Klinik Maternitas Aprilia merujuk pasien bernama Ny. Ernauji ke RS Tebet untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Ny. Ernauji berusia 24 tahun sedang hamil 37 minggu dan mengalami persalinan macet lebih dari 6 jam setelah ketuban pecah dini. Kondisi pasien saat dirujuk adalah lemas dengan tanda vital stabil.

1. KLINIK MATERNITAS APRILIA
jl. Teuku Umar No.34A, Tebet, Jakarta
Telp. 021-561-562
Nomor : 035/12A/23/X11/012
Hal : Rujukan Medik
Jakarta, 23 Desember 2012
Kepada:
Yth. Dr.Moses Zakia, Sp.OG
Di Poli Obgyn RS. Tebet
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita:
Nama : Ny. Ernauji
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Setia Budhi No.12A RT 003//06 Mampang, Jakarta
Hasil Pemeriksaan : -Pasien mengeluh lemas
-Status: P1G3A1
-Inpartu pembukaan 2 aterm (37minggu)
-Ketuban pecah dini dan persalinan macet lebih dari 6 jam
- Hb: 7,1gr/dl
Pengobatan Sementara: Induksi oksitosin 2x10UI, Infus RL/4Jam
Keadaan waktu dirujuk : Ps terbaring lemas dalam keadaan inpartu pembukaan 2, terpasang
infuse RL/4jam di metacarpal sinistra, dengan tanda-tanda vital S=37OC, RR=21X/M,
N=89X/M, TD= 120/80mmHg.
Atas penerimaan dan kesediaanya saya ucapkan terimakasih.
Yang merujuk
Ns. Aprilia Ika C, M.Kep, Sp.Mat