Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf

CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
@khanhduong88

- Insulin: đưa Glucose vào bên trong
tế bào.
- 02 nguyên nhân dẫn đến rối loạn
chuyển hoá caborhydrate:
* Tuỵ không tổng hợp được Insulin:
Insulin được tổng hợp ở tuỵ. Vì một
lí do nào đó, thường nguyên nhân
TỰ MIỄN: cơ thể bn có tự kháng thể
kháng lại thành phần khác nhau của
tuỵ nội tiết -> phá vỡ tuỵ nội tiết ->
tuỵ nội tiết không tổng hợp được
Insulin. Lúc này sẽ không có Insulin,
không có chất xúc tác nào để đưa
glucose vào bên trong tế bào ->
toàn bộ glucose bn ăn vào sẽ đọng
lại trong máu -> đường máu tăng
lên cao. Nguyên nhân vì sao xuất
hiện tự kháng thể: chưa hoàn toàn
hiểu rõ: môi trường… Cơ thể chúng
ta có khả năng bù trừ lớn, khi các
đảo tuỵ bị phá huỷ -> các tế bào
còn lại có thể thay thế tế bào bị
phá huỷ để tổng hợp insulin. Tức là
đảo tuỵ phải bị phá huỷ ở mức độ
nào đó -> bn mới biểu hiện triệu
chứng của tăng đường huyết

Phá hủy đảo tụy do tự miễn
Nhanh
Đái tháo đường
type 1
Chậm
Latent autoimmune
diabetes in adults (LADA)

Đái tháo đường do tụy
giảm tiết insulin
Phá hủy đảo tụy do tự miễn
Nhanh
Đái tháo đường type
1
Chậm
Latent autoimmune diabetes
in adults (LADA) (Type 1.5)
Pancreatic diabetes (đái tháo
đường do tụy) (type 3c)
Viêm tụy mạn Xơ nang Viêm tụy cấp

Đái tháo đường type 1
Immune – related diabetes
GAD 65, kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng tyrosine
phosphatases islet antigen 2 (IA-2 và IA2β), kháng thể kháng zinc
transporter 8
Type 1A
Idiopathic type 1 diabetes
Type 1B

Em: ăn 10 đơn vị đường, đốt 10 đơn vị đường
→ Cân bằng
Chị A: ăn 20 đơn vị đường, đốt 5 đơn vị đường
→ đề kháng insulin

Đề kháng insulin có
phải là tuyệt đối
insulin không làm
được việc?
Insulin không làm
được việc, nhưng rất
nhiều insulin sẽ làm
được việc
Đề kháng insulin: cần nhiều
insulin hơn để cùng tạo ra một
đáp ứng sinh lý

Đề kháng insulin
Có thể đảo ngược
được
Đái tháo đường type
2 có thể trị lành mà
không dùng thuốc
Điều trị đầu tay của đái tháo
đường type 2 là thay đổi lối
sống, tiết thực vận động
Đề kháng insulin có
đảo ngược lại được
hay không?
Chị A trước đây: ăn 20 đơn vị
đường, đốt 5 đơn vị đường
→ đề kháng insulin
Chị A bây giờ: ăn 10 đơn vị đường,
đốt 12 đơn vị đường
→ giảm cân, tăng nhạy cảm insulin

Khi có đề kháng insulin,
bệnh nhân có bị đái tháo
đường type 2 liền hay
không?
Go 6.1mmol/L
Go 7 mmol/L

• Điều kiện cần: Đề kháng insulin
• Điều kiện đủ: Tụy giảm tiết insulin
• “Tình trạng tăng đường huyết do thay
đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế,
đến giai đoạn thiếu hụt insulin chiếm
ưu thế”
Định nghĩ đái tháo
đường type 2?

Insulin vẫn có thể được
sử dụng để điều trị
ĐTĐ
type 2
Liều Insulin dùng để
điều trị ĐTĐ type 2 cao
hơn ĐTĐ type 1 rất
nhiều

Các thể đái tháo đường
• Type 1:
• Tự miễn (1A)
• Vô căn (1B)
• LADA
• Type 1.5
• Type 2
• Type 3c
• Pancreatic diabetes
• Đái tháo đường do tụy
• Đái tháo đường thai nghén (gestational diabetes)
• MODY
• Maturity onset diabetes of the young

Monogenic diabetes – Đái
tháo đường đơn gen
MODY
Chẩn đoán lúc
trẻ (<25 tuổi)
Các tự kháng
thể âm tính
HNF1α – MODY GCK-MODY HNF4α-MODY
Neonatal
diabetes
Đái tháo đường
sơ sinh
Chẩn đoán dưới
6 tháng tuổi
Đột biến nhiều
gene khác nhau
Đột biến gene di truyền trội
trên nhiễm sắc thể thường

Hepatocyte nuclear factor 4 alpha
• Người bình thường:
• Glcuose >7mmol/L → kích
thích tụy tiết insulin
• Đột biến HNF4a
• Tụy giảm nhận cảm insulin
• Glucose>8mmol/L → kích
thích tụy tiết insulin

Có nên định lượng các tự kháng thể?
• Kháng thể kháng insulin có
thể xuất hiện sau khi điều trị
insulin ngoại sinh

Định lượng nồng độ insulin và peptid-C lúc
đói
• Đánh giá lượng insulin
nội sinh
• ĐTĐ type 2: tăng cao
• ĐTĐ type 1: thấp
• Không nên định lượng tại
thời điểm ngộ độc
glucose (đường máu tăng
rất cao)

Đái tháo đường dưới 40
tuổi
Béo phì
Có
Insulin/Peptid C lúc đói
Cao
ĐTĐ type 2
Thấp
Định lượng tự kháng thể
Dương tính
Âm tính
Đái tháo đường type 1 vô căn hoặc thể
MODY
Hỏi tiền sử gia đình di truyền trội nhiễm sắc
thể thường
Không
Tự kháng thể
Dương tính
Âm tính
Peptid C/insulin
Cao
Thấp
Đái tháo đường type 1 thể vô căn hoặc MODY
Hỏi tiền sử gia đình di truyền trội
nhiễm sắc thể thường

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
@khanhduong88

A1C là gì?
• %Hb có gắng đường
• Ước tính đường máu trung
bình trong thời gian 8-12 tuần
trước đó

A1C phải được thực hiện ở một phòng thí nghiệm
sử dụng một phương pháp được chứng nhận
NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm trong
nghiên cứu DCCT
National Glycohemoglobin Standardization Program

Một bệnh nhân nam 26 tuổi đái tháo đường type
1. Tiền sử hồng cầu hình liềm. Đường máu lúc nào
cũng cao nhưng A1C xét nghiệm lúc nào cũng thấp
• Hồng cầu hình liềm, phụ nữ mang thai 3 tháng giữa và 3
tháng cuối, bệnh nhân bị thiếu hụt G6PD, bệnh nhân
lọc thận nhân tạo
• Thời gian sống của hồng cầu ngắn lại
• A1C thường thấp hơn so với giá trị đường máu trung bình

Một bệnh nhân nam 40 tuổi tiền sử đái tháo đường
nhập viện vì tai nạn giao thông, bệnh nhân mất máu
nhiều do vỡ lách và được truyền tổng cộng 10 đơn vị
máu. A1C cách đây 1 tháng là 12%, bây giờ là 9%

• Erythropoietin làm
A1C giảm so với bình
thường

Những tình huống không nên dùng A1C để
chẩn đoán và theo dõi
• Nếu A1C và đường máu không tương
quan nhau → nghĩ đến những tình
huống làm thay đổi A1C.
• Hồng cầu hình liềm, thalassemia
• Phụ nữ mang thai, đặc biệt là mang thai
ở quý 2, quý 3 và giai đoạn hậu sản
• Thiếu hụt G6PD
• HIV
• Chạy thận nhân tạo
• Truyền máu,
• Erythropoietin

Xét nghiệm lại khẳng định
chẩn đoán
2 mẫu máu riêng biệt
Xét nghiệm thứ 2
không nhất thiết là
khác xét nghiệm đầu
Cùng một mẫu máu
Làm 2 xét nghiệm
khác nhau (đường
máu đói và A1C)

Một bệnh nhân có xét nghiệm đường máu đói
là 7.8mmol/L. Xét nghiệm lại A1C là 6.2%.
• Xét nghiệm lại xét nghiệm trên tiêu chuẩn chẩn đoán
• Bệnh nhân được cho làm xét nghiệm lại Go 6.8mmol/L
• Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• Bệnh nhân được cho làm lại xét nghiệm Go 7.5 mmol/L
• Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• Có thể có một lý do nào đó làm A1C không tương đồng với đường máu

Chẩn đoán đái tháo
đường
Bệnh nhân có triệu
chứng
Thử đường máu bất
kỳ ≥11.1mmol/L
(200mg/dL)
Bệnh nhân không có
triệu chứng
FPG≥7.0mmol/l 2h-PG ≥11.1mmol/L A1C≥6.5%

TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
@khanhduong88

Tiền đái tháo đường
IFG - impaired fasting
glucose - Rối loạn
glucose máu đói
FPG 100-125mg/dl
(5.6-6.9mmol/L)
IGT - impaired glucose
tolerance - Rối loạn
dung nạp glucose
2h-PG 140-199mg/dl
(7.8-11.0mmol/L)
A1C
5.7% - 6.4%

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
@khanhduong88

Tại sao tiêu chuẩn chẩn đoán A1C≥6.5%,
nhưng tiêu chuẩn kiểm soát lại <7%?

• Đường máu trước ăn
của bữa ăn tiếp theo có
thể giúp dự đoán đường
máu sau ăn của bữa ăn
phía trước.
• Thay vì thử đường máu
trước và sau ăn. Có thể
thử đường máu trước
ăn và trước đi đi ngủ
A1C
Đạt mục tiêu
Tốt
Không đạt mục
tiêu
Đường máu
trước ăn cao
Kiểm soát đường
máu trước ăn
Đường máu trước
ăn bình thường
Thử đường máu
sau ăn
Kiểm soát đường
máu sau ăn

Continuous Glucose monitoring
(CGM)
Theo dõi đường máu liên tục

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
@khanhduong88

• Thuốc đầu tay điều trị đái tháo đường type 2
• Hiệu quả, rẻ tiền, ít tác dụng phụ
• Không gây hạ đường huyết
• Cải thiện sự đề kháng insulin của cơ quan đích
• Tác dụng phụ lên đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn
mửa, tiêu chảy, chướng bụng
• Tăng acid lactic
• Bệnh nhân suy thận, dùng quá liều, bệnh nhân gần đây
có dùng thuốc cảng quang, trên 65 tuổi, uống rượu,
dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase
• Thiếu vitamin B12
• Có thể làm giảm được những biến cố tim và mạch
máu lớn (MACES)
• Liều tối đa: có thể giảm được lên tới 1.5% A1C

Intermediate release Extended release

Metformin thường (intermediate release)
• 500mg ngày 2 lần
• Sau 1 tuần tăng liều lên 1000mg
ngày 2 lần
• Liều duy trì
• Uống sau ăn
• Liều tối đa 2.55g/ngày (tương
đương 3 viên 850mg)

Metformin phóng thích kéo dài
• Dùng trong trường hợp bệnh nhân bị
tác dụng phụ lên đường tiêu hóa khi
sử dụng dạng thường
• Khởi đầu:1000mg/ngày
• Liều duy trì (sau 1 tuần): 2000mg 1
lần/ngày

Metformin và
suy thận
eGFR≥45ml/phút
Không cần chỉnh liều
eGFR 30-45
Liều tối đa 500mg
ngày 2 lần
eGFR <30
Chống chỉ định

Một bệnh nhân nam 60 tuổi bị đái tháo đường 10
năm hiện đang dùng metformin 1000mg ngày 2
lần. bệnh nhân kiểm soát đái tháo đường rất tốt.
A1C luôn luôn nằm trong giới hạn từ 6-6.5%. Tuy
nhiên trong vòng những tháng vừa rồi, bệnh nhân
thường xuyên cảm thấy xoàng đầu chóng mặt, và
tê rần đầu tay, chân. Hb 9.8 (>12). MCV 105 (80-
100).

Một bệnh nhân nam 70 tuổi bị đái tháo đường
type 2 hiện đang điều trị với metformin 1000mg
ngày 2 lần. Bệnh nhân cũng bị biến chứng thận,
thần kinh, và võng mạc do đái tháo đường. Trong
hầu hết trường hợp A1C giao động từ 7-8%. Trong
vòng 5 năm vừa rồi chức năng thận của bệnh nhân
giảm với eGFR từ 57 xuống còn 39.

Sulfonylurea
• Thuốc có thể làm cho tụy
suy nhanh hơn
• Thuốc làm tăng tiết insulin
không phụ thuộc bữa ăn
• Hạ glucose máu
• Tăng cân
• Phải chỉnh liều như insulin
• Giảm được A1C lên tới 1.5%
• Không ảnh hưởng gì đến các
biến cố tim mạch lớn, suy
tim, và bệnh thận mạn tính

Diamicron MR - Gliclazide
• Hàm lượng 30mg, 60mg, uống 1 lần/ngày
30 phút trước bữa ăn chính đầu tiên
• Khởi đầu 30mg/ngày
• Tăng liều 30mg mỗi 1-4 tuần để đạt được
đường máu mục tiêu
• Liều thường sử dụng: 30mg – 60mg/ngày
• Liều tối đa 120mg/ngày (ít sử dụng)

Tăng mỗi 30mg sau 1-4 tuần để đạt được mục
tiêu đường huyết

Một bệnh nhân nam 80 tuổi bị đái tháo đường, hiện đang dùng metformin 1000mg
2 lần/ngày và diamicron MR 60mg ngày 1 lần vào trước ăn trưa. Bệnh nhân xét
nghiệm máu trước ăn sáng, trưa, tối và trước lúc đi ngủ lần lượt là 3.8mmol/L,
7.3mmol/L, 7.8mmol/L, 9mmol/L. Em hỏi thì bệnh nhân khai hầu như không có triệu
chứng gì và cũng không biết mình bị hạ đường huyết. Bệnh nhân hiện ở một mình
nhưng có nhà con cái cách đó chừng 500m. A1C là 6.5%. Em sẽ làm gì tiếp theo?
• A. Không làm gì cả
• B. Giảm liều diamicon
• C. Ngưng diamicon
• D. Ngưng metformin

Một bệnh nhân HIV, ĐTĐ type 2 hiện đang dùng metformin 1000mg
ngày 2 lần, diamicron MR 60mg ngày 1 lần. Bệnh nhân nhập viện vì
nhiễm trùng candida và được chỉ định Fluconazole. Ngày hôm sau bệnh
nhân bị lơ mơ, xét nghiệm đường máu 2mmol/L. Bệnh nhân được tiêm
50g đường qua đường tĩnh mạch. Đường máu xét nghiệm lại sau 2 giờ là
2.5mmol/L. Bệnh nhân được xử lý theo phát đồ hạ đường huyết, bệnh
nhân được chỉ định Dextrose 10% truyền tĩnh mạch 100ml/phút. Đường
máu tiếp tục giao động ở mức thấp trong suốt 3 ngày liên tục trước khi
quay trở về bình thường. Chuyện gì đã xảy ra.

Gliclazide và suy thận
eGFR<15
eGFR 15-60
Dùng liều thấp nhất có thể
để tránh hạ đường huyết
eGFR >60
Dùng liều bình thường

Gliclazide vs Gliclazide MR
• 80mg gliclazide ~ 30mg gliclazide 80mg
• Liều khởi đầu: 80mg trước bữa ăn trưa
• Theo dõi đường huyết, nếu không đáp ứng
thì 80mg ngày 2 lần trước ăn trưa và ăn tối
• Liều tối đa: 320mg/ngày

Glimepiride
• Liều khởi đầu:
• 1-2mg trước bữa ăn chính đầu tiên
• Sau 2 tuần:
• Có thể tăng liều lên 2-4mg trước bữa ăn
chính đầu tiên
• Liều duy trì 2 – 4mg/ngày
• Liều tối đa 8mg/ngày

Pioglitazone
• Làm tăng nhạy cảm với insulin của cơ quan đích
• Có thể làm giảm được A1C xuống chừng 1-1.25%
• Giữ nước, có thể làm nặng suy tim
• Gây tăng cân
• Hạn chế sử dụng ở bệnh nhân suy thận (giữ nước
và muối)
• Có thể có lợi làm giảm biến cố tim và mạch máu
lớn
• Có lợi ở những bệnh nhân viêm gan mỡ không do
rượu (NASH - nonalcoholic steatohepatitis)
• Tăng nguy cơ gãy xương

Pioglitazone
• Viên 15mg và 30mg
• Liều sử dụng 15mg hoặc 30mg ngày 1 viên
• Thường hay sử dụng 15mg/ngày
• Liều tối đa 45mg/ngày, ít khi sử dụng liều
này
• Không cần chỉnh liều khi suy thận

Thuốc ức chế DPP-4 và thuốc
đồng vận receptor GLP-1
DPP- 4: Dipeptidyl Peptidase IV
GLP-1: Glucagon-like peptide 1

• Incretine:
• GLP-1 (glucagon-like peptide-1)
• GIP (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide)
• Làm tụy tăng tiết insulin và giảm
tiết glucagon sau khi ăn
• Glucose – dependent insulin

Thuốc ức chế DPP-4
Sitagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
Alogliptin
Vildagliptin

Thuốc ức chế DPP-4
• Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Alogliptin.
• Tác dụng hạ đường huyết trung bình: A1c 0.6-
0.8 %
• Không có tác dụng gây tăng cân
• Không ảnh hưởng đến các biến cố tim mạch
lớn, không có lợi cho suy tim, suy thận
(sitagliptin có thể làm nặng suy tim)
• Có thể sử dụng ở bệnh nhân suy thận
• Tăng nguy cơ viêm tụy cấp, Bullous
pemphigoid
• Không kết hợp với đồng vận receptor GLP-1

Sitagliptin
• Viên 25mg, 50mg, 100mg
• Liều dùng 100mg/ngày
• eGFR>45: 100mg/ngày
• eGFR ≥30 - <45: 50mg/ngày
• eGFR <30: 25mg/ngày

Sitagiptin/Metformin
• 1 viên/ngày

Saxagliptin 5mg
• Tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim
• Viên 2.5mg, 5mg
• Liều thường dùng: 5mg
• eGFR ≥45: 5mg/ngày
• eGFR <45: 2.5mg/ngày
• Lọc thận: 2.5mg/ngày uống sau khi chạy thận

• 1 viên/ngày hoặc 2
viên/ngày tùy
thuộc hàm lượng

Vildagliptin
• Liều lượng: 50mg ngày 2 lần
• eGFR <50: 50mg ngày 1 lần

• Liều lượng: 5mg/ngày
• Không cần chỉnh liều khi suy thận

Metformin/Linagliptin
• Ngày uống 2 viên chia 2

Alogliptin
• Liều lượng: 25mg/ngày
• eGFR 30-<60: 12.5mg/ngày
• eGFR<30: 6.25mg/ngày

DPP-4 luôn luôn xếp sau metformin. Chỉ dùng
DPP-4 khi:
• Kết hợp với metformin khi A1C còn cao
• Bệnh nhân chống chỉ định với metformin
• Bệnh nhân không dung nạp metformin do tác dụng phụ đường tiêu
hóa.

Thuốc đồng vận GLP-1
• Tăng hoạt động của GLP-1
• Tăng tiết insulin phụ thuộc glucose
sau bữa ăn
• Giảm tiết glucagon
• Không dùng chung với ức chế
DPP-4
• Hầu hết đều tiêm dưới da

Thuốc đồng vận GLP-1: điểm sáng trong điều
trị đái tháo đường type 2
• Giảm cân rất mạnh
• Thuốc rất mạnh
• Giảm được các biến cố tim và mạch máu do xơ
vữa
• Trên những bệnh nhân đã từng bị các biến cố đó
• Hoặc bệnh nhân nguy cơ cao
• Giảm được albumin niệu ở những bệnh nhân
có bệnh lý thận
• Đắt tiền
• Tác dụng phụ lên đường tiêu hóa: buồn nôn,
nôn mửa, tiêu chảy
• Tận cùng là Glutide

Tác dụng kéo dài
Dulaglutide
(Trulicity)
TDD hàng tuần
Liraglutide
(Victoza)
TDD hàng ngày
Semaglutide
(Ozempic, Wegovy
và Rybelsus)
TDD hàng tuần
Rebelsus – dạng
uống, hàng ngày
Exenatide
Extended release
(Bydureon)
TDD hàng tuần
Efpeglenatide
Đang nghiên cứu
TDD hàng tuần
hoặc hàng tháng
Tác dụng ngắn
Exenatide
(Byetta)
TDD 2 lần/ngày
Lixisenatide
TDD hàng ngày

Dulaglutide
• Tác dụng phụ lên đường
tiêu hóa → dùng liều thấp
tăng dần
• Liều khởi đầu: 0.75mg TDD
hàng tuần.
• Tăng liều lên 1.5mg TDD
hàng tuần sau 4 tuần nếu
như chưa đạt mục tiêu
đường huyết
• Có thể tăng lên 3mg TDD
hàng tuần
• Liều tối đa là 4.5mg TDD
hàng tuần

Liraglutide (Victoza)
• Liều khởi đầu: 0.6mg TDD/ngày
• Sau 1 tuần tăng liều lên 1.2mg
TDD/ngày
• Liều tối đa 1.8mg TDD/ngày

Liraglutide – điều trị béo phì
• Liều lượng trị béo phì – thường
cao hơn: 3mg/ngày
• Saxenda

Ozempic (semaglutide)
• Khởi đầu 0.25mg TDD/tuần
• Sau 4 tuần: 0.5mg TDD/tuần Sau
4 tuần: Có thể tăng lên
1mg/tuần TDD
• Liều thường dùng: 0.5-1mg
TDD/tuần
• Liều tối đa 2mg TDD/ tuần

Wegovy (semaglutide giảm cân)
• Liều dùng 2.4mg TDD/tuần

Rybelsus (semaglutide dạng uống)
• Uống lúc đói, 30 phút trước ăn sáng hoặc các thuốc
khác, không được uống với quá nhiều nước
• Liều khởi đầu: 3mg/ngày trong 30 ngày
• Sau đó tăng lên liều 7mg/ngày

• Incretine: GLP-1 (glucagon-like
peptide-1) và GIP (glucose-
dependent insulinotropic
polypeptide)
• Làm tụy tăng tiết insulin và
giảm tiết glucagon sau khi ăn

GIP and GLP-1 receptor agonist – Thuốc đồng
vận GLP-1 và GIP
• Tirzepatide (Mounjaro)
• Mạnh hơn cả thuốc GLP-1 trong
đái tháo đường
• Giảm cân mạnh hơn thuốc GLP-1
• Hiện đang được nghiên cứu tác
dụng dự phòng các biến cố tim
và mạch máu và tác dụng bảo vệ
thận

• Có thể liên quan đến ung thư tế bào C của tuyến giáp
• Tác dụng phụ đường tiêu hóa
• Có thể liên quan đến viêm tụy cấp
• Tang nguy cơ bệnh lý đường mật và túi mật
• Giảm được nguy cơ bệnh lý tim và mạch máu do xơ vữa. Giảm được
albumin niệu.

Thuốc ức chế kênh SGLT-2 (Sodium-glucose
co-transporter 2)
• Thuốc không gây hạ đường huyết
• Glucose máu càng cao, thuốc càng
hiệu quả.
• Thuốc gây lợi tiểu
• Gây nhiễm nấm ở vùng tiết niệu sinh
dục, gây nhiễm trùng đường tiểu
• Viêm mạc hoại tử vùng chậu-bẹn
(Necrotizing fasciitis) – Hoại tử
Fournier.
• Tăng nguy cơ toan ketone đái tháo
đường glucose máu bình thường
(euglycemic DKA)
• Thuốc gây giảm cân (yếu hơn GLP-1)

co-transporter 2)
• Canagliflozin (Invokana)
• Dapagliflozin (Farxiga và
Forxiga)
• Empagliflozin (Jardiance)
• Ertugliflozin (Steglatro)

co-transporter 2)
• Giảm được nguy cơ biến cố tim và mạch máu do xơ vữa
• Suy tim: Giảm được tiến triển bệnh lý suy tim, nguy cơ
nhập viện, cũng như nguy cơ tử vong
• Chậm được tiến triển của bệnh thận đái tháo đường,
giảm albumin niệu
• Trên những bệnh nhân suy thận
• Hoặc những bệnh nhân có albumin niệu:creatinine niệu từ
30mg/g trở lên.
• Canagliflozin: tăng nguy cơ cắt cụt chi
• Thuốc làm tăng nguy cơ gãy xương
• Cẩn thận khi dùng kèm với các thuốc lợi tiểu khác.
• Không dùng khi eGRF<20ml/phút.
• Một khi đã sử dụng, thì sử dụng cho đến khi nào bệnh
nhân chạy thận mới ngưng

Canagliflozin (Invokana)
• Viên 100mg, 300mg
• Khởi đầu viên 100mg x 1 viên/ngày trước bữa
ăn đầu tiên trong ngày
• Tăng liều lên 300mg/ngày sau 4-12 tuần
• eGFR<60ml/phút: 100mg/ngày
• eGFR<20ml/phút: chống chỉ định
• Một khi đã dùng thì dùng
• cho đến khi nào bệnh nhân lọc thận thì thôi
• Không dùng suy gan nặng

Dapagliflozin
• Viên 5mg, 10mg
• Liều lượng: 5mg - 10mg/ngày
• Không dùng ở những bệnh nhân ung thư
bàng quang.
• Không dùng ở bệnh nhân suy gan
• Không chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
• Không dùng khi eGFR<20ml/phút
• Một khi đã dùng, dùng đến khi nào bệnh
nhân chạy thận

Empagliflozin
• 10mg, 25mg
• Dùng 10mg/ngày
• Có thể tăng lên 25mg/ngày sau 4-12 tuần
để đạt được mục tiêu hạ đường huyết
• Suy tim: dùng 10mg/ngày
• Không chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
• Không dùng khi eGFR<20ml/phút
• Một khi đã dùng, dùng đến khi nào bệnh
nhân chạy thận

CÁC LOẠI INSULIN
@khanhduong88

Regular insulin – Insulin thường
Insulin short acting - Insulin tác dụng ngắn

Insulin regular (insulin tác dụng ngắn)
• Khởi phát tác dụng: sau 30 phút
• Cần tiêm trước ăn 30 phút
• Đạt đỉnh sau 2-5 giờ
• Thời gian tác dụng kéo dài: 6- 8 giờ

Insulin NPH - Neutral Protamine Hagedorn
insulin
• Khởi phát tác dụng: 2 giờ
• Đỉnh: 6 – 14 giờ
• Thời gian tác dụng: có
thể lên tới 10-16 giờ
• Có thể trộn với insulin
regular

Insulin regular – đã hoàn hảo chưa?
• 30 phút mới phát huy tác dụng –
bệnh nhân chích trước ăn 30 phút
• Đỉnh insulin 2-5 giờ, không trùng với
đỉnh đường máu sau ăn (1-2 giờ)
• Tác dụng kéo dài 6-8 giờ - insulin
vẫn còn tác dụng đến bữa ăn tiếp
theo (insulin stacking)

Insulin NPH
• Thời gian tác dụng: 10-16 giờ,
tiêm 2 mũi 1 ngày
• Có đỉnh: 6-14 giờ. Thông thường
là 8-10 giờ
• Bệnh nhân chích 6AM → đỉnh 2PM
– 4PM
• Bệnh nhân phải ăn trưa
• Có thể gây hạ đường huyết lúc buổi
chiều và sáng sớm.
• Bệnh nhân có thể phải ăn thêm 1
bữa lỡ vào buổi chiều và trước lúc
đi ngủ để tránh hạ đường huyết

Chích xong phải ăn
như robot, tăng
cân. Bệnh nhân phụ
thuộc vào insulin

Premixed insulin – Insulin trộn sẵn

Một loại insulin hoàn hảo là như thế nào??
Insulin trước ăn
• Bắt đầu phát huy tác dụng ngay
sau khi chích
• Đạt đỉnh sau 1 -2 giờ đồng hồ
• Thời gian tác dụng của nó chừng
4 giờ
Insulin nền
• Không có đỉnh
• Thời gian tác dụng tối ưu chừng
24 giờ

Insulin analog – chất giống insulin
Rapid acting insulin

Insulin analog – chất giống insulin
Long acting insulin

Tóm tắt các loại insulin
Insulin
Insulin người
Insulin tác dụng
ngắn: Insulin
regular
Insulin tác dụng
trung gian: NPH
Insulin
Insulin analog
Insulin tác dụng
nhanh: Aspart,
Lispro, Glulisine
Insulin tác dụng
dài: Glargine,
Detemir

Basal bolus
• Insulin tác dụng nhanh không
thể trộn được với insulin tác
dụng dài
Phát đồ
insulin
Basal bolus
Insulin phụ thuộc
vào bệnh nhân
Insulin trộn
sẵn
Bệnh nhân phụ
thuộc vào insulin

Basal bolus
Insulin nền
• NPH
• Glargine, determir
Insulin trước bữa ăn
• Regular insulin
• Aspart, Lispro, glulisine

Ultra fast acting insulin
Insulin lispro-aabc
• Insulin lispro-aabc =
lispro+treprostinil+citrate

Insulin faster aspart
• Insulin faster aspart = aspart + B3

Các loại insulin tác dụng nhanh analog
• Lispro
• Lispro –aabc
• Aspart
• Faster aspart
• Glulisine

Ultra long acting insulin (Insulin tác dụng siêu
dài)

• Generic:
• Một sản phẩm được sản xuất bởi một công ty khác
có những đặt tính tương tự sản phẩm chính hãng
về tính an toàn, liều lượng, độ mạnh, mục đích sử
dụng
• Biosimilars:
• Một sản phẩm sinh học tương tự sản phẩm chính
hãng, và trong các thử nghiệm lâm sàng, có thể
thay thế được sản phẩm chính hãng.
• Phải được FDA phê duyệt là thay thế được sản
phẩm chính hãng
• Follow – on products:
• Công ty sản xuất ra cùng một sản phẩm, nhưng
chưa chứng minh được là thay thế được sản phẩm
chính hãng
• Authorized generics:
• Công ty sản xuất hàng chính hãng, tự sản xuất
“generic”, và bỏ tên chính hãng đi

Concentrated Insulin
Insulin cô đặc

Insulin regular U-500
• Dược động học
giống NPH

Glargine, Detemir, degludec
Dược động học

Các loại insulin trộn sẵn
Premixed insulin

Insulin lispro/Lispro protamine

Insulin aspart/Insulin aspart protamine

Inhaled insulin
Insulin dạng hít

• Insulin regular: tiêm vào bụng
• Insulin NPH: tiêm vào chân hoặc
mông
• Insulin rapid acting: tiêm vào chi
thể hoạt động nhiều.
• Insulin long acting: không phụ
thuộc vị trí tiêm
• Nếu thể tích tiêm lớn: chia 2 và
chích 2 chỗ

Bút insulin
• Đồ chưa mở
• Bảo quản trong tủ lạnh ngăn mát,
2-8U/C
• Tránh ánh sáng mặt trời
• Mở rồi:
• Bảo quản bên ngoài
• Thời gian dùng phụ thuộc vào
từng loại insulin
• Thông thường là 28 ngày
(degludec 56 ngày, Levemir 42
ngày)
Chai insulin
• Đồ chưa mở
• Bảo quản trong tủ lạnh ngăn mát,
2-8U/C
• Tránh ánh sáng mặt trời
• Mở rồi:
• Bảo quản bên ngoài hoặc trong
tủ lạnh
• Dùng trong 28 ngày

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1
@khanhduong88

• MDI = multiple dose injection
• LAA- long acting analog
• RAA = rapid acting analog
• URAA = ultra rapid acting
analog

Một bệnh nhân nữ 16 tuổi, vừa mới được chẩn đoán đái tháo đường type 1 đến
khám với em và thảo luận điều trị. Bệnh nhân này bố làm giám đốc khách sạn. Bệnh
nhân có cân nặng là 40Kg. Em thảo luận cho bệnh nhân điều trị insulin phát đồ
nhiều mũi kết hợp insulin lantus và insulin aspart.
• Total daily dose (TDD): 0.2-0.7U/kg/ngày, thường hay chọn 0.5U/kg/ngày
• 0.5 x 40 = 20U/ngày
• 50% là insulin nền; 50% là insulin trước bữa ăn
• Lantus: 20:2=10U TDD trước lúc đi ngủ
• Tổng aspart: 10U sẽ chia 3 trước mỗi bữa ăn
• Bệnh nhân ăn buổi sáng giống buổi trưa, buổi tối nhiều hơn một chút: 3:3:4
• Dặn bệnh nhân:
• Thử đường huyết trước ăn và 1-2 giờ sau khi ăn.
• Gửi bệnh nhân sang chuyên gia dinh dưỡng để hướng dẫn cách đếm carbohydrate tỏng bữa ăn.
• Ăn cùng một lượng carbohydrate mỗi ngày.

Em kê đơn Insulin lantus 10U TDD vào buổi tối. Insulin aspart 3:3:4 trước ăn sáng,
trưa, tối. Bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn, bệnh nhân ăn mỗi ngày buổi sáng là 45g
carbohydrate, buổi trưa là 45g và buổi tối là 60g carb và quay lại sau 3 ngày với kết
quả đường máu như sau.
• Glucose trước ăn sáng
• Insulin nền
• Glucose sau ăn sáng
• Insulin chích trước ăn sáng
• Lượng thức ăn bệnh nhân ăn sáng
• Glucose trước ăn sáng
• Glucose trước ăn trưa
• Insuslin nền
• Glucose sau ăn sáng
• Glucose sau ăn trưa
• Insulin chích trước ăn trưa
• Lượng thức ăn bệnh nhân ăn trưa
• Glucose trước ăn trưa
Ngày 1 (mmol/L) Ngày 2 (mmol/L) Ngày 3 (mmol/l)
Trước ăn sáng 8.0 8.2 8.4
Sau ăn sáng 10.8 10.9 10.5
Trước ăn trưa 9.0 9.1 8.9
Sau ăn trưa 11.2 11.4 12.2
Trước ăn tối 10 10.2 9.9
Sau ăn tối 12.2 12.3 12

Chỉnh insulin nền trước
• Nếu đường máu trước ăn
sáng cao
• Tăng liều insulin nền 2-4
đơn vị, hoặc 10-20% mỗi 3-
4 ngày
• Nếu đường máu trước ăn
sáng hạ
• Giảm liều insulin nền 2- 4U
(10-20%)
Sau ăn sáng 10.8 10.9 10.5
Sau ăn trưa 11.2 11.4 12.2
Sau ăn tối 12.2 12.3 12

Chỉnh liều insulin nền ĐTĐ type 1
Đường máu đói buổi
sáng
<3mmol/L
(54mg/dL)
Hạ đường huyết
nặng
Giảm liều 20%
hoặc 4 đơn vị
3 - 4.4mmol/L
(54-80mg/dl)
Giảm liều 10%
hoặc 2 đơn vị
4.4-7.2mmol/L
(80-130mg/dl)
Giữ nguyên liều
>7.2-10mmol/L
(130-180mg/dL)
Tăng liều 2U
(hoặc 10%)
>10mmol/L
(180mg/dL)
Tăng liều 4U
(hoặc 20%)

Chỉnh insulin nền trước
• Tăng liều lantus lên 12U/ngày
• Giữ nguyên aspart
Sau ăn sáng 10.8 10.9 10.5
Sau ăn trưa 11.2 11.4 12.2
Sau ăn tối 12.2 12.3 12

Bệnh nhân hiện đang dùng Insulin lantus 12U TDD trước đi ngủ, aspart
3:3:4, 3 ngày sau bệnh nhân quay trở lại phòng khám của em. Bệnh
nhân vẫn ăn cùng một lượng carbohydrate như thế (45g,45g, 60g),
không thay đổi gì.
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
Sau ăn sáng 10.3 10.5 10.4
Sau ăn trưa 11 11.1 10.9
Trước ăn tối 9.1 8.7 8.5
Sau ăn tối 11.3 11.1 11.2
Thử đường huyết 1-2 giờ
sau ăn
<3mmol/L)
(54mg/dL)
giảm 20% (2 đơn
vị)
3-4.4 mmol/L
(54-80mg/dL)
Giảm 10% (1 đơn
vị)
4.4 - 10mmol/L
(80-180mg/dL)
10mmol/L -
13.9mmol/L
(180- 250mg/dL)
Tăng 1 đơn vị
(hoặc 10%)
>13.9 mmol/L
(250mg/dL)
Tăng 2 đơn vị
(hoặc 20%)

Bệnh nhân hiện đang dùng Insulin lantus 12U TDD trước đi ngủ, aspart
3:3:4, 3 ngày sau bệnh nhân quay trở lại phòng khám của em. Bệnh
nhân vẫn ăn cùng một lượng carbohydrate như thế (45g,45g, 60g),
không thay đổi gì.
• Tăng liều Aspart lên 4:4:5
Đơn thuốc mới:
• Lantus 12U TDD trước đi ngủ
• Insulin aspart 4:4:5 trước ăn
sáng, trưa, tối
Sau ăn sáng 10.3 10.5 10.4
Sau ăn trưa 11 11.1 10.9
Sau ăn tối 11.3 11.1 11.2

3 ngày sau bệnh nhân quay lại
• Đường máu bệnh nhân đã ổn định
Sau ăn sáng 9.5 9.6 9.8
Sau ăn trưa 9.9 10 9.2
Sau ăn tối 9.3 9.2 9.1

Nguyên tắc chung
• Total daily dose: 0.5U/kg/ngày
• ½ là insulin nền, ½ là insulin trước bữa ăn
• Chỉnh insulin nền trước dựa trên glucose máu trước ăn sáng
• Tăng liều 2-4U nếu glucose máu còn cao (hoặc 10-20%)
• Giảm liều 2-4U (10-20%) nếu bệnh nhân bị hạ glucose máu
• Chỉnh liều insulin tác dụng ngắn để điều chỉnh glucose sau ăn bữa ăn.

Insulin:Carb ratio (I:C)
• I:C (ICR)
• Mỗi đơn vị insulin giúp cover bao nhiêu gam carbohydrate
• Bệnh nhân chúng ta đang dùng 12U lantus, 13U aspart
= Total daily dose 25U
• Nếu chưa có đủ thông tin: sử dụng công thức 500:TDD
• Nếu có đủ thông tin (như ở bệnh nhân chúng ta): Tổng
gam carb:tổng liều aspart
• 150:13=12
• Mỗi đơn vị insulin aspart của bệnh nhân giúp cover
12g carb
Nếu bệnh nhân thay
đổi lượng carb ăn mỗi
bữa thì sẽ chỉnh liều
insulin như thế nào?

Bệnh nhân hiện đang sử dụng insulin với liều 12U lantus vào buổi tối, và
insulin aspart tác dụng nhanh trước bữa ăn dựa trên lượng
carbohydrate. Bệnh nhân thông thường ăn 45-45-60g carbohydrate cho
mỗi bữa ăn. Bệnh nhân thường tiêm 4:4:5 đơn vị insulin aspart trước
bữa ăn và đường máu duy trì khá ổn định. Tuy nhiên, tối nay bệnh nhân
đi dự sinh nhật bạn và dự kiến sẽ ăn 100g carbohydrate. Hãy cho biết
bệnh nhân sẽ tiêm insulin như thế nào tối nay?
• Liều lượng insulin vào buổi tối: Tổng lượng carb ăn buổi tối: (Chỉ số I:C)
• 100:12=8 đơn vị

Chỉ số I:C bình
thường từ 1:10 –
1:15
Chỉ số I:C
Tính ngược
Chỉnh liều insulin
cho bệnh nhân ổn
định, rồi tính I:C
Tính xuôi
Tính chỉ số I:C (500:TDD), rồi điều
chỉnh dựa trên glucose máu
Chỉ số I:C bình
thường
1:10-1:15

Correction insulin (Sliding scale) – Insulin điều
chỉnh
• Lượng insulin cần tiêm trước bữa ăn = Insulin cover
cho bữa ăn + Insulin điều chỉnh
• Correction factor = Insulin sensitivity factor (ISF)
• 100:TDD = 100:25=4 (mmol/L) (áp dụng cho insulin
analog)
• 1800:TDD = 1800:25=72mg/dL
• ISF = 4 nghĩa là một đơn vị insulin sẽ làm giảm được
4 mmol/L glucose
• Trước ăn tối: 1+4= 5U
Ngày 1
(mmol/L)
Ngày 2
(mmol/L)
Ngày 3
(mmol/l)
Sau ăn sáng 10.8 10.9 10.5
Sau ăn trưa 11.2 11.4 12.2
Sau ăn tối 12.2 12.3 12
Đường máu Liều insulin điều chỉnh
7.1-11 mmol/L 1 unit
11.1 – 15 mmol/L 2 units
15.1 – 19.0 mmol/L 3 units
19.1 – 23 mmol/L 4 units
>23mmol/L 5 đơn vị

Tính lượng carbohydrate trong
thức ăn
Carb counting

Đường đơn giản và đường phức tạp
Glycemic index

Nguyên tắc chung:
• 1 đơn vị carb = 15g carb
• Mỗi bữa ăn chính: 45-60g carb
• 3-4 đơn vị carb
• Mỗi bữa ăn phụ: 15-30g carb
• 1-2 đơn vị carb
• Mỗi bữa ăn nên có từ 45-65% lượng calori là từ carbohydrate, 1-
1.5g/kg protein, 20-35% từ mỡ

1 đơn vị carb = 1 carb serving (15g carb)

Ví dụ về 2 đơn vị carb (2 carb servings)=30g

1 chén cơm
chứa bao
nhiêu g carb?

Thiết kế bữa ăn cho người tiểu đường

Ăn sáng (45g carb)
30g carb 15g carb

Buổi trưa (60g carb)
45g carb 15g carb

Một bệnh nhân nữ 16 tuổi, vừa mới được chẩn đoán đái tháo đường
type 1 đến khám với em và thảo luận điều trị. Bệnh nhân này bố làm
giám đốc khách sạn. Bệnh nhân có cân nặng là 40Kg. Em thảo luận cho
bệnh nhân điều trị insulin phát đồ nhiều mũi kết hợp insulin detemir và
insulin lispro. Bệnh nhân hiện được đang tiêm insulin determir với liều
lượng là 12U mỗi đêm, và Insulin theo carb với liều lượng là 1U insulin
cho 11g carb. Bệnh nhân rất tuân thủ chế độ ăn. Kết quả glucose máu
như sau:
Sau ăn sáng 7.1 7.2 8.3
Trước ăn trưa 7 7.1 7.3
Sau ăn trưa 9.2 9.3 8.9
Sau ăn tối 12.2 12.3 12

Một bệnh nhân nam 30 tuổi đến khám theo dõi với em vì bị đái tháo đường
type 1. Cách đây 2 tuần, do đường máu không ổn định nên em tăng liều
lantus buổi tối lên 4 đơn vị. Bệnh nhân nói nhìn chung mọi thứ đều tốt.
Trong hầu hết trường hợp, đường máu ổn định, tuy nhiên, bệnh nhân có
một chút thắc mắc không hiểu sao trong thời gian vừa rồi ngủ thường hay
gặp ác mộng, toát nhiều mồ hôi, và đường máu trước ăn sáng nó thường cao
giao động từ 9- 10.5mmol/L. Ngoài ra thì đường máu ở các thời điểm khác
thì trong giới hạn bình thường. A1C 6.9%. Bệnh nhân đang tiêm insulin
lantus trước khi đi ngủ và aspart 3 mũi trước bữa ăn. Em sẽ làm gì tiếp theo:
A. Tăng liều insulin glargine
B. Giảm liều insulin glargine
C. Kiểm tra đường máu lúc 3 giờ sáng

Điều trị đái tháo đường type 1
bằng insulin trộn sẵn (premixed)

Một bệnh nhân nữ 13 tuổi, 50kg, bị đái tháo đường
type 1 mới chẩn đoán. Bố mẹ là nông dân. Em hãy lên
phát đồ điều trị cho bệnh nhân bằng insulin mixtard.
• Total daily dose: 50 x 0.5 = 25U
• Insulin mixtard TDD trước ăn sáng 16U, trước ăn tối 9U (Sáng 2/3, chiều 1/3)
• Bệnh nhân thử đường máu trước ăn sáng, trước ăn tối, và trước lúc đi ngủ

Chỉnh liều insulin mixtard
Thời gian Đường huyết Hiệu chỉnh liều insulin
Sáng <3 mmol/L (54mg/dL) Giảm liều chích buổi chiều 4 đơn vị
3 -<4.4mmol/l (54-80mg/dl) Giảm liều chích buổi chiều 2 đơn vị
4.4-7.2 mmol/l (80-130 mg/dl) Giữ nguyên liều
7.3-10 (130-180mg/dl) Tăng liều chích buổi tối lên 2 đơn vị
>10mmol/l (>180mg/dl) Tăng liều chích buổi tối lên 4 đơn vị
Chiều <3 mmol/L (54mg/dL) Giảm liều chích sáng chiều 4 đơn vị
3-4.4mmol/l (54-80mg/dl) Giảm liều chích sáng chiều 2 đơn vị
4.4-7.2 mmol/l (80-130 mg/dl) Giữ nguyên liều
7.3-10 (130-180mg/dl) Tăng liều chích sáng lên 2 đơn vị
>10mmol/l (>180mg/dl) Tăng liều chích sáng lên 4 đơn vị
Trước khi đi ngủ 4.4 – 7.2mmol/l (80-130mg/dl) Ăn một bữa ăn phụ nhẹ
7.3-10mmol/l (130-180) OK

Một bệnh nhân nam 19 tuổi đến khám với em để điều trị đái tháo đường type 1.
Bệnh nhân này đươc chẩn đoán trước đó 4 tháng với các triệu chứng uống nhiều,
tiểu nhiều và sụt cân. A1C tại thời điểm chẩn đoán là 11.1%, kháng thể kháng
GAD65+. Bệnh nhân được chỉ định insulin nền và insulin trước bữa ăn (basal
bolus). Bệnh nhân khai với em là đường máu của bệnh nhân cải thiện rất tốt trong
vòng 8 tuần. Tuy nhiên sau đó thì bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của
hạ đường huyết. Các thông số từ máy thử đường huyết thì cho thấy đường máu đói
trung bình buổi sáng là 70mg/dL (3.9mmol/L), trung bình có 2 đợt hạ đường huyết
vào sáng sớm mỗi tuần. Cũng có nhiều đợt bệnh nhân bị hạ đường huyết sau ăn
xuống thấp nhất là 3.3mmol/L (60mg/dL) kèm theo các triệu chứng của hạ đường
huyết. bệnh nhân hiện đang dùng insulin glargine 10U TDD buổi tối, và insulin
aspart 3u trước mỗi bữa ăn (tùy thuộc vào lượng carb). Em sẽ làm gì tiếp theo:
A. Tiếp tục insulin glargine, giảm liều aspart
B. Giảm liều glargine, và ngưng aspart
C. Ngưng cả glargine và aspart

Bơm insulin (insulin pump)
Continuous insulin infusion

• Insulin nền: 0.01-
0.015U/kg/giờ

Thresold/Predictive low-glucose suspend

Máy bán tự động
Hybrid closed loop system

Tandem t:slim x2™ insulin pump with Control-
IQ

Bơm insulin tự động hoàn toàn (bionic
pancreas)

Bihormonal, completely automated system

Do-it-yourself automated insulin delivery
systems

CONTINUOUS GLUCOSE
MONITORING
Theo dõi glucose máu liên tục

Bệnh nhân này đang sử dụng insulin basal bolus với insulin glargine TDD
trước khi đi ngủ và insulin lispro trước ăn sáng Trưa tối. Em sẽ điều chỉnh
như thế nào để hạn chế hạ đường huyết ở bệnh nhân này?
• Liều insulin nền quá cao

Một bệnh nhân đái tháo đường type 1 đang sử dụng insulin phát đồ basal
– bolus với insulin glargine trước lúc đi ngủ, và insulin lispro trước ăn sáng
trưa và tối. Em cần chỉnh liều như thế nào để tránh hạ đường huyết cho
bệnh nhân này?
• Giảm liều insulin lispro
trước ăn sáng và ăn trưa

Tuy nhiên, sau khi khai thác thêm thông tin, bệnh nhân thường ăn sáng
lúc 9 giờ sáng. Em làm gì tiếp theo?
• Không nên tập thể dục nếu đường
huyết dưới 140mg/dL (7.8mmol/L)
• Giảm liều bolus trước ăn 25%
• Ăn nhẹ nếu đường huyết dưới
140mg/dl (7.8mmol/L) trước khi
tập thể dục
• Giảm liều insulin nền nếu được

Bệnh nhân này đang sử dụng insulin basal bolus với insulin
glargine TDD trước khi đi ngủ và insulin lispro trước ăn sáng Trưa
tối. Em làm gì để điều chỉnh tăng đường huyết ở bệnh nhân
này?
• Đường máu sau ăn quá cao
• Đường máu buổi tối có 2 đỉnh

Một bệnh nhân nam 30 tuổi đang dùng insulin glargine vào
buổi tối và insulin lispro 3 mũi mỗi ngày. Em sẽ làm gì để hạn
chế tăng đường huyết của bệnh nhân này?
• Thường điều chỉnh
insulin nền để kiểm
soát glucose máu đói
trước
• Sau đó chỉnh liều
insulin trước ăn để
chỉnh đường máu sau
ăn

Đường máu biến động quá lớn
• Những người thường thay
đổi lịch làm việc
• Ăn uống không thường
xuyên
• Hoạt động thể chất
• Quên chích insulin

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
@khanhduong88

Giá cả
Rẻ tiền
Metformin TZD Sulfonylurea Insulin
Đắt tiền
DPP-4 SGLT-2 GLP-1 GLP-1 và GIP Insulin

Hiệu quả hạ đường huyết
Trung bình
DPP-4
Giảm được 0.6-
0.8% A1C
Trung bình đến
cao
SGLT-2
1% A1C
Cao
Metformin, TZD,
Sulfonylurea
Giảm được Tối
đa 1.5% A1C
Cao đến rất cao
GLP-1
1.6% A1C
Insulin
Giảm được 3.5%
A1C
Rất cao
GLP-1 và GIP
Giảm được 2.4% A1C

Ảnh hưởng lên cân nặng
Tăng cân
Insulin,
Sulfonylurea, TZD
Không ảnh hưởng
đến cân nặng
Metformin, DPP-4
Giảm cân
SGLT-2
Giảm được trung
bình 1-3kg
GLP-1
7.2kg
GLP-1 và GIP
Giảm được lên tới
24kg

Có
Insulin và Sulfonylurea
Không gây hạ đường huyết
Những nhóm còn lại

Bệnh nhân suy tim
SGLT-2
• Giảm được tiến triển nặng, nguy
cơ tử vong và tần xuất nhập viện
của bệnh nhân suy tim
• Cả suy tim có phân xuất tống
máu giảm (HFrEF) lân phân xuất
tống máu bình thường (HFpEF)
• Được dùng điều trị suy tim ngay
cả khi không có bị đái tháo
đường

Chronic kidney disease – bệnh thận mạn tính

Kidney Disease Improving Global
Outcomes

Thuốc kháng receptor
hormone khoáng không
phải steroid: Finerenone,
esaxerenone (chưa được
phê duyệt)

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị ASCVD hoặc có nguy cơ cao bị
ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease)
GLP1 và SGLT-2
làm giảm được
những biến cố tim
và mạch máu

Đái tháo
đường type 2
Bệnh thận mạn tính
SGLT-2
GLP-1
ASCVD hoặc nguy cơ cao ASCVD
SGLT-2 GLP-1

ĐTĐ type 2
Suy tim
SGLT-2
SGLT-2+ RAS inhibitors
GLP-1 Nonsteroidal MRA
ASCVD hoặc nguy cơ cao
ASCVD
SGLT-2 GLP-1

Một bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử suy tim phân xuất tống
máu giảm EF 30%. bệnh nhân vừa được chẩn đoán đái tháo
đường. A1C 7.7%. eGFR bình thường. Em sẽ chọn phát đồ nào
sau đây để điều trị cho bệnh nhân.
• A. Metformin
• B. Forxiga (Dapagliflozin)
• C. Metformin + Forxiga

ĐTĐ type 2
Suy tim
Metformin + SGLT-2
Metformin + SGLT-2+ RAS
inhibitors
GLP-1 Nonsteroidal MRA
ASCVD hoặc nguy cơ cao
ASCVD
Metformin+ SGLT-2 Metformin +GLP-1

Một bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị với
metformin. Bệnh nhân mới nhập viện vì nhồi máu cơ tim, được
đặt 2 stent vào động mạch liên thất trước. A1C 6.2%. Hướng
điều trị tiếp theo?
• A. Giữ nguyên metformin
• B. Metformin + Forxiga (Dapagliflozin)
• C. Metformin + Victoza (Liraglutide)
• D. Forxiga
• E. Victoza

Một bệnh nhân nam 50 tuổi vừa được chẩn đoán đái tháo
đường type 2. A1C 7.8%. Điều trị cho bệnh nhân?
• A. Thay đổi lối sống, tiết thực vận động
• B. Thay đổi lối sống + metformin
• C. Metformin

Đái tháo đường trị lành
bằng lối sống
50% thất bại 50% thành công
10% tiếp tục
thành công
40% sẽ tiếp
tục thất bại

Một bệnh nhân nam 50 tuổi vừa được chẩn đoán
đái tháo đường type 2. A1C 8.9%. Điều trị cho
bệnh nhân?
• A. Metformin
• B. Pioglitazone
• C. Metformin + pioglitazone

Dùng liệu pháp đường
uống kết hợp nếu
A1C>1.5% so với mục tiêu

Một bệnh nhân nam 50 tuổi vừa mới được chẩn đoán đái tháo đường.
Đường máu đói 20mmol/L. A1C 11%. Bệnh nhân khai kèm theo triệu
chứng uống nhiều, tiểu nhiều, sụt 5kg trong vòng 2 tháng. Hướng điều
trị?
• A. Metformin + Pioglitazone
• B. Metformin + Pioglitazone + Diamicron MR
• C. Metformin + Insulin

Dùng insulin nếu như A1C>10%,
glucose >300mg/dl (16.7mmol/l),
hoặc bệnh nhân có các dấu hiệu dị
hóa, sụt cân, tiểu nhiều, uống
nhiều

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG TIÊM CHO
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Insulin/GLP-1/GLP-1 và GIP

Một số điều cầu lưu ý trong đái tháo đường
type 2
• Aspart và Lispro không tốt hơn regular insulin trong việc làm giảm
A1C và tỷ lệ hạ đường huyết
• Glargine và detemir giảm nguy cơ hạ đường huyết so với NPH nhưng
không đáng kể

Khởi đầu insulin nền
10U/ngày
Kiểm tra glucose máu đói
buổi sáng
<3mmol/L (54mg/dL)
Hạ đường huyết nặng
Giảm liều 20%, hoặc 4 đơn vị
3-4.4mmol/L (54-80mg/dl)
Giảm liều 10% hoặc 2 đơn vị
4.4-7.2mmol/L (80-
130mg/dl)
7.2-10mmol/L
Tăng liều 2U (hoặc 10%)
>10mmol/L (180mg/dL)
Tăng liều 4U (hoặc 20%)

Chỉnh liều insulin
nền cho đến khi
Glucose máu đói
được kiểm soát
Insulin nền đạt
đến liều 0.5U/kg

Một bệnh nhân nam 50 tuổi đái tháo đường type 2 đang điều trị với metformin. Cân
nặng là 60kg. A1C 9.2%, bệnh nhân được khởi trị bằng insulin nền. Liều lượng hiện
tại là 42U lantus TDD trước buổi tối. Đường máu buổi sáng giao động từ 6-7mmol/L,
và đường máu buổi tối giao động từ 9-10mmol/L. A1C xét nghiệm lại là 8.1%

Degludec + Liraglutide (iDeglira) - Xultophy
Glargine + Lixisenatide (igarlixi) - Soliqua

Khởi trị insulin trước bữa ăn
A1C <8%
4U trước bữa ăn lớn nhất,
giảm Insulin nền 4U
A1C>8%
4U trước bữa ăn lớn nhất,
giữ nguyên insulin nền

Khởi trị insulin trước bữa ăn. 4U
trước bữa ăn lớn nhất (giảm 4U
insulin nền nếu A1C<8%)
Thử đường huyết 1-2 giờ sau ăn
<3mmol/L) (54mg/dL)
Giảm 20% (2 đơn vị)
3-4.4 mmol/L (54-80mg/dL)
4.4 - 10mmol/L (180mg/dL)
10-13.9mmol/L (180-250mg/dL)
Tăng 1 đơn vị (hoặc 10%)
>13.9 mmol/L (250mg/dL)

Một bệnh nhân đang sử dụng metformin, pioglitazone, Diamicron và
Saxagliptin, A1C 8%. Em quyết định khởi trị insulin nền cho bệnh nhân.
Thuốc uống nào em nên tiếp tục, thuốc nào ngưng?
Sau khi khởi trị
insulin nền
Thuốc nên tiếp tục
Metformin, SGLT-
2, GLP-1
Thuốc nên ngưng
DPP-4,
Sulfonylurea, TZD

Đái tháo đường type 2 mới
chẩn đoán
Suy tim
Có
Metformin + SGLT-2
Không
Bệnh thận mạn
Có
Metformin +
SGLT-2
Metformin +
GLP-1
Không
ASCVD
Có
Metformin +
SGLT-2
Metformin +
GLP-1
Không
A1C<8.5%
Metformin
A1C 8.5-10
Metformin + 1
thuốc uống khác
A1C>10%
Metformin +
Insulin

CASE LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
@khanhduong88

Một bệnh nhân nam 50 tuổi, là nông dân, phát hiện đái tháo đường lần đầu, Go 8mmol/L, HbA1C là
7.3%, BMI 20. Ông có vợ và 2 con, gia đình rất lo lắng cho ông. Bệnh nhân không có tiên sử bệnh lý
tim mạch, hay thận gì cả. Huyết áp bình thường. Không hút thuốc. xét nghiệm máu thấy lipid máu
bình thường, creatinine bình thường. Xét nghiệm nước tiểu nó không có albumin niệu. Ông đến với
em khám và tư vấn
METFORMIN THƯỜNG
• Metformin 500mg ngày 2 viên
chia 2 sau ăn
• Sau 1 tuần tăng liều lên 1000mg
ngày 2 viên chia 2 sau ăn
METFORMIN TÁC DỤNG KÉO DÀI
• 500mg-1000mg/ngày 1 lần
• Sau 1 tuần, 2000mg ngày 1 lần
Metformin và suy thận
eGFR≥45ml/phút
Không cần chỉnh liều
eGFR 30-45
Liều tối đa 500mg
ngày 2 lần
eGFR <30

Chúc mừng em đã điều trị
thành công 50% các trường
hợp ĐTĐ type 2!!!!

Bệnh nhân chúng ta tuân thủ điều trị, tái khám sau 3
tháng. Go 6.9mmol/L. HbA1C = 6.8%. Hướng xử trí của
em trong trường hợp này như thế nào?

6 tháng sau bệnh nhân quay trở lại, A1C 6.0%, và bệnh nhân
tuân thủ điều trị. Bệnh nhân hỏi em bác muốn ngưng thuốc và
thử điều trị không dùng thuốc xem có được hay không?
• Đáp án: Giữ nguyên phát đồ cũ

Bác A nghe lời em và tiếp tục sử dụng metformin 1g x 2 lần/ngày, theo dõi thường xuyên mỗi 6 tháng,
và đường máu luôn luôn ở trong giai đoạn ổn định. Tuy nhiên, trong năm vừa rồi, thì đường máu của
bác tăng lên từ từ, và sau 2 năm, tại thời điểm hiện tại, A1C của bác là 7.5%. HA bác ổn định. Bác
không hút thuốc. BMI 20. Xét nghiệm lại chức năng thận và Albumin niệu thì thấy vẫn nằm trong giới
hạn bình thường. Bước tiếp theo em sẽ làm gì cho bác?
Giá cả
Rẻ tiền
Metformin
TZD
(pioglitazone)
Sulfonylurea
(Dimicron MR,
amaryl)
Insulin
Đắt tiền
DPP-4 SGLT-2
GLP-1 GLP-1 và GIP
Insulin

Bác A nghe lời em và tiếp tục sử dụng metformin 1g x 2 lần/ngày, theo dõi thường xuyên mỗi 6 tháng,
và đường máu luôn luôn ở trong giai đoạn ổn định. Tuy nhiên, trong năm vừa rồi, thì đường máu của
bác tăng lên từ từ, và sau 2 năm, tại thời điểm hiện tại, A1C của bác là 7.5%. HA bác ổn định. Bác
không hút thuốc. BMI 24. Xét nghiệm lại chức năng thận và Albumin niệu thì thấy vẫn nằm trong giới
hạn bình thường. Bước tiếp theo em sẽ làm gì cho bác?
Phát đồ dùng diamicron MR
• Diamicron MR 30mg uống trước
bữa ăn chính đầu tiên trong
ngày
• Sau 1-2 tuần, có thể tăng liều lên
60mg tùy đáp ứng đường huyết.
Phát đồ dùng Pioglitazone
• Metformin 1000mg ngày 2
lần chia 2 sau ăn
• Pioglitazone 15mg ngày 1
lần

Gliclazide
Tác dụng kéo dài Tác dụng tức thì
~
Khởi đầu: Glicazide 80mg ngày 1 lần trước
bữa ăn chính đầu tiên 30 phút
Sau 1-2 tuần: Tăng liều lên 80mg ngày 2 lần
trước ăn sáng và tối
Khởi đầu: diamicron MR 30mg ngày 1 lần trước
Sau 1-2 tuần: Tăng liều lên 60mg ngày 1 lần trước

Phát đồ dùng glimepiride
Nếu đường máu gần kiểm soát, bệnh nhân lớn
tuổi, bệnh thận mạn tính
• Metformin 1000mg ngày 2 lần chia 2 sau ăn
sáng tối
• Amaryl 1mg ngày 1 viên trước bữa ăn chính
đầu tiên.
Nếu đường máu chưa kiểm soát
• Metformin 1000mg ngày 2 lần chia 2 sau ăn
sáng tối
• Amaryl 2mg ngày 1 viên trước bữa ăn chính
đầu tiên
Kiểm tra đường huyết trong 2 tuần, có thể tăng
liều lên gấp đôi. Liều thông thường 2-4mg/ngày
(uống 1 lần)

Chúc mừng em đã điều trị
thành công 75% các trường
hợp ĐTĐ type 2!!!!

….bệnh nhân mất tích, không đến khám với
em nữa

Sau 5 năm, bệnh nhân quay trở lại để tái khám. Bệnh nhân hiện vẫn đang sử dụng
phát đồ mà em đang kê cho bệnh nhân cách đây 5 năm với metformin 1000mg x 2
viên chia 2 và Diamicron MR 60mg ngày 1 lần trước ăn trưa. A1C bây giờ là 9%. HA
bình thường. BMI 22. eGRF bình thường, không có albumin niệu. Bây giờ bước tiếp
theo em làm gì?
• Nếu dùng thêm thuốc uống bổ sung vào phát đồ ban đầu, A1C có thể
giảm thêm tối đa chừng 0.9-1.1%

Tuy nhiên, bệnh nhân không đồng ý, và muốn
thử thêm một thuốc uống thứ 3
• 3 sự lựa chọn:
• TZD
• DPP-4
• SGLT-2
ĐƠN THUỐC MỚI:
• Metformin 1000mg ngày 2 viên chia 2
• Diamicrone MR 60mg ngày 1 viên trước ăn trưa 30 phút.
• Pioglitazone 15mg ngày 1 viên

Bệnh nhân quay lại sau 3 tháng, thuốc hiện như cũ metformin 1000mg ngày 2 viên
chia 2, diamicron MR 60mg ngày 1 viên, pioglitazone 15mg ngày 1 viên, xét nghiệm
lại A1C là 8%. Tại thời điểm này em đề nghị cho bệnh nhân sử dụng insulin nền,
bệnh nhân vẫn không muốn và muốn thử một thuốc tiểu đường dạng uống số 4.
DPP-4 (trung bình) SGLT-2 (mạnh)

• Jardiance 10mg
• Giảm được 0.7% A1C sau 24 tuần
• Nếu A1C >8.5% → giảm được 1.2%
• Jardiance 25mg
• Giảm được 0.8% A1C sau 24 tuần.
• Nếu A1C >8.5% → giảm được 1.5%
• Dùng liều 10mg cho cả đái thóa đường, bệnh
thận, suy tim.
• Giá 1 hộp 30 viên 10mg: 650K
• Giá 1 hộp 30 viên 25mg: 765K

• ĐƠN THUỐC 1
- Metformin 1000mg ngày 2 viên chia 2
- Diamicrone MR 60mg ngày 1 viên trước ăn trưa
30 phút
- Pioglytazone 15mg ngày 1 viên.
- Jardiance 10mg ngày 1 viên hoặc 25mg ngày ½
viên
• ĐƠN THUỐC 2
30 phút
- Forxiga 10mg ngày 1 viên
• ĐƠN THUỐC 3
30 phút
- Januvia 100mg ngày 1 viên.
• ĐƠN THUỐC 4
30 phút
- Onglyza 5mg ngày 1 viên.

Bệnh nhân được em kê đơn 4 thuốc Metformin 1000mg ngày 2 viên chia
2 Diamicrone MR 60mg ngày 1 viên trước ăn trưa 30 phút Pioglytazone
15mg ngày 1 viên. Onglyza 5mg ngày 1 viên. Sau 3 tháng bệnh nhân
quay lại tái khám, bệnh nhân tuân thủ điều trị, và không có tác dụng gì
đáng kể từ những thuốc này. Tuy nhiên A1C bây giờ là 7.5%. Em thảo
luận về điều trị bằng Victoza theo khuyến cáo của ADA, tuy nhiên, bệnh
nhân nói là không đủ tiền để chích thuốc. Em đề nghị sử dụng insulin
nền cho bệnh nhân, bệnh nhân đồng ý.
• Metformin: tiếp tục sử dụng
• GLP-1 hoặc SGLT-2: tiếp tục sử dụng
• DPP-4: nên ngưng, đắt tiền và tăng độ phức tạp của phát đồ điều trị
• Sulfonylurea: nên ngưng, hạ đường huyết, khó chỉnh liều insulin
• Pioglitazone: Nên ngưng, hiệu quả sẽ giảm, tác dụng phụ sẽ nhiều

• Metformin 1000mg x 1
viên ngày 2 lần
• Insulin glargine 10U
TDD buổi tối trước lúc
đi ngủ

Khởi đầu insulin nền
10U/ngày
Kiểm tra glucose máu đói
buổi sáng
<3mmol/L (54mg/dL)
Hạ đường huyết nặng
Giảm liều 20% hoặc 4
đơn vị
3 -4.4mmol/L (54-
80mg/dl)
Giảm liều 10% hoặc 2
đơn vị
4.4-7.2mmol/L (80-
130mg/dl)
>7.2-10mmol/L
Tăng liều 2U
>10mmol/L
(180mg/dL)
Tăng liều 4U

Bệnh nhân đang dùng liều insulin nền là 30U TDD vào buổi tuối +
metformin 1000mg ngày 2 lần. đường máu đói trước ăn sáng giao động
xung quanh 7.0mmol/L. Đường máu trước khi đi ngủ dạo động xung
quanh 12mmol/L. Bệnh nhân cân nặng 55kg. Bệnh nhân tái khám sau 3
tháng và A1C là 7.9. Em làm gì tiếp theo?
• Metformin 1000mg x 2 lần/ngày
• Insulin glargine 26U TDD qhs
• Insulin aspart 4U TDD trước bữa
ăn trưa

Chỉnh insulin trước ăn
Khởi trị insulin trước bữa ăn. 4U
trước bữa ăn lớn nhất (giảm 4U
insulin nền nếu A1C<8%)
Thử đường huyết 1-2 giờ sau ăn
<3mmol/L) (54mg/dL)
3-4.4 mmol/L (54-80mg/dL)
4.4 - 10mmol/L (80-180mg/dL)
10mmol/L-13.9mmol/L (180-
250mg/dL)
>13.9 mmol/L (250mg/dL)

Bệnh nhân chúng ta sau khi chỉnh liều insulin thì liều lượng
insulin hiện tại như sau: metformin 1000mg ngày 2 lần. Insulin
aspart 8U trước ăn trưa, insulin Glargine 20U TDD trước buổi
tối. Bệnh nhân quay trở lại với đường máu trung bình như sau.
A1C là 7.5%.
• Insulin glargine 16U TDD
trước đi ngủ
• Insulin Aspart 8U TDD trước
ăn trưa
• Insulin aspart 4U TDD trước
ăn tối
• Metformin 1000mg ngày 2 lần
Đường máu mao mạch Giá trị (mmol/L)
Trước ăn sáng 6.5
Trước ăn trưa 7
Trước ăn tối 7.1
Trước lúc đi ngủ 11

Một bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử đái tháo đường type 2 hiện đang
dùng metformin 1000mg BID, và Onglyza 5mg trước ăn trưa. Bệnh nhân
tuân thủ điều trị và hiện đã dùng phát đồ này được 3 năm. Trong hầu
hết trường hợp thì đường máu của bệnh nhân và A1C ổn định. Tuy
nhiên, gần đây thì đường máu của bệnh nhân bắt đầu tăng lên. Tại lần
khám này em cho bệnh nhân xét nghiệm A1C thì thấy A1C là 9%. Bệnh
nhân này là giám đốc của một khách sạn lớn ở Huế. BMI 30. Tiền sử tăng
huyết áp và tăng cholesterol máu. Hướng xử trí của em thế nào?
• Ngưng onglyza, Tiếp tục metformin, Thêm GLP-1
• Không sử dụng kèm DPP-4 và GLP-1

Liraglutide (Victoza) – Tiêm hàng ngày
• Victoza TDD 0.6mg/ngày trong 1
tuần. Sau đó tăng liều lên 1.2mg
TDD/ngày (Có thể tăng liều lên
1.8mg TDD/ngày nếu cần (ít sử
dụng))
• Metformin 1g ngày 2 lần uống
chia 2 sáng tối

Semaglutide (Ozempic) – Tiêm hàng tuần
• Ozempic 0.25mg TDD/ tuần trong 4
tuần, sau đó tăng liều lên 0.5mg/tuần
• Cũng có thể tăng liều lên 1mg/tuần
nếu cần.
• Và liều tối đa là 2mg/tuần (ít khi cần
2mg/tuần)

Dulaglutide (Trulicity) – TDD hàng tuần
• Duraglutide 0.75mg TDD/tuần
• Sau 4-8 tuần, tăng liều lên 1.5mg
TDD/tuần
• Có thể tăng lên 3mg TDD/tuần
• Tối đa 4.5mg TDD/tuần (ít khi dùng)

Bệnh nhân này hiện đang sử dụng metformin 1000mg
ngày 2 lần với Victoza 1.2mg TDD/ngày. Bệnh nhân quay
lại với em tái khám sau 3 tháng và A1C lúc này là
7.7mmol/L. eGFR bình thường. Không có albumin niệu.
Bước tiếp theo?
• ĐƠN THUỐC FORXIGA
• Metformin 1000mg ngày 2 lần chia 2
• Forxiga 10mg ngày 1 lần
• Victoza 1.2mg TDD/ngày
• ĐƠN THUỐC JARDIANCE
• Victoza 1.2mg TDD/ngày.
• Jardiance 10mg ngày 1 lần

Bệnh nhân hiện đang dùng metformin 1000mg ngày 2 lần, Jardiance 10mg ngày 1
lần, và Victoza 1.2mg TDD/ngày, A1C 6.5%. Không nhưng thế bệnh nhân cũng giảm
được chừng 7kg kể từ khi đi khám và điều trị với em. Bệnh nhân cảm ơn em và tiếp
tục phát đồ điều trị như thế trong nhiều năm và kiểm soát đường huyết rất tốt. Tuy
nhiên, dạo gần đây thì đường máu của bệnh nhân nó bắt đầu tăng lên. Bệnh nhân
khai là tuân thủ phát đồ điều trị cũng như chế độ tiết thực vận động. A1C 8.2%.
Bước xử lý tiếp theo của em là gì?
• Victoza 1.2mg TDD/ngày
• Lantus 10U TDD trước lúc đi ngủ

Nếu có dùng insulin
trước bữa ăn, có nên
tiếp tục GLP-1?

Một bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử hút thuốc lá, đái tháo đường được 10 năm, THA
hiện đang điều trị với metformin 1g uống 2 viên chia 2, lisinopril 20mg/ngày. Bệnh
nhân cũng có tiền sử 2 năm trước bị nhồi máu cơ tim. HA 110/80mmHg. Xét nghiệm
máu có eGFR 50, A1C 6.4, Albumin:creatinine niệu 250mg/g. Em xử lý tình huống
này tiếp theo như thế nào?

Một bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử hút thuốc lá, đái tháo
đường được 10 năm, THA hiện đang điều trị với metformin 1g
uống 2 viên chia 2, lisinopril 20mg/ngày. Bệnh nhân cũng có
tiền sử 2 năm trước bị nhồi máu cơ tim. HA 110/80mmHg. Xét
nghiệm máu có eGFR 50, A1C 6.4, Albumin:creatinine niệu
250mg/g. Em xử lý tình huống này tiếp theo như thế nào?
• Metformin 1g ngày 2 lần
• Forxiga có thể sử dụng khi eGFR ≥20
• Dùng cho đến khi nào bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Một bệnh nhân nữ 84 tuổi tiền sử đái tháo đường hơn 10 năm, suy tim, suy thận
mạn tính, nhồi máu cơ tim cách đây 2 năm được đặt 2 stent, tăng huyết áp. Thuốc
mà bệnh nhân đang uống gồm có Metformin 1000mg ngày 2 lần, aspirin 81mg/ngày,
atorvastatin 40mg/ngày, lispinopril 20mg/ngày. Bệnh nhân cũng có biến chứng bàn
chân đái tháo đường và bị cắt cụt chi dưới bên trái. HA 120/90mmHg. eGFR 50,
microalbumin niệu 250mg/g, A1C 7.8%. Bệnh nhân nhà nghèo, hiện không đủ tiền
để mua những thuốc đắt tiền. Em xử lý tình huống này như thế nào?

Một bệnh nhân nam 50 tuổi, nông dân. BMI 24. Mới
phát hiện đái tháo đường lần đầu. A1C 9.2%. Hướng xử
lý bệnh nhân như thế nào?
Đơn thuốc 1
• Metformin 500mg ngày 2 lần trong
1 tuần, sau đó tăng liều lên
1000mg ngày 2 lần
• Diamicron MR 30mg ngày 1 lần
trước ăn trưa, có thể tăng liều
lên 60mg để đạt được mục tiêu
đường huyết
Đơn thuốc 2
• Metformin 500mg ngày 2 lần trong
1 tuần, sau đó tăng liều lên
1000mg ngày 2 lần
• Pioglitazone 15mg ngày 1 lần

Một bệnh nhân nam 50 tuổi, nhân viên văn phòng, mới phát hiện đái
tháo đường lần đầu. A1C là 9.2%. Chức năng gan thận bình thường,
albumin niệu 200mg/g. Không bị tăng huyết áp. BMI 30. Em điều trị cho
bệnh nhân như thế nào?
Đơn thuốc 1
• Metformin 500mg ngày 2 lần trong 1 tuần,
sau đó tăng liều lên 1000mg ngày 2 lần
• Forxiga 10mg ngày 1 lần.
Đơn thuốc 2
• Victoza TDD 0.6mg/ngày trong 1 tuần. Sau
đó tăng liều lên 1.2mg TDD/ngày (Có thể
tăng liều lên 1.8mg TDD/ngày nếu cần (ít sử
dụng))
Đơn thuốc 3
• Ongyza 5mg ngày 1 viên

Một bệnh nhân nam 50 tuổi mới phát hiện đái tháo đường lần
đầu. A1C 10.1%, BMI 27, uống nhiều, tiểu nhiều. Bệnh nhân
sụt 5kg trong vài tháng vừa rồi. Hướng xử trí
• Insulin glargine 10U TDD mỗi buổi
tối
• Metformin 500mg ngày 2 lần trong 1
tuần, sau đó tăng liều lên 1000mg
ngày 2 lần

Một bệnh nhân nam 42 tuổi mới phát hiện đái tháo đường lần
đầu. A1C 10.1%, BMI 17, uống nhiều, tiểu nhiều. Bệnh nhân
sụt 5kg trong vài tháng vừa rồi. Hướng xử trí.
• Trong trường hợp không phân biệt được ĐTĐ type 2 hay type 1, điều
trị như đái tháo đường type 1
• Cho bệnh nhân định lượng kháng thể islet cell antibodies (ICA),
glutamic acid decarboxylase (GAD-65), insulin autoantibodies (IAA),
và IA-2A
• Cho bệnh nhân định lượng Peptid C và nồng độ insulin khi bệnh nhân
đã thoát ra khỏi tình trạng ngộ độc đường.

Một bệnh nhân nam 65 đến khám với em vì đái tháo đường. bệnh nhân này theo dõi đái tháo đường
với em đã lâu, hiện đang dùng metformin 1000mg ngày 2 lần. Bệnh nhân tuân thủ điều trị và trong
hầu hết trường hợp keierm tra A1C đều nằm trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân nghỉ hưu trong 5
năm vừa rồi, và từu khi nghỉ hưu, mọi thứ bị xáo trộn. Bệnh nhân ít vận động, ăn nhiều, tăng cân.
Trước lúc nghỉ nhưu chỉ nặng 65kg, bây giờ nặng 80kg. A1C bây giờ 8%. Bệnh nhân rất lo lắng, và nói
với em là đã thử nhiều cách nhưng không thể giảm cân được, bệnh nhân rất buồn và trầm cảm, và
mỗi lần trầm cảm là lại ăn nhiều hơn. Bây giờ A1C cũng tăng lên làm bệnh nhân càng buồn thêm.
Bệnh nhân muốn một thuốc vừa làm giảm được cân nặng vừa giúp kiểm soát đường huyết. Hướng xử
trí
ĐƠN THUỐC 1
• Victoza 1.2mg TDD ngày 1
lần
ĐƠN THUỐC 2
• Ozempic 1mg TDD tuần 1 lần

Một bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử đái tháo đường, THA, Tăng mỡ máu được đưa
đến phòng cấp cứu vì đau ngực trái dữ dội. EKG cho thấy ST chênh lên, bệnh nhân
được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và được can thiệp mạch vành cấp
cứu thành công. A1C 6.5%. Bệnh nhân tái khám với em ở phòng khám, thuốc hiện
tại gồm có metformin 1000mg ngày 2 lần, Lisinopril 20mg ngày 1 lần, aspirin 81mg
ngày 1 lần, atorvastatin 40mg ngày 1 lần, clopidogrel 81mg/ngày. Em sẽ sử trí tiếp
theo như thế nào liên quan đến đái tháo đường của bệnh nhân này?
• Metformin 1000mg ngày 2 lần kết hợp
với:
• Ozempic 1mg TDD hàng tuần, hoặc
• Victoza 1.2mg TDD hàng ngày hoặc
• Forxiga 10mg ngày 1 viên hoặc
• Jardiance 10mg ngày 1 viên

Bệnh nhân này được em chỉ định Metformin 1g BID với Victoza 1.2mg TDD ngày 1
lần. Bệnh nhân sau đó 1 tháng nhập viện vì khó thở gắng sức và khó thở khi nằm.
Thăm khám thấy phù 2 chi dưới. X quang phổi thấy hình ảnh của phù phổi cấp mức
độ nhẹ. Bệnh nhân được cho làm siêu âm tim thì thấy giảm động thành trước, EF
(phân xuất tống máu) là 35%. Bệnh nhân được chản đoán đợt cấp của suy tim phân
xuất tống máu giảm, và bệnh nhân được chỉ định thêm Furosemide 40mg IV BID, và
coreg 12.5mg ngày 2 lần. Bước tiếp theo em sẽ làm gì?
Ngưng Victoza và chuyển qua
Forxiga hoặc Jardiance
• Metformin 1000mg ngày 2 lần kết
hợp với:
• Forxiga 10mg ngày 1 viên hoặc
• Jardiance 10mg ngày 1 viên

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
@khanhduong88

Hạ đường huyết mức độ 3?
• Glucagon

Hạ mục tiêu kiểm soát
đường huyết
không triệu
chứng
mức độ 3
mức độ 2 lập đi
lập lại

BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(DIABETIC NEUROPATHY)
BỆNH LIỆT DẠ DÀY DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Diabetic gastroparesis)
@khanhduong88

Một bệnh nhân nữ 50 tuổi tiền sử đái tháo đường type 2 không kiểm
soát. Thuốc hiện tại gồm có Pioglitazon 15mg ngày 1 lần, và diamicron
MR 60mg ngày 1 lần. A1C 8.3. Trong vòng 3 tháng vừa rồi, bệnh nhân
khai thường xuyên có cảm giác tê rần và đau như kim chích ở 2 bàn chân
và vùng cẳng chân. Bệnh nhân nói nhiều đêm không ngủ được vì đau.
Bệnh nhân mua paracetamol và ibuprofen uống nhưng không đỡ. Em
điều trị bệnh nhân này như thế nào?
• Bệnh lý đa dây thần kinh đầu xa đối xứng
• Distal symmetric polyneuropathy (DSPN)

Thuốc điều trị
đau thần kinh
Gabapentinoid
Gabapentin
(Neurontin)
Pregabalin
(Lyrica)
Thuốc chống
trầm cảm
Duloxetine
(Cymbalta)
Venlafacine
(Effexor)
Amitriptilline

Neurontin - gabapentin
• Viên 100mg, 300mg
• Liều khởi đầu: 100mg-300mg ngày 1-
3 lần.
• Liều tối đa: 1200mg ngày 3 lần.

Pregabalin (Lyrica)
• Có thể gây nghiện
• Liều khởi đầu: 75mg – 150mg/ngày
chia 2 hoặc 3 lần
• Thường dùng 75mg ngày 2 lần
• Tăng liều dần 75mg mỗi ít nhất 3 ngày
cho đến khi bệnh nhân đáp ứng
• 150mg ngày 2 lần
• Liều tối đa 300-450mg/ngày

Đau thần
kinh
Gabapentin
Kết hợp
duloxetine

Một bệnh nhân nữ 50 tuổi tiền sử đái tháo đường type 2 không kiểm soát. Thuốc hiện tại gồm có
Pioglitazon 15mg ngày 1 lần, và diamicrone MR 60mg ngày 1 lần. A1C 8.3. Trong vòng 3 tháng vừa rồi,
bệnh nhân khai thường xuyên có cảm giác tê rần và đau như kim chích ở 2 bàn chân và vùng cẳng
chân. Bệnh nhân nói nhiều đêm không ngủ được vì đau. Bệnh nhân mua paracetamol và ibuprofen
uống nhưng không đỡ. Em điều trị bệnh nhân này như thế nào?
• Neurontine 100mg ngày 3 lần
• Sau 1 tuần bệnh nhân không đáp ứng – tăng liều lên 300mg ngày 3
lần
• Có thể kết hợp duloxetine 60mg/ngày nếu không đáp ứng
• Tăng liều dần dần lên, tối đa 1200mg ngày 3 viên chia 3 (ít khi sử dụng
liều này)

Liệt dạ dày do đái tháo đường
Gastroparesis

Một bệnh nhân nữ 56 tuổi đến phòng cấp cứu vì triệu chứng buồn nôn và nôn mửa
liên tục trong 3 tuần vừa rồi. Bệnh nhân khai các triệu chứng thường xuất hiện sau
ăn. Bệnh nhân hiện ăn rất ít và cảm thấy no rất nhanh. Tiền sử bản thân thì gồm có
đái tháo đường không kiểm soát trong 10 năm vừa rồi. Khám lâm sàng thì thấy đau
ở vùng thượng vị nhưng không có dấu phản ứng thành bụng

Bước 1
•Thay đổi chế độ ăn
Bước 2
•Primperan
(metocholopramide)
10mg ngày 3-4 lần
trước ăn và trước lúc
đi ngủ
Bước 3
•Motilium-M (Domperidone)
10mg ngày 3 viên chia 3
trước ăn
Bước 4
•Erythromycin 250mg
ngày 3 lần trước ăn
Bước 5
•Benadryl
(Diphenhydramine )
12.5mg mỗi 6-8 giờ
khi cần để chống
nôn
Bước 6
•Zofran
(Ondansetron)
4mg-8mg ngày 3
lần khi cần để
chống nôn
Bước 7
•Combazine
(Prochlopenazine)
5-10mg ngày 3 lần
chia 3 khi cần để
chống nôn

Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf

Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf

Similar to Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf (20)

Điều trị Đái tháo đường phiên bản cập nhâtj2023.pdf