La sig.ra F., 91 anni, è stata ricoverata per scadimento delle condizioni generali, avendo subito più cadute e presentando una frattura del femore. Il documento esplora le cause del disequilibrio, inclusi la disfunzione dei sistemi sensoriali e problemi neurologici, e discute la fisiologia dell'apparato vestibolare e meccanismi di compensazione dell'equilibrio. Vengono analizzate le strategie di mantenimento della postura negli anziani e le implicazioni cliniche delle alterazioni posturali, con particolare attenzione ai rischi di caduta.

1. Caso clinicoCaso clinico
La sig.ra F. di anni 91 ricoverata per scadimento delleLa sig.ra F. di anni 91 ricoverata per scadimento delle
condizioni generali.condizioni generali.
vive sola e nell’ultima settimana ha dovuto più voltevive sola e nell’ultima settimana ha dovuto più volte
ricorrere all’aiuto dei vicini e di una nipote (spesa,ricorrere all’aiuto dei vicini e di una nipote (spesa,
faccende domestiche).faccende domestiche).
All’anamnesi remotaAll’anamnesi remota: BPCO, arteriopatia periferica,: BPCO, arteriopatia periferica,
frattura di Colles circa 1 aano fa in seguito a cadutafrattura di Colles circa 1 aano fa in seguito a caduta
accidentale.accidentale.
Negli ultimi 4 mesi altre due cadute senzaNegli ultimi 4 mesi altre due cadute senza
conseguenze. In terapia con trental 400 mg 1 co dueconseguenze. In terapia con trental 400 mg 1 co due
volte al di e Tavor 2,5 mg alla sera.volte al di e Tavor 2,5 mg alla sera.
Nella prima notte di ricovero viene chiamato il medicoNella prima notte di ricovero viene chiamato il medico
di guardia per una caduta : l’obiettività pone ildi guardia per una caduta : l’obiettività pone il
sospetto di frattura del femore confermato ad unasospetto di frattura del femore confermato ad una
successiva indagine Rxsuccessiva indagine Rx

2. Cadute
Vertigine
Disequilibrio
Confusione
Sincope
insonnia
Un fattore o, più spesso, più fattori interagentiUn fattore o, più spesso, più fattori interagenti

3. Disegno schematico delle vie nervose che regolano il senso
dell’equilibrio

4. apparato vestibolare periferico
Recettori del labirinto membranoso posteriore (utricolo e sacculo)
Canali semicircolari
Ramo vestibolare dell’VIII paio di nervi cranici
apparato vestibolare centrale
Nuclei vestibolari del bulbo e dalle vie di connessione con:
il cervelletto
la sostanza reticolare
i nuclei oculomotori + corteccia temporo - parietale
i motoneuroni spinali

5. Labirinto
Canale membranoso, circondato da liquidi: endolinfa e
perilinfa
recettori nei canali semicircolari (le creste ampollari)
Recettori nell’utricolo e nel sacculo (le macule)
due tipi di cellule cigliate: “a fiasco”, o di tipo I
“cilindriche”, o di tipo II
In grado di convertire i movimenti meccanici in variazioni di potenziale
delle cellule stesse e dei neuroni afferenti
Nelle macule, dell’utricolo e del sacculo (organi otolitici), i meccanocettori
sono imbrigliati in una sostanza gelatinosa, rivestita da cristalli di carbonato di
calcio detti otoliti od otoconi.
Gli otoliti hanno densità e peso superiore all’endolinfa per cui consentono alle
macule di comportarsi come recettori inerziali, sensibili alle accelerazioni sia
lineari, sia gravitarie.
Nei recettori ampollari (creste) dei canali semicircolari le ciglia sono ricoperte
ed imbrigliate in una massa muco-gelatinosa anista (cupola).
sensibili alle stimolazioni rotatorie ( movimenti rotatori del capo nello spazio)

6. Lo stimolo delle creste e delle macule trasformato in potenziale d’azione è trasmesso attraverso il
nervo vestibolare:
entra, a livello pontino, nel tronco encefalico
termina in parte nel cervelletto
ed in parte nei nuclei vestibolari (centraline) che integrano le afferenze provenienti dal midollo spinale, dal tronco
e dal cervelletto stesso
I nuclei vestibolari ricevono informazioni, oltre che dalle macule e dalle creste ampollari anche dal
sistema sensoriale propriocettivo, soprattutto visivo e muscolare.
Sistema ottico-cinetico,
origina dalla retina periferica, informa i nuclei vestibolari, interviene
ottimizzazione del mantenimento dello sguardo nello spazio durante i movimenti del capo- collo
I propriocettori
situati intorno alle faccette articolari della colonna cervicale ed a livello delle grandi articolazioni delle spalle, dei
fianchi, delle ginocchia e delle anche determinano modificazioni riflesse della postura, fornendo informazioni ai
nuclei centrali riguardo la posizione dell’articolazione stessa, l’ampiezza e la direzione dei movimenti.
I meccanismi visivi, propriocettivi e labirintici si compensano l’un l’altro, al fine di mantenere l’equilibrio.
La vertigo o il disequilibrio possono essere indotti da una causa psichica, da una disfunzione dei tre sistemi
sensoriali, da un difetto nell’elaborazione centrale delle afferenze.

7. I canali semicircolari
captano i movimenti rotatori (accelerazione angolare) della testa.
Accelerazione angolare

8. Le macule o organi otolitici
hanno due funzioni:
1. Sono sensibili alle accelerazioni lineari della testa;
2. Sono anche in grado di captare la posizione della
testa rispetto alla gravità
Accelerazione lineare Gravità

9. utriculo
sacculo
Cellule di sostegno
Cellule ciliate
Membrana
otolitica Strato gelatinoso
Macula
Otoconi
Gli organi otolitici sono due sacche membranose denominate utriculo e sacculo:
Nell’utriculo e nel sacculo l’epitelio sensoriale o macula consiste di cellule ciliate e di
sostegno.
Le cellule ciliate sono dotate di stereocilia il più spesso e lungo delle quali è il chinocilio.
Le cellule ciliate e le stereocilia sono ricoperte da uno strato gelatinoso al di sopra del quale
c’è una struttura fibrosa: la membrana otolitica, nella quale ci sono cristalli di carbonato di
calcio (otoconi).
Anatomia funzionale degli organi otolitici

10. chinocilio
stereocilia
Cellula ciliata
Nervo sensoriale
vestibolo-cocleare

11. Se indisturbate, le afferenze vestibolari hanno una velocità di scarica basale di circa
100 pot. d’az./sec.
Un piegamento delle stereocilia verso il chinocilio depolarizza la cellula ciliata e
induce un aumento della frequenza di scarica.
Un piegamento delle stereocilia in direzione opposta al chinocilio induce una
iperpolarizzazione della cellula ciliata e una diminuzione della frequenza di scarica.
riposo aumento diminuzione
Che cosa stimola gli organi otolitici?

12. Come fa il labirinto a calcolare la direzione della rotazione della testa?
• i canali sono organizzati a coppie: ciascun canale ha un partner controlaterale
• quando uno è eccitato, l’altro è inibito.
• se la testa ruota a destra, vi è eccitamento nel canale orizzontale destro e inibizione in quello
sinistro.

13. Sequenza degli eventi:
• La testa ruota a destra
• Le cellule ciliate del canale orizzontale di destra
si depolarizzano, quelle di sinistra
iperpolarizzano.
• L’attività dei neuroni vestibolari afferenti di destra
aumenta, mentre quella di sinistra diminuisce
. Entrambi gli occhi ruotano verso sinistra
. Gli aggiustamenti (fase rapida del nystagmo o
direzione del nystagmo) sono diretti in senso
opposto (parte dx depolarizzata)
• L’attivitè del nucleo vestibolare destro aumenta,
quella del sinistro diminuisce
• I muscoli extraoculari retto laterale dx sinistro e
retto mediale sx si contraggono
A riposo (testa ferma), l’attività tonica dei canali destro e sinistro si bilancia.
Meccanismo neuronale del VOR orizzontale
depol.iperpol.

14. Maggiore rischio di cadute
Instabilità posturaleInstabilità posturale
verrtigineverrtigine

15.  POSTURA:POSTURA:
 posizione complessiva del corpo e degli artiposizione complessiva del corpo e degli arti e loro orientamento nello spazioe loro orientamento nello spazio
 EQUILIBRIO:EQUILIBRIO:
 capacità di mantenere la verticalitàcapacità di mantenere la verticalità durante la stazione erettadurante la stazione eretta
 STABILITA’ POSTURALE:STABILITA’ POSTURALE:
 capacità di controllare il centro della massa corporeacapacità di controllare il centro della massa corporea (davanti L3) in(davanti L3) in rapportorapporto
alla gravitàalla gravità
 ee di stabilizzare segmenti corporei durante ildi stabilizzare segmenti corporei durante il movimento volontariomovimento volontario
LA VERTIGINE CAUSA INSTABILITA’ POSTURALE

16. CP
Strategia anca
Strategia
caviglia
c.m.c
Centro di massa corporea
Baricentro
Base appoggio (CP)
Un corpo è in equilibrio quando il centro di gravità cade all'interno della base di
appoggio.
Nella postura eretta, una persona è in equilibrio, detto statico, se il centro di
gravità cade all'interno dell'area d'appoggio dei piedi
linea di gravità.
BA

17. CNSCNS Integrazione centrale con i
programmi del soggetto e con le
precedenti esperienze
Il S. Nervoso Centrale riceve informazioni continue sulle perturbazioni interne od esterne,
sulla posizione reciproca dei vari segmenti corporei in rapporto alla gravità, all’ambiente
circostante ed alle superfici di supporto
PropriocettiviPropriocettivi
VisiviVisivi
VestibolariVestibolari
Efferenze motorie
Oculomotoria - spinale
Una volta che ha ricevuto le informazioni sensoriali, il cervelletto modula subito una
risposta rapida e inconscia, fatta di spostamenti articolari e di regolazioni muscolari per
riportare il centro di gravità sulla base d'appoggio.

18. Riflessi vestibolari
Generano movimenti del corpo compensatori per mantenere una stabilità
posturale e quindi prevenendo le cadute
Ad es., aiutano a mantenere una posizione eretta anche sul ponte barcollante di una barca
Riflesso vestibolare tonico. Gli assoni degli organi otolitici proiettano al nucleo
vestibolare laterale, il quale proietta tramite il tratto vestibolo-spinale ai motoneuroni
spinali i quali, eccitati, controllano i muscoli delle gambe aiutandoli a mantenere la
postura, ovvero a riportare il corpo nella sua naturale stazione.
Riflesso vestibolare cinetico. Assoni dei canali semicircolari proiettano al nucleo
vestibolare mediale che invia assoni al fascicolo longitudinale mediale per eccitare i
motoneuroni del tronco e i muscoli del collo che orientano la testa. Si tratta di reazioni
motorie complesse intese a correggere con immediatezza, durante i movimenti rapidi
del capo, gli sbilanciamenti del corpo rispetto alla normale posizione di equilibrio.

19. La registrazione separata dei movimenti a livello del piedeLa registrazione separata dei movimenti a livello del piede
sinistro e destro, quale si ottiene con la piattaforma asinistro e destro, quale si ottiene con la piattaforma a
quattro sensori separati (Kohen-Raz), dimostra come viquattro sensori separati (Kohen-Raz), dimostra come vi
sia una netta asimmetria delle tracce del centro disia una netta asimmetria delle tracce del centro di
pressione, potendo così definirepressione, potendo così definire
il piede destro come piede pilastroil piede destro come piede pilastro
quello sinistro come piede motorequello sinistro come piede motore
Quando il centro di pressione arretra sull'asse del
piede destro da CP a CP' questo movimento
presenta una componente sagittale e frontale poichè
l'asse del piede non è mai parallelo all'asse sagittale
del corpo. Affinchè la componente frontale del
movimento del centro di pressione sul piede sinistro
sia diretto nello stesso senso, bisogna che il centro di
pressione avanzi sull'asse del piede sinistro da CP a
CP'.

20. Per mantenere la posturaPer mantenere la postura
Aggiustamento della posizione del capo/occhi e del corpo:
 Riflessi vestibolo-oculari: deviazione coniugata degli occhi in risposta al
movimento del capo
 Riflessi vestibolo-cervicali: orientano la posizione del collo per compensare
l’inclinazione del capo
 Riflessi vestibolo-spinali: adattano la posizione degli arti a quella del capo
 Riflessi cervico-spinali: estensione/flessione degli arti evocata dalla rotazione del
capo.

21. Studio della PosturaStudio della Postura
 Posturografia statica:Posturografia statica:
Misura le forze di reazione esercitate dai piedi sullaMisura le forze di reazione esercitate dai piedi sulla
piattaforma di appoggiopiattaforma di appoggio
(“(“strain gaugesstrain gauges” o “” o “force transducersforce transducers”)”)
⇒⇒ Parametro di riferimento: COP (“Parametro di riferimento: COP (“centre of foot pressurecentre of foot pressure”)”)
rappresentato graficamente da un “rappresentato graficamente da un “gomitologomitolo” di cui è” di cui è
possibile misurare la superficie, la lunghezza e glipossibile misurare la superficie, la lunghezza e gli
spostamenti sui piani frontale (X) e sagittale (Y)spostamenti sui piani frontale (X) e sagittale (Y)

23. Studio della PosturaStudio della Postura
 Posturografia dinamica:Posturografia dinamica:
Piattaforme mobili o rotanti in grado di generare diverse tipi diPiattaforme mobili o rotanti in grado di generare diverse tipi di
perturbazioni posturaliperturbazioni posturali

24. Presbiastasia
Il soggetto anziano presenta un equilibrio globalmente precario, una difficoltà alla
marcia, una maggiore facilità di inciampo, passi falsi e cadute.
Questo è dovuto in gran parte al variare della strategia posturale: infatti
l ’anziano fa più leva sulla strategia delle anche che tuttavia spesso è deficitaria per
cui la strategia di caviglia da sola è insufficiente a prevenire le cadute.
La strategia delle anche è certamente più complessa ed apparentemente meno
efficace, ma sarebbe l’ideale a compensare la riduzione delle afferenze
propriocettive (meglio adatta alle condizioni neurologiche e osteo-artromuscolari
spesso molto alterate)
L’ equilibrio dell’anziano si basa più sul sistema visivo e vestibolare che propriocettivo

25. Presbiatassia: postura caratteristica

26. Modificazioni età dipendenti della STABILITA’ POSTURALE
Dal punto di vista biomeccanico l’equilibrio viene mantenuto grazie al riposizionamento “istante per
istante” dal centro di massa corporea (BA), che tende a spostarsi dalla propria base di supporto (BP).
Nell’ anziano, alla prova di Romberg, si nota un deficit posturale “fisiologico” attribuito a :
Disordini della sensibilità propriocettiva, vibratoria e cinestesica;
Riduzione della sensibilità visiva;
Compromissione della funzione vestibolare;
Alterazioni di centri e vie nervose, preposti alla motilità involontaria e volontaria;
Alterazioni del sistema muscolo-sheletrico;
L’accentuazione della cifosi dorsale sposta in avanti il BA rispetto alla BP;
Riduzione della forza dei muscoli antigravitazionali ;
Minore flessibilità delle articolazioni.
IMPLICAZIONI CLINICHE:
sbandamento e vertigine; alto rischio di cadute; riduzione della mobilità e dei contatti sociali; sindromi
menieriformi.

27. Differenze tra vertigini centrali e perifericheDifferenze tra vertigini centrali e periferiche
C.A. KANE. Dizzines and vertigo. Med . Clin. North. Am, 2004

29. Diagnosi differenziale disequilibrioDiagnosi differenziale disequilibrio
 Stazione eretta
– Patologia vestibolare periferica:
 alla chiusura degli occhi il paziente con una certa latenza cade verso il lato
deficitario; direzione della caduta dipende dall'orientamento del capo
– Patologia "propriocettiva":
 alla chiusura degli occhi il soggetto tende a cadere (generalmente all'indietro)
– Patologia cerebellare:
 il paziente deve allargare la base di appoggio, non vi sono differenza in
funzione della chiusura degli occhi
– Romberg positivo" psicogeno":
 oscillazioni polidirezionali, peggiorate dalla chiusura degli occhi, senza caduta,
ridotte dalle manovre distraenti

30. se c'è una deviazione, di solito è diretta verso il lato del labirinto malato.

31. Diagnosi differenziale disequilibrioDiagnosi differenziale disequilibrio
 Deambulazione
– Patologia vestibolare periferica:
 marcia cautelosa, con collo mantenuto rigido; tendenza a deviare verso
il lato deficitario ; peggiora dalla chiusura degli occhi
– Patologia "propriocettiva":
 il soggetto tende a lanciare in vanti gli arti inferiori che toccano il suolo
pesantemente; peggioramento alla chiusura degli occhi
– Patologia cerebellare:
 il paziente deve allargare la base di appoggio, sbanda in tutte le
direzioni con passi di ampiezza irregolare e braccia a bilanciere; non vi
sono differenza in funzione della chiusura degli occhi

32. DiagnosiDiagnosi / esame ORL/ esame ORL
L’esame otorinolaringoiatrico
studio delle caratteristiche del nistagmo spontaneo e la ricerca di quello di posizionamento.
Il nistagmo è un movimento coniugato e involontario degli occhi, fisiologicamente deputato a mantenere nel soggetto
in movimento la visione distinta a livello retinico.
Il sistema oculomotore, in ragione dei collegamenti labirintici-vestibolari-oculomotori e cerebellari, può esprimere
questo fenomeno in condizioni patologiche.
Il nistagmo spontaneo di origine periferica è unidirezionale, orizzontale-rotatorio, inibito dalla fissazione dello
sguardo, con fase rapida che batte dal lato opposto a quello della lesione (che non funziona)
Il nistagmo che si associa a vertigine centrale è bidirezionale o unidirezionale, in genere orizzontale, ma anche
rotatorio o verticale, talora può essere dissociato (cioè mostrare una marcata differenza tra i due occhi o comparire
in uno solo).
Il nistagmo può essere scatenato dalla posizione di ripiegamento del capo
la manovra di Dix e Hallpike
Si esegue tenendo con la mano destra la testa del soggetto, quindi facendolo passare rapidamente dalla posizione
seduta a quella supina e con la testa iperestesa e ruotata da un lato, successivamente ripetendo la manovra dal lato
opposto.

33. Cadute nell’anziano: Incidenza
• Anziani domiciliati che cadono annualmente
30% degli ultra65enni
40% degli ultra75enni
il 10-20% cade due o più volte
in circa la metà dei casi, entro un anno, ricoverati in case di cura ed ospedaliin circa la metà dei casi, entro un anno, ricoverati in case di cura ed ospedali
• La incidenza media di cadute in casa di riposo è circa due volte quella della
popolazione anziana a casa
1.5 per letto per anno
approssimativamente la metà degli ospiti cade ogni anno
• Le cadute in ospedale hanno un tasso intermedio
1.2 – 7.4 per 1000 giorni di ricovero
0.5 – 2.6 per letto per anno

34. Definizione di caduta
• Evento che si verifica quando l’asse verticale che attraversa il
baricentro corporeo viene a trovarsi oltre la base di supporto, in
assenza di una tempestiva correzione (Isaacs, 1985)
• Situazione in cui la persona si trova a terra (o ad un livello inferiore)
non intenzionalmente e non a causa di eventi morbosi maggiori (ad es.
ictus) o incidenti rilevanti (Tinetti, 1988)
• Ritrovarsi in modo non intenzionale a terra o ad un livello inferiore
(FICSIT, 1993)
• Evento inatteso in cui la persona cade a terra da un livello superiore o
dallo stesso livello (ICD, 9)
• Discesa inattesa da una posizione eretta, seduta o orizzontale,
caratterizzata da una altezza di caduta ≤ 1 metro (Kannus, 1999)

35.  Numerosi sono gli studi in letteratura
che hanno analizzato il fenomeno
“caduta” nell’anziano
istituzionalizzato
 Relativamente pochi sono gli studi
riguardanti il paziente anziano
ricoverato in ospedale
LE CADUTE IN OSPEDALELE CADUTE IN OSPEDALE

36. 620 pazienti
ultrasessantacinquenni
ricoverati consecutivamente
nell’arco di 16 mesi presso la
Divisione Universitaria di
Geriatria dell’Ospedale S.
Giovanni Battista di Torino

37. METODIMETODI
 Dati anamnestici
 Stato funzionale (ADL, IADL)
 Stato cognitivo (SPMSQ)
 Comorbilità (CIRS)
 Valutazione della deambulazione
(Tinetti)
 Diagnosi e terapia
 Analisi delle caratteristiche
della caduta
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E,
Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

38. 80 cadute
70 pazienti caduti 11,3 %
15264 giornate di degenza
5,2 cadute / 1000 giornate di ricovero
1,9 cadute / posto letto / anno
RisultatiRisultati: incidenza: incidenza
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E, Margolicci A,
Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

39. Incidenza di cadute dopo laIncidenza di cadute dopo la
dimissionedimissione
Il rischio di caduta è 4 volte più alto nelle prime 2
settimane dopo il ricovero, rispetto ai 3 mesi
successivi
Mahoney, Arch Intern Med. 2000

40. Cambiamenti età dipendentiCambiamenti età dipendenti
Vista
Udito
Funzione vestibolare
Sensibilità propriocettiva
Apparato locomotore

41. La deambulazione nell’anzianoLa deambulazione nell’anziano
Deambulazione più lenta
Riduzione della lunghezza del passo
Ridotta oscillazione delle braccia
Flessione testa e dorso
Flessione aumentata di spalle e ginocchia
Ondeggiamento laterale aumentato

42. RisultatiRisultati: tempo trascorso tra: tempo trascorso tra
ricovero e prima cadutaricovero e prima caduta
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 3 giorni 3 - 7 giorni 8 - 14 giorni
15 - 30 giorni >30 giorni
%
38.6%
12.9%
31.4%
10.0% 7.1%
Il 51.5 % dei pazienti cade entro la prima
settimana di ricovero [Falls in hospitalized
elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E, Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

43. RisultatiRisultati: tempo trascorso tra la: tempo trascorso tra la
prima e la seconda cadutaprima e la seconda caduta
Il 12.8% dei pazienti caduti cade una
seconda volta durante il ricovero
Nel 60% dei casi l’incidente si ripete
entro 3 giorni dal primo evento
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E,
Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

44.  NEL 63.7% DEI CASI LA CADUTA E’
AVVENUTA DURANTE IL GIORNO
 NEL 73.7% NELLA STANZA DI DEGENZA,
NEL 13.7% NEI SERVIZI IGIENICI E NEL
12.6% NEL CORRIDOIO
 LA CADUTA SI E’ VERIFICATA NEL 51,3%
“DAL LETTO ” (35% NEL TENTATIVO DI
SCENDERE O SALIRE)
NEL 40% DURANTE LA DEAMBULAZIONE
NEL 8.7% DALLA CARROZZINA
Risultati:Risultati:
Tempi, luoghi e modalità delle caduteTempi, luoghi e modalità delle cadute
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E, Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

45. N°
80 cadute
%
NESSUNA
CONSEGUENZA
53 66.2
FERITE LACERO-
CONTUSE
9 11.2
FRATTURA femore 2 2.5
FRATTURA omero 2 2.5
ALTRE fratture 3 3.7
EMATOMA SUB-
DURALE
1 1.2
POST-FALL 2 2.5
Risultati:Risultati:
Conseguenze delle caduteConseguenze delle cadute
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E, Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

46. RisultatiRisultati: esito del ricovero e cadute: esito del ricovero e cadute
0
5
10
15
20
25
30%
deceduti
Dimessi in
lungodegenza
█ caduti
█ non caduti
NS
P<0,05
11.3 11.4
5.6
12.9
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
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Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

47. RisultatiRisultati: Fattori di rischio di caduta: Fattori di rischio di caduta
in ospedalein ospedaleModello di regressione logistica :
R.R. I.C.
Età 1.05 1.01 – 1.09**
Tinetti equil. 0.91 0.86 – 0.97**
Confusione acuta 3.6 1.09 – 11.67*
Diabete mellito 5.91 1.69 – 20.64**
Antidepressivi triciclici 4.23 1.32 – 13.59*
Numero di farmaci assunti 1.23 1.12 – 1.34***
Diff. Deamb. + Conf. Acuta 8.4 1.96 – 16.51***
[Falls in hospitalized elderly patients: incidence and risk factors].
Zanocchi M, Pilon S, Speme S, Nicola E, Corsinovi L, Ponte E, Cerrato F, Luppino A, Martinelli E, Margolicci A, Molaschi M.
Recenti Prog Med. 2004 Dec;95(12):570-4. Italian.

48. Fattori di rischio di cadute
(Guideline for the prevention of falls in older persons.: JAGS 2001)
Ridotta forma muscolare 4.4 10/11
Storia di cadute 3.0 12/13
Deficit dell’andatura 2.9 10/12
Deficit dell’equilibrio 2.9 8/11
Uso di ausilii nelle ADL 2.6 8/8
Deficit visivi 2.5 6/12
Artrosi/artrite 2.4 3/7
Deficit nelle ADL 2.3 8/9
Depressione 2.2 3/6
Deficit cognitivi 1.8 4/11
Età > 80 anni 1.7 5/8
RR-OR Concordanza
studi

49. Scala Stratify di valutazione del rischio diScala Stratify di valutazione del rischio di
cadutacaduta
Oliver, BMJ 1997

50. Fattori intrinseci Fattori estrinseci
CADUTE
Condizioni
mediche
Alterazioni
sensoriali
(vista,udito)
Età
(cambiamenti
fisiologici)
Medicamenti
Uso improprio di
apparecchiature
Ambiente
Cause di caduta

51. Fattori estrinseci / FarmaciFattori estrinseci / Farmaci
MECCANISMO FARMACI
Sedazione Benzodiazepine
Triciclici
Fenotiazine
Ridotta per fusione
cerebrale
Antipertensivi
Antiaritmici
Diuretici
Tossicità vestibolare Aminoglicosidi
Diuretici
Sintomi extrapiramidali Fenotiazine

52. Fattori situazionaliFattori situazionali
Attività
Posizione del corpo
Modalità di caduta
Velocità di caduta
Ostacoli

53. Modalità di caduta

54. Atypical or Geriatric presentationAtypical or Geriatric presentation
of diseaseof disease
Decompensation, with onset of 1 or more of 1
– Confusion
– Memory failure
– Psychosis
– Falls
– Postural instability
– Immobility
– Incontinence of urine
– Fecal loading, impaction, and incontinence
– Social crisis
Kirshen A. Geriatric Palliative Care, 2004

55. Individuazione dei pazienti a rischioIndividuazione dei pazienti a rischio
mediante valutazione dell’equilibrio e dellamediante valutazione dell’equilibrio e della
deambulazionedeambulazione
Tinetti, JAGS 1986
Podsiallo, JAGS 1991
Mathias, Arch Phys Med 1986
Test di Tinetti
Performance Oriented Mobility Assessment

56. Valutazione dell’equilibrio
Sedendosi (su sedia rigida, priva di braccioli)
Alzandosi
Equilibrio eretto (immediato e ritardato)
Con leggera spinta
Con occhi chiusi
Equilibrio dopo rotazione di 360°
Tinetti JAGS 1986

57. Valutazione della deambulazioneValutazione della deambulazione
Inizio
Lunghezza del passo e sua altezza
Simmetria del passo e continuità
Percorso
Posizione
Abilità nel cambiare velocità
Tinetti JAGS 1986

58. Cause comuni di anormaleCause comuni di anormale
deambulazionedeambulazione
 Difficoltà ad alzarsi da una sedia Debolezza
Artrite
 Instabilità in ortostatismo Ipotensione
Debolezza
 instabilità ad occhi chiusi Disturbi propriocettivi
 Altezza /lunghezza del passo
Parkinson
Patologie frontali
Paura

59. Valutazione dell’anziano per il problema cadute
Raccomandazioni AGS per la prevenzione delle cadute, 2003
Anziano che non si presenta
per una caduta
• chiedere se ha riportato
cadute
• nel caso venga riferita 1
caduta→ ‘Get up & go test’.
Chi mostra difficoltà al test
richiede ulteriori
accertamenti
Anziano che riferisce ≥ 1
caduta o con deficit di
deambulazione o equilibrio
• Fare riferimento ad uno
specialista (es. geriatra), per
valutazione clinica generale
e funzionale globale
• esame di: vista, funzione
neuro-motoria, funzioni
cardiache

60. PrevenzionePrevenzione
Rimuovere medicazioni non necessarie
Esercizi, apparecchiature di ausilio
Correzione problemi sensoriali
Modifiche ambientali

61. Intervento multifattorialeIntervento multifattoriale
0
10
20
30
40
50
0 3 6 9 12
mesi
%
di cadute
Controlli
Intervento
P = .04
Tinetti et al 1994 NEJM

62. Interventi multipli di prevenzione delleInterventi multipli di prevenzione delle
cadute in Ospedalecadute in Ospedale
• Valutazione
• Diagnosi di rischio
• Formazione
• Problemi ambientali
• Alvo e diuresi
• Farmaci
• Mobilità
• Stato mentale
• Riposo a letto
• Sedie e carrozzine
The Joanna Briggs Institute , A systematic
review of research related tp patient falls in
hospitals, 2002

63. Interventi multipli di prevenzione delleInterventi multipli di prevenzione delle
cadute in ospedalecadute in ospedale
626 pazienti ricoverati in Ospedale626 pazienti ricoverati in Ospedale
Intervento multiplo di prevenzioneIntervento multiplo di prevenzione
Risultati:Risultati:
Riduzione delle cadute del 30%Riduzione delle cadute del 30%
Riduzione delle conseguenze traumatiche del 28%Riduzione delle conseguenze traumatiche del 28%
Haines T., BMJ, 2004Haines T., BMJ, 2004

64. Contenzioni e limitazioniContenzioni e limitazioni
Nessuna evidenza che le limitazioni riducano i
danni della caduta
Le limitazioni aumentano la morbosità e
possono provocare morte
– Ogni anno riportate morti da strozzamento da
contenzione
– Costituiscono fattore di rischio per delirio, ulcere
da decubito, malnutrizione, polmonite da
aspirazione

65. Limitazione della contenzione - riduzioneLimitazione della contenzione - riduzione
dei dannidei danni
816 pazienti ricoverati in lungodegenza
- Interventi di contenzione ridotti da 39% al 4% in 3 anni
- Nessun cambiamento in cadute, danni, uso di psicotropi
follow-up su 2000 pazienti - Diminuzione degli
interventi di contenzione dal 41% al 4%
- Diminuzione di danni dal 7.5% al 4.4%
Tinetti, JAGS, 1992
Capezuti, JAGS, 2002

66. RisultatiRisultati: cadute e sbarre al: cadute e sbarre al
lettoletto
• La contenzione ha interessato 63 pazienti (10,2 %)
• 6 pazienti sono caduti dal letto senza sbarre
• 2 pazienti sono caduti deambulando
• Nessuno è caduto dal letto con le sbarre posizionate

67. Caduta
Reazione di
difesa
Riduzione impatto
Resistenza ossea
Frattura
OsteoporosiTerapia
farmacologica
Riflessi conservati
Forza Muscolare
Postura integra
Parkinson
Neuropatia
Farmaci
Età
 reazione
 coordinazione
 Peso/ BMI
Età
Androide habitus
Obesità
Hip protector

68. • 3 - 6% dei pazienti muore durante il ricovero.
• 12 – 30 % muore entro l’anno
• 15 – 25% perde l’autonomia o viene ricoverata in struttura di
lungodegenza
• 3 volte più elevati i costi sanitari nell’anno successivo
• ripercussioni psicologiche con mutamenti delle abitudini di
vita, limitazione dell’autosufficienza e spesso accelerazione
dei fenomeni involutivi
La frattura del femore / alcuni numeri

69. Ridurre la forza dell’impattoRidurre la forza dell’impatto
Tessuto frapposto
Protettori del femore
Pavimenti assorbenti

70. www.hipsavers.com

71. PROTETTORI DELLE ANCHE E PREVENZIONE
DELLE FRATTURE DI FEMORE
• Il 98% dei pazienti con frattura di femore riferisce una caduta
• Il 76% dei pazienti riporta un impatto diretto laterale sulla regione trocanterica
(Parkkari J, Calcif Tissue Int 1999))
Protettori delle anche e rischio di frattura di femore
anni
RR = 0,4
IC 95% = 0.2-0.8
Escludendo le fratture di
femore avvenute nel gruppo
trattato in assenza di prot.:
RR = 0,1
IC 95% = 0.03-0.50,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0 0,5 1 1,5 2
Rischiocumulativo
Controllo
protettori
(Kannus P , N Engl J Med 2000(Kannus P , N Engl J Med 2000))

72. Fratture con protezione dell’anca
– 2.1% per anno vs. 4.6% per anno (p<.01)
– 40 pazienti devono essere trattati con protettore per 1 anno per
prevenire una frattura
– Senza protettore 2.4% delle cadute sono esitate in frattura
– Con protettore 0.4% delle cadute sono esitate in frattura di anca
(80% riduzione di rischio)
Minimo però è il grado di accettazione del paziente
verso tale ausilio
Kannus. NEJM; 2000

73. Interventi sulla massa ossea
• DIETA (CALCIO, FIBRE)
• FUMO
• STATO ESTROGENICO
• VITAMINA D
• INTERVENTI FARMACOLOGICI

74. L’ Effetto dell’ Alendronato sulle fratture di femore riguarda
tutti gli studi e tutte le popolazionioni
Rischio Relativo (RR)
0.1 0.3 0.5 0.8 1 2
Black
Tutti gli studi
Cummings ( T < -2.5)
Pols
Karpf
A favore dellì Alendronato A favore del Placebo
52% (p = 0.001)
Test per l’omogeneità degli studi: p = 0.996
Long Term Care

75. Cambiamenti Variazioni rischio
Smettere di fumare 38%
Trattamento disturbi visus 50%
Stop sedativi 40%
Aggiungere 1 g di calcio 24%
Protezione anca 50%?
Adattato da Cummings, 1998
Riduzioni del rischio di fratturaRiduzioni del rischio di frattura

76. ConclusioniConclusioni
IL RISCHIO DI CADUTA DEL PAZIENTE ANZIANO RICOVERATO IN
OSPEDALE PUO’ VEROSIMILMENTE ESSERE RIDOTTO DA PROGRAMMI
DI INTERVENTO MULTIPLO:
 PONENDO PARTICOLARE ATTENZIONE AI PAZIENTI CHE:
PRESENTANO TURBE EQUILIBRIO - DEAMBULAZIONE E
STATO CONFUSIONALE
 CONTENENDO ENTRO LE STRETTE NECESSITA’ IL NUMERO DI
PRESCRIZIONI FARMACEUTICHE
LIMITANDO, PER QUANTO POSSIBILE, L’USO DI SOSTANZE CON
RIPERCUSSIONI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE O IN GRADO DI
INDURRE IPOTENSIONE ORTOSTATICA
 VALUTANDO L’AMBIENTE AL FINE DI RIMUOVERE DISAGI E
IMPEDIMENTI
 PROGRAMMANDO MOMENTI DI ESERCIZIO FISICO
 NON VI SONO EVIDENZE CHE LA CONTENZIONE RIDUCA LE CADUTE O
ATTENUI I DANNI