Dokumen ini adalah pernyataan dari Arif Jauhari selaku Direktur CV. Anugrah Dwi Putra yang menyatakan kapasitas hukum untuk menandatangani kontrak dan kebenaran data perusahaan. CV. Anugrah Dwi Putra beralamat di Cirebon, terdaftar dengan izin usaha yang sah, dan tidak dalam keadaan terlarang untuk beroperasi. Pernyataan ini juga mencakup tanggung jawab hukum jika terdapat data yang tidak benar.

1. ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Arif Jauhari
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Anugrah Dwi Putra
Alamat : Jl. BTN Katiasa Baru No. 68 RT. 05/01 Kel. Kalijaga Harjamukti -
Kota Cirebon
Telepon / Fax : 0231-487248/082130456565/081807822048
Email : cv.anugrahdwiputra@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Perubahan Perusahaan/Akte CV. Anugrah Dwi Putra yang disahkan oleh Notaris Edy
Haryadi, SH. tanggal 17 Oktober 2011, Nomor : 48.-, yang berkedudukan di Cirebon.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I manapun
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. a. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan
: CV. Anugrah Dwi Putra
2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan
:
Pusat Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan
No. Telpon
No. Fax
:
:
:
Jl. BTN Katiasa Baru No. 68 RT. 05/01 Kel.
Kalijaga Harjamukti - Kota Cirebon
0231 487248
0231 487248
4. Alamat Kantor Pusat
No. Telpon
No. Fax
:
:
:
Jl. BTN Katiasa Baru No. 68 RT. 05/01 Kel.
Kalijaga Harjamukti - Kota Cirebon
0231 487248
0231 487248
2. Ijin Usaha
No dan Tanggal SIUP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin Usaha
:
:
:
421/10-17/XII/2011; 02 Desember 2011
02 Desember 2016
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota
Cirebon
No dan Tanggal TDP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin Usaha
:
:
:
10.16.3.51.03435; 02 Desember 2011
02 Desember 2016
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota
Cirebon
No dan Tanggal Ijin UU Gangguan
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin Usaha
:
:
:
503/1235.526/KPPT/XII/2011; 02-12-2011
02 Desember 2014
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota
Cirebon
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
37.-
11 April 2011
Edy Haryadi, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
48
17 Oktober 2011
Edy Haryadi, SH
V

3. b. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 - - -
2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan
No N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 Arif Jauhari 3274031310660006 Direktur
2 Rifli Tantowi Ramadhan 3274032403920004 Wakil Direktur
c. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/firma)
No N a m a No. KTP Alamat Persentase
1 Arif Jauhari 3274031310660006 Jl. BTN Katiasa Baru
No. 68 RT. 05/01 Kel.
Kalijaga Harjamukti -
Kota Cirebon
95 %
2 Rifli Tantowi
Ramadhan
3274032403920004 Jl. BTN Katiasa Baru
No. 68 RT. 05/01 Kel.
Kalijaga Harjamukti -
Kota Cirebon
5%

4. Pajak
1) Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.308.062.4.426.000
2) Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir
: Tidak ada (Berdiri pada bulan April 2011)
3) Laporan Bulan Terakhir
Nomor/Tanggal
:
Bulan Agustus 2011
- PPh Pasal 21/26 S-01091523/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/2011; 14-09-2011
- PPh Pasal 25 S-01091525/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2011; 14-09-2011
- PPN dan PPnBM S-01091575/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/2011; 14-09-2011
Bulan September 2011
- PPh Pasal 21/26 S-01104167/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/2011;18 Oct 2011
- PPh Pasal 25 S-01106585/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2011; 20 Oct 2011
- PPN dan PPnBM S-01104166/PPN/WPJ.22/KP.0603/2011; 18 Oct 2011
Bulan Oktober 2011
- PPh Pasal 21/26 S-01111424/PPh2109/WPJ.22/KP.0603/2011; 10 Nov 2011
- PPh Pasal 25 S-01111422/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2011; 10 Nov 2011
- PPN dan PPnBM S-01111423/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/2011; 10Nov2011

5. d. Data Pengalaman Perusahaan
No Nama paket Pekerjaan
Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Alamat
No. /
Tanggal
Nilai (Rp.) Kontrak
BA Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan AC Mekanikal Cianjur
PPPP-TKP
Cianjur
Jl. Raya Jangari
KM 14 Sukajadi
Karangtengah
Cianjur
4209/J10.6/
TU/2011;
12-10-2011
257.890.000 10-12-2011 7-12-2011
2 Pengadaan Bahan Kimia
Obat-obatan
dan Bahan
Kimia
Subang
Dinkes Kab.
Subang
Jl. Letjen
Suprapto No.
103 Subang
027/161.SP
K/Bahan
Kimia/PPBJ-
Dinkes/X/20
11
96.141.045 18-11-2011 12-11-2011
e. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No Nama paket Pekerjaan
Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Nama Alamat
No. /
Tanggal
Nilai (Rp.) Tanggal
Prestasi
Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L

6. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Cirebon, 23 Desember 2011
CV. ANUGRAH DWI PUTRA
ARIF JAUHARI
Direktur