This slide is about how medical care is delivered to terminal cancer patients at Convalescent hospitals in Korea. 이 슬라이드는 국내 요양병원에서의 말기 암환자 관리에 대한 내용을 담고 있습니다.

1. 요양병원에서의
말기 암환자 관리
서울와이즈요양병원
김치원

2. 요양병원으로 말기암 환자를 전원 보낼 때 어떤 생각이 드십니까 ?
• 진통제는 제대로 쓸까? 마약성 진통제가 있기나 할까?
• 잘 못 드시는데 영양 관리는 가능할까?
• 가끔 수혈 하셔야 하는데 맞을 수 있을까?
• 이상한 대체요법 치료 하는 곳도 있다는데?
• 결국 요약하면…
“ 우리 병원에서 더 이상 모실 수 없어서 전원 보내기는 하는데
과연 제대로 진료를 받으실 수나 있을까”

3. 게다가 요즘은 이런 기사들도 보입니다 .

4. 그렇다면 요양병원은 왜 그럴까요?
•요양병원 하는 사람들이 특별히 나쁜 사람들이라서?
•환자 열심히 보기 싫은 사람들이 모이는 곳이라서?
•사무장 병원이 많아서?
•무언가… 근본적인 원인이 있을까요 ?

5. 수가체계를 가지고 생각해 보겠습니다. 우선 비교가 될 수 있는 호스
피스의 경우는 행위별 수가와 일당 정액제를 병용하고 있습니다 .
• 전국 54 개 기관이 호스피스 완화의료 전문 기
관
• 수가
–행위별: 일반적인 병원과 동일. 환자는
5%부담
–일당정액제: 12 개 기관에서 실시
• 이외에 54개 기관 전체에 대해 27억원 (병
원 당 평균 5000만원) 을 시설 개선, 호스피
스 프로그램 운영, 인건비 등 명목으로 지급

6. 호스피스병원의 일당정액 수가는 1 일 당 130,000~200,000 원 정도
입니다.

7. 이 정도의 수가에는 타산이 맞지 않아 병원들은 호스피스 병상 운영을
기피합니다
조선일보 기사 : 겉도는 호스피스 정책… 病床(병상) 2500
개(2006 년부터 10년간) 만든다더니 현재 864개뿐
http://news.chosun.com/site/data/html_dir/2014/09/03/201409030027
7.html

8. 그렇다면 요양병원 수가는 어떨까요?
• 기본적으로 일당 정액제
• 어떤 종류의 환자가 하루 입원할 때 일정 수가를 받는 제도
• 2008 년부터 요양병원에 적용 시작

9. 요양병원의 일정 정액 수가는 1 일 당 40,000~70,000원입니다.
대분류 분류기준 수가
(간호, 의사 1등
급)
의료최고도 혼수, 체내 출혈, Central TPN, 인공
호흡기
63,860~70,960 원
( 해당 항목 개수
에 따라)
의료고도 ADL 이 저하된 뇌신경질환(뇌성마비,
파킨슨… ), T-tube 관리, 수혈, 산
소 등
54,850~61,460 원
(ADL 점수에 따
라)
의료중도 ADL 이 양호한 뇌신경질환, 통증이 매
일 있는 경우, 인슐린 쓰는 당뇨, 항
생제와 같은 주사약물 사용, 위루/요
루/ 장루 관리
54,190~58,080 원
(ADL 점수에 따
라)
문제행동군 망상, 환각, 배회 등 54,440원
인지장애군 MMSE ≤ 19 53,650원
의료경도 ADL ≥ 6 이고 전문재활치료를 주 2 일
이상
53,610~55,650 원
(ADL 에 따라)
신체기능
저하군
위의 어디에도 해당되지 않는 경우 39,280~44,310 원
(ADL 에 따라 단,

10. TPN, 수혈, 항생제에 대해서 별도로 인정해 주는데 왜 문제가 될까
요?
• 1. 다른 항목 때문에 어떤 등급을 받았는데 같은 등급에 해당하는 문제
가 발생할 때에는 수가를 더 받을 수 없음
– 예 1: 산소가 필요해서 의료 고도를 받았는데 수혈이 필요하다면?
-> 동일한 의료고도
– 예 2: 장루가 있는 환자에서 통증 관리가 필요하다면?
-> 동일한 의료중도
• 2. 한달 중 10 일 동안 발생한 일을 대상으로 평가 ( 주로 매월 1일
~10일)
–즉, 15 일에 수혈을 하면 의료고도로 인정받지 못함
• 3. 적용 기준이 엄격함
–수혈의 경우, 심평원 지사에 따라서 차이가 있지만 Hb < 7.5 일 때
만 인정되는 분위기

11. 그러면 저렴한 마약성 진통제를 사용하지 않는 이유는 무엇일까요 ?
신문 청년의사 기사 : 터지면 병원 망한다…‘약사법 23 조’라는 폭탄
http://m.docdocdoc.co.kr/newsview.php?newscd=2014011500033

12. 약사법 제 23조에 따르면 약사가 조제하는 것이 원칙이며 예외적으
로 의사가 조제할 수 있습니다.
• 약사법 제 23조(의약품 조제 )
• ① 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각
면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은
보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다 .
• ④ 제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하
는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다 .
• 1. 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우
• 2. 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 되어 재해 구호를 위하여 조제하는 경우
• 3. 응급환자 및 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우
려가 있는 정신질환자에 대하여 조제하는 경우
• 4. 입원환자, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제 1군감염병환자 및
「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회
복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에
조제하는 경우만 해당한다)
• 5. 주사제를 주사하는 경우

13. 요양병원에 가는 말기 암환자들은 왜 갈까요 ?
• 대형병원은 중요한 치료 끝나면 더 이상 입원 시켜주지 않는다.
• 호스피스 의료기관은 집 근처에 없거나, 입원하기 힘들고, 입원해도 짧
은 기간 내에 퇴원해야 한다.
• 요양병원은 공동 간병시스템 (예: 6 인실에 간병사 1인) 이 있어 보호
자의 간병 부담이 적다.
• 일당 정액제이기 때문에 의료비가 대체로 저렴하고 예측 가능하다.
• 일당 정액제에도 불구하고 괜찮은 의료를 제공하는 곳이 있다.
• CT 등 복잡한 것 하자고 안하고 피검사 등으로 힘들게 하지 않는다.

14. 암 전문 요양병원도 있다는데?
• 보통 시골에 위치: 공기 좋고 물 좋은 곳
• 암 환자들만 있어서 ‘치매 환자 등 같이 입원하고 싶지 않은’ 환자와 함께
입원하지 않아도 된다.
• 일반적인 병원에서는 하기 힘든 다양한 대체요법 치료가 가능하다.
(예: 미슬토, 고주파온열치료, 전신온열치료…)

15. 일반적인, 도심에 있는 요양병원으로 환자를 전원 시킬 때 어느 정도
의 진료 수준을 기대할 수 있을까요?
• 서울와이즈요양병원의 사례
– 암 통증 관리: morphine (경구, 주사)
–수혈: RBC 는 한달에 2~4 pack 까지 수혈
– TPN: Central line 이 있는 환자에 대해 1 주 2 개 사용
–항생제: 보호자와 상의하여 End of Life care 인 경우 ceftriaxone
까지만 사용하거나 필요한 경우 tazocin, meropenem 까지 사용
– Oncology fellow 수련을 받은 내과 전문의 진료
–매주 예배. 전문 호스피스 팀은 없음
–암환자 전용 병실, 병동 없음

16. 전원 보내시는 말기 암환자가 더 좋은 End-of-life care 를 받기 위해서
참고하시면 좋은 점
• 병원 내 환자의뢰센터/ 전원팀에서 요양병원 별 조사 실시
–구체적인 수준은 알기 어려움
–시행 가능한 것들(morphine, 수혈, TPN 등) 에 대해서 조사하는 것
은 가능
–단, 병원에 따라서 가능하다고는 하나 비급여 처리하는 경우가 있음
• 환자의뢰센터의 의뢰 시스템 개선
– 그 병원에서 보내준 환자인데도 환자 의뢰센터를 거쳐 해당 교수님의
confirm 이 없으면 ER 전원이 불가능한 경우도 있음
• 전원 전 고려해 주시면 좋은 것
– Line 이 좋지 않은 경우 PICC insertion 고려: TPN, 수혈
– Teminal state 에 대한 충분한 설명: 대개는 잘 되는데 가끔 오해 발
생
–마약성 진통제를 이용하시거나 곧 이용해야 할 것으로 생각되면
fentanyl patch 혹은 IR 코돈 처방