RADS klasifikacije
 Uvesti kategoriju BI RADS 0
 Osavremenjivanje mamografskih jedinica
 FFDM/DBT umesto analognih i CR mamografija
 Višestruko povećati broj preoperativno postavljenih HP dijagnoza
 Tretman žena sa pozitivnim nalazom
 Popraviti kadrovsku situaciju

31. MO, 54 god.
05. IX 2016. Mx DZO
I, II, III čitanje:
BI RADS DD4b
6 meseci (!?!)
kasnije...
12. V 2017. IORS
Roll, Resectio partialis.
HP:
Microcalcificationes
dystrophicae.

32. ZAKLJUČAK
 Veliki značaj ranog otkrivanja raka dojke → uticaj na ishod lečenja
 Redovne mamografske kontrole → rano otkrivanje
 Veći broj poštednih operacija
 Manje postterapijskih komplikacija
 Veća šansa za izlečenje
 Potreba za podizanjem na viši nivo svih segmenata skrininga
 Ispunjenje osnovnog cilja skrining mamografije...
SMANJENJE SMRTNOSTI OD RAKA DOJKE!

33. NR, 71 god.
X 2017.
Senka ~15mm,
visoko suspektna
BI RADS LD 4c
NR, 69 god.
VIII 2015.
Skrining Mx
BI RADS LD 2

35. OKTOBAR- MEĐUNARODNI MESEC
BORBE PROTIV RAKA DOJKE
Obrenovac, Gradski trg, petak, 06. oktobar 2017.
11-13h
Ovako je bilo prošle godine

43. HVALA NA PAŽNJI!