hồi sức

1. CO GI T T I Đ N V HSCC NHI
Eileen Broomall, MD

2. Tổng quan
• Co gi t là tình tr ng thường gặp t i HSCC nhi
– Không đề cập tới co giật t i HSCC sơ sinh
• Có nhiều nguyên nhân d n tới co gi t ở trẻ có
tình tr ng nguy k ch
• Điều tr co gi t đòi hỏi sự can thiệp k p thời
• Co gi t có thể tác động đến kết qu điều tr

3. Thu t ngữ co gi t
• Co gi t: xuất hiện t m thời do sự đồng bộ bất
thường hoặc ho t động quá mức của các n ron
thần kinh
• Co gi t triệu chứng cấp tính: bao gồm
– Co gi t “có yếu tố khởi phát” (sốt, h đường
huyết)
• Nhiều kh năng hồi phục
– Co gi t liên quan tới cấu trúc (đột quỵ, khối u)
• Nguy cơ thành động kinh cao hơn
Fischer et al, A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia, 55(4):475–482, 2014

4. Co Gi t T i Đ n v HSCC Nhi
• Hai nghiên cứu t i
khoa hồi sức thần kinh
– 20% bệnh nhân t i
HSCC nhi cần hội
chẩn với chuyên khoa
thần kinh , 1/3 trong
đó là do co giật
– Tỷ lệ tử vong cao hơn,
thời gian nằm HSCC
cao hơn
Wainwright et al, Semin Pediatr Neurol. 2014 Dec;21(4):248-54

5. Phân phối bimodal về động kinh
• Não đang phát triển dễ bị co giật hơn
• Tín hiệu GABA ở sơ sinh và trẻ nhỏ có xu
hướng kích thích hơn là ức chế (GABA chất
trung gian hóa học có tác dụng ức chế thần kinh trung
ư ng)
• Tỷ lệ khác nhau của kênh Cl, dẫn tới sự
tăng phân cực của của nơron
• Thiếu sự phát triển của m ng lưới ức chế
dưới vỏ
• Các kích thích dễ dẫn tới co giật hơn (vd
như sốt)

6. Co Gi t T i Đ n v HSCC Nhi
• Nghiên cứu đa trung tâm
(11 trung tâm) trên 550
bệnh nhân HSCC nhi
• Một số (27%) ch có biểu
hiện co gi t trên lâm
sàng, nhưng thường phức
t p h n
– 35% ch có trên điện
não
– ~40% là kết hợp c hai
Abend et al, Electrographic seizures in pediatric ICU patients Cohort study of risk factors and mortality. Neurology. 2013 Jul 23; 81(4): 383–
391.

7. Nguyên Nhân Co Giật Tại HSCC Nhi
• Động kinh bùng phát
– Sau mổ
– Sau nhiễm trùng
• Tiến triển thần kinh cấp tính
– Sốt, viêm não, đột qụy, chấn thương sọ
– Biến chứng thần kinh trong các bệnh khác
– Hội chứng não hồi phục về sau (PRES - Posterior reversible
encephalopathy syndrome) sau gép thận hoặc t ng đặc
• Bệnh nhơn ung bư ú/ huyết học có hóa tr liệu gơy ra xáo trộn chuyển hóa
hoặc tác động đến thần kinh trung ư ng
• Các biến chứng của ngo i khoa thần kinh
– Có thể do cathter dẫn lưu

8. Động kinh bùng phát
• Liều chưa đúng
• Gián đo n giấc ngủ
• Ph n ứng giữa các thuốc
• Sốt trên bệnh nhân động kinh

9. Tiến Triển Thần Kinh Cấp Tính
• Tr ng thái động kinh có sốt, khởi phát tr ng
thái động kinh mới, viêm não(nhiễm trùng
hoặc tự miễn), chấn thư ng sọ, đột quỵ
– Khó khăn trong việc dự đoán liệu co gi t có đáp
ứng với điều tr (trừ đột quỵ)
– Có thể ph i kết hợp nhiều liệu pháp: kháng động
kinh, kháng sinh/kháng virus, thuốc ức chế miễn
d ch

10. Biến chứng thần kinh trong các bệnh khác
• Rối loạn điện giải
• Bệnh não do tăng huyết áp/PRES
http://www.pediatricsconsultantlive.com/articles/status-epilepticus-evaluation-and-management

11. Biến Chứng Liên Quan Đến Ngoại Thần Kinh
• Bùng phát động kinh
trong hoặc sau mổ
• Tổn thư ng thần kinh
mới sau mổ (phù não,
co m ch não)
• Catheter d n lưu
không đ m b o

12. Tr ng Thái Động Kinh
• Đa phần do sốt
• Thường gặp các tổn
thư ng sọ liên đến chấn
thư ng không do tai n n
• Điều tr nhanh
– Co giật trở thành yếu
tố tự thúc đẩy
• Gi m điều ch nh GABA
• Tăng điều ch nh AMPA,
NMDA
– Sử dụng phác đồ điều tr
khuyến cáo hiện hành
http://www.pediatricsconsultantlive.com/articles/status-epilepticus-evaluation-and-management

13. Co giật có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị
• Tr ng thái động trên điện não (Electrographic status
epilepticus) liên quan tăng tỷ lệ tỷ vong (OR 2.42, 95% CI
1.08ậ5.40) so với co gi t trên điện não (electrographic
seizures) (OR 1.78, 95% CI 0.80ậ3.95), điểm chất lượng
cuộc sống thấp h n và mức độ điểm Glasgow điều tr
(Glasgow Outcome Scale Extended Pediatric Revision) là tồi h n
– nh hưởng của co gi t trên điện não là ít rõ ràng
– Trẻ em với tình tr ng nhiễm khuẩn huyết có nguy c
cao nhất b co gi t trên điện não
Abend et al, Electrographic seizures in pediatric ICU patients Cohort study of risk factors and mortality. Neurology. 2013 Jul 23; 81(4): 383–391.
Wagenman et al, Electrographic status epilepticus and long-term outcome in critically ill children. Neurology. 2014 Feb 4;82(5):396-404

14. Câu hỏi đặt ra với b n thân
• Liệu bệnh nhân đang có tình tr ng co gi t hay không? Có!
• Các yếu tố làm cho bệnh nhân có nguy c tổn thư ng thần kinh vƠ
co gi t?
– Biến chứng của một bệnh khác mà mình chưa xác định được
• Kiểm soát co gi t trên bệnh nhân này như thế nào?
– Có bao nhiêu cơn co giật tôi sẽ kiểm soát được?
– Tăng áp lực nội sọ hoặc tình tr ng tổn thương do ngo i thần
kinh/tim m ch
• Co gi t tác động như thế nào đến sử dụng an thần và kế ho ch đặt
NKQ trên bệnh nhân?
– Bênh nhân sử dụng thuốc giãn cơ thì không dễ dàng rút NKQ
• Nguyên nhân gây co gi t nh hưởng thế nào đến kế ho ch điều tr ?
– Động kinh kháng trị: thay thuốc, gi m cơn giặt đến múc nào
– Thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân PRES

15. Các thuốc kháng động kinh
• Benzodiazepines
– Có nhiều cách đưa thuốc vào bệnh nhân, kể c truyền liên tục
– Có nguy cơ ức chế hô hấp
• Fosphenytoin 20PE/kg bolus
– Có hiệu qu
– nh hưởng đến tim m ch,(h huyết áp, ức chế dẫn truyền trong tim), khó khăn trong việc
duy trì nồng độ thuốc
• Phenobarbital 20mg/kg bolus
– Nguy cơ ức chế hô hấp
• Valproic Acid 25mg/kg bolus
– Có thể hiệu qu hơn fosPHT hoặc PB; không nh hưởng đén huyết động, không có tác
dụng an thần
– Cần thận trọng ở trẻ dưới 2 tuổi có thể có bệnh rối lo n chuyển hoặc ty l p thể
• Levetiracetam 30mg/kg bolus
– Không có tác dụng an thần, không nh hưởng đén huyết động; có thể gây kích thích
– Có ít chứng cớ sử dụng trong tr ng thái động kinh
• Pentobarbital 5mg/kg bolus, truyền liên tục 1-8mg/kg/ giờ
– Có thể cắt được cơn động kinh bùng phát ức chế (burst suppression)
– Gi m chức năng cơ tim, gi m b ch cầu

16. Xuất hiện nhiều biến chứng h n:
• Các thuốc c b n:
• Benzodiazepines
• Fosphenytoin
• Phenobarbital
• Pentobarbital
• Đới với bất kỳ protocol nào:
hướng theo chiều mũi tên
• Xem xét trước bước tiếp theo
• Biết được các biến chứng có thể có
đối với mỗi bước thực hiện

17. Tóm Tắt
• Co gi t là những ho t động không bình thường của
nornon thần kinh có thể do mất cân bằng chuyển hóa
t m thời hoặc là triệu chứng của tổn thư ng não
• Co gi t trên bệnh nhân HSCC nhi của chúng tôi nguyên
nhân phổ biến là do sử dụng các thuốc khích thích thần
kinh
• Điều tr co gi t (t i HSCC nói riêng hay t i n i khác
nói chung) cần cân bằng giữa nguy c của co gi t kéo
dài và nguy c của điều tr
– Co giật không có biểu hiện trên lâm sàng tiên lượng
thường tồi

18. Tài liệu tham kh o
• Fischer et al, A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia, 55(4):475–482,
2014
• Wainwright et al, Building a pediatric neurocritical care program: a
multidisciplinary approach to clinical practice and education from the
intensive care unit to the outpatient clinic. Semin Pediatr Neurol. 2014
Dec;21(4):248-54
• Shorvon SD, Pellock JM, DeLorenzo RJ. Acute physiologic changes, morbidity,
and mortality of status epilepticus. In: Engel J Jr, Pedley T, eds. Epilepsy: A
Comprehensive Textbook. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2008:747
• http://www.pediatricsconsultantlive.com/articles/status-epilepticus-evaluation-
and-management
• Abend et al, Electrographic seizures in pediatric ICU patients Cohort study of
risk factors and mortality. Neurology. 2013 Jul 23; 81(4): 383–391.
• Annegers, JF. The epidemiology of epilepsy. In: Wylie E, ed. The treatment of epilepsy:
principle and practice. 3rded. Philadelphia. Lippincott Williams & Williams, 2001: 165-
172.
• Wagenman et al, Electrographic status epilepticus and long-term outcome in critically
ill children. Neurology. 2014 Feb 4;82(5):396-404