hồi sức

1. Dự phòng Viêm phổi liên
quan thở máy (VAP)
Bs Phùng Nam Lâm, Bs Nguyễn Ngọc Quang
Khoa HSCC, BVĐKQT Vinmec Hà nội

2. VAP: thách thức và chất lượng của các
khoa ICU
• > 15-20% ( >50%) bệnh nhân TKNT xâm nhập
– 3%/ngày trong 5 ngày đầu tiên
– 1%/ngày từ ngày 5-10
• Tăng thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU,chi
phí điều trị, tốn nhân lực, suy đa tạng và tử vong
(46% vs 32%)…
• “Lỗi” của chăm sóc y tế!
– Cần thiết và có thể phòng tránh được

3. VAP: thách thức và chất lượng của các
khoa ICU
• Kiểm soát được VAP làm tăng chất lượng điều
trị,tiết kiệm chí phí và giảm tử vong!
– Đề xuất là chỉ số đánh giá chất lượng ICU
• Khó khăn thuyết phục đầu tư kinh phí ban đầu
kiểm soát chủ động VAP hay chấp nhận trả giá
chi phí tài chính về sau và.. tử vong!

4. VAP: đường VK xâm nhập
Estes RJ. ICM 1995;
Safdar N. Respir Care 2005
(1) Hít phải dịch tiết có VK (hầu họng, dạ dày)
(2) VK từ ổ nhiễm trùng lân cận (màng phổi …)
(3) VK từ bên ngoài đưa vào
(4) VK ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi

5. Nguy cơ nhiễm khuẩn từ máy thở
Hệ thống lọc khí
Dây
máy
thở
Bình làm
ẩm
Bộ
phận
khí
dung

6. Ổ chứa vi khuẩn trong bệnh viện: nguồn
nước, dụng cụ, bề mặt đồ dùng…
• Trên 12 báo cáo nhiễm trùng do nhiễm
từ nguồn nước của bệnh viện
• Nhiều báo cáo xác định sự có mặt của vi
khuẩn gram âm trong chậu rửa bệnh viện
• Vi sinh vật có thể tồn tại >250 ngày trên
bề mặt chậu rửa
Trautmann M .Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:49-62;
Simor AE . Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:20-27.

7. ICU, TKNT: phơi nhiễm với NKBV, VAP

8. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến
thở máy (VAP)
Bệnh nhân – yếu tố không
thay đổi được
• Tuổi cao
• Bỏng
• Hôn mê
• Bệnh phổi mạn tính
• Ức chế miễn dịch
• Suy dinh dưỡng
• Chấn thương, phẫu thuật
• SHHC sau mổ
• Nhiễm khuẩn huyết
Dụng cụ, môi trường - yếu tố
thay đổi được
• NKQ và Thông khí xâm nhập
• Thời gian thông khí xâm nhập
• Đặt lại NKQ – NKQ đường mũi
• Thay dây máy thở thường
xuyên
• Soi PQ
• Xông dạ dày đường mũi
• Thuốc (PPI, ức chế H2…)
• Điều trị kháng sinh trước đó
• An thần
• Vệ sinh hầu họng, xoang…
• Dụng cụ nhiễm khuẩn
• Vệ sinh tay
Oliveira J. Rev Port PneumolJ 2014

9. Các biện pháp dự phòng viêm
phổi liên quan thở máy (VAP)

10. Các biện pháp được khuyến cáo dự phòng VAP
• Vệ sinh miệng họng, đánh răng
• Hạn chế sặc/hít
– Nâng đầu giường cao 30-45o
– Hút dịch hạ thanh môn trên cuff (Hi-Lo Evac)
– Cuff > 20 cmH2O - PEEP
– Tránh để dạ dày giãn/ứ đọng
• Rút ngắn thời gian thở máy và rút sớm NKQ
– Cắt an thần thử hàng ngày
– Thử cai máy hàng ngày – rút NKQ sớm và chuyển sang TKKXN
• Dụng cụ đường thở
– Ống NKQ tráng bạc, chất kháng khuẩn
– Dây thở dùng riêng bn, tránh thay dây thở thường xuyên không cần thiết
– Bộ phận làm ẩm: HME
• Tránh hút đờm khi không cần thiết - Hút đờm kín
• Tránh NKQ đường mũi – MKQ sớm?- Tránh đặt xông dạ dày đường mũi
• Vệ sinh tay
• Khác: probiotic, dự phòng huyết khối, dự phòng tổn thương stress niêm
mạc ống tiêu hóa, tránh cho ăn sớm
• Áp dụng bundle cho bn thở máy
Torres A. ICM 2009; Bouadma L. Curr Opin Infect Dis 2012
Kalunusia AA. Crit Care 2014; Nair GB. ICM 2015

11. Bằng chứng rõ ràng và được thống nhất
trong các khuyến cáo
Biện pháp Hiệu quả
Hàng ngày thử cắt an thần và cai
máy thở - rút NKQ sớm – NIV
↓ thời gian thở máy 4,9 ngày vs
7,3 ngày
Nâng cao đầu giường 30-45o ↓ VAP 8% vs 34%
Vệ sinh họng miệng bằng dung
dịch sát khuẩn chlorhexidine
↓ 24%
Hút dịch hạ thanh môn trên cuff ↓ 48% - 64%
NKQ tráng bạc ↓36%
PEEP ↓ 63%
Bouadma L. Curr Opin Infect Dis 2012; Oliveira J. Rev Port Pneumol J 2014

12. Hút liên tục hạ thanh môn (CASS)
Đầu ngoài ống
Ống hút dịch
Nắp ống hút
Van kiểm soát
Cuff
Lỗ hút(thoát)
dịch
Đầu trong ống
Cuff
Đầu ngoài ống
Ống hút dịch
Nắp ống hút
Van kiểm soát
Cuff
Lỗ hút(thoát)
dịch
Đầu trong ống
Cuff
CASS làm giảm VAP
• RR là 0.54 (CI 95% = 0.44-0.65)
• NNT = 11
*John M, MD. Crit Care Med; 2011. Vol 39, N0 8: 1985-91
Trần Hữu Thông – Bv Bạch mai, 2014:
• VAP giảm 39% vs 56,6% - RR 0,69 (0,49-
0,97)
• NNT: 5,6

13. Duy trì AL cuff > 25 cmH2O
liên tục vs ngắt quãng
• Duy trì AL cuff liên tục
và hút hạ thanh môn
giảm VAP 11,2 vs 22%,
p=0,02
Lorente L. Crit Care 2014
Biện pháp nền:
• Nâng cao đầu giường 40o
• Không thay dây máy thở
thường xuyên
• Vệ sinh miệng bằng
chlorhexidine
• Kiểm tra dịch tồn dư dạ dày
mỗi 6h (đảm bảo < 250ml)

14. Thách thức dự phòng VAP trong ICU
• Khảo sát tại các ICU ở châu Âu
– 37% Bs ICU và 22,3 điều dưỡng ICU không tuân thủ các
khuyến cáo dự phòng VAP
• Khảo sát 1200 điều dưỡng tại Mỹ
– 82% tuân thủ rửa tay
– 77% có dùng găng tay
– 52% đảm bảo nâng cao đầu giường 30-45o phần lớn thời
gian trong ngày
– 36% hút dịch hạ họng
Cason CL. Am J Crit Care 2007
Bouadma L. Curr Opin Infect Dis 2012

15. Dự phòng VAP: nhóm giải pháp
(Bundle of care)
• Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây VAP - Dự phòng
VAP cần áp dụng đồng thời nhiều biện pháp
(bundle of care)
• Bundle of care:
– Lựa chọn các biện pháp nào để đưa vào bundle?
– Làm sao để đạt tuân thủ cao?

16. Rallo J. ICM 2010

17. Ranking các biện pháp dự phòng VAP
Rallo J. ICM 2010

18. Hawe CS. ICM 2009

19. Bouadma. Clinical Infectious Diseases 2010

20. Phòng VAP: vượt qua các cản trở
• Sợ thay đổi, ngại áp dụng các quy trình mới
• Thiếu sự trao đổi về tầm quan trọng và các biện pháp dự
phòng VAP
• Không phản hồi số liệu về VAP của khoa phòng cho bs
và điều dưỡng
• Sợ bn tự rút NKQ, tuột NKQ khi giảm/cắt an thần

21. Phòng VAP: vượt qua các cản trở
• Bundle of ventilator
– Nâng cao đầu giường
– Hàng ngày cắt thử an thần và đánh giá rút NKQ
– Dự phòng tổ thương niêm mạc đường tiêu hóa do
stress
– Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
– Chăm sóc miệng hàng ngày bằng chlorhexidine
• Liên tục đánh giá và cải thiện kết quả: áp dụng
PDSA (Plan Do Study Action)

23. Bundle of care: Hiệu quả giảm VAP
• Áp dụng Bundle of
Ventilator tại các ICU
trong thời gian 2004-
2009 (Mỹ)
• Báo cáo của CDC:
– ICU Nội: 1,4 vs
4,9/1000 ngày thở máy
– ICU ngoại: 3,8 vs
9,3/1000 ngày thở máy
Klompas M. Curr Opin Infect Dis 2012

24. ICU bệnh viện Vinmec Hà nội
• Đầu cao
• Vệ sinh miệng
• Tránh để dạ dày căng
• Rửa tay
• Dây thở dùng riêng, hạn chế thay dây
• Hút đờm kín
• NKQ đường miệng
• Duy trì cuff > 20 cmH2O
• Rút NKQ sớm

26. Tóm tắt
• Có thể dự phòng hiệu quả VAP
• Cần áp dụng đồng thời các biện pháp cơ bản
– Nâng cao đầu giường
– Vệ sinh miệng họng – hút hầu họng, hạ thanh môn
– Dùng dây máy thở riêng - Hạn chế thay dây máy thở
– Tuân thủ vệ sinh tay
– Cai an thần, cai thở máy hàng ngày và rút NKQ sớm - NIV
• Huy động đội ngũ tham gia chủ động
(Đào tạo - giám sát quy trình - đo lường kết quả - phản hồi lại cho
đội ngũ để điều chỉnh)
• Tỷ lệ VAP được coi là một chỉ số chất lượng ICU

28. Chân thành cảm ơn